非穿透性小梁切除术联合透明质酸钠生物胶植入治疗原发性开角型青光眼

非穿透性小梁切除术联合透明质酸钠生物胶植入治疗原发性开角型青光眼

非脱脱性小梁切除术（npts）由于术中未进入前室，术后并发症较低，近年来引起了许多医生的关注。自2000年3月以来，共实施了41例非脱透性小梁切除术和开角眼睛扩大，持续12.39个月。长期治疗效果如下。1数据和方法1.1平均性别:1897岁本组病例全部为开角型青光眼,男26例35眼,女15例21眼;年龄18~62岁,平均(42.3±13.7)岁;术前平均眼压(25.97±7.97)mmHg(1kPa=7.5mmHg),术前矫正视力手动~1.0,眼底检查:C/D=0.8~1.0,视野均有明显损害。1.2膜瓣内施酸钠生物胶菌(1)作以角膜缘为基底的球结膜瓣;(2)在上方做1/4~1/3厚的半圆形表层巩膜瓣,约5mm×6mm,剖至透明角膜内约2mm;(3)作半圆形或梯形深层巩膜瓣,厚约2/3巩膜,约4mm×4mm,向前剖至Schlemm管;(4)结膜瓣及巩膜瓣下放置浸有0.25g·L-1丝裂霉素小棉片3~6min,取出小棉片,用60~80mL平衡盐液冲洗;(5)将深层巩膜瓣继续向前剖至透明角膜约1.0mm,切开Schlemm管外壁,见房水缓慢流出,剪除深层巩膜瓣,仔细撕去Schlemm管内壁及邻管小梁;(6)于巩膜床上植入3.0mm×4.5mm×0.5mm梯形透明质酸钠生物胶,用10-0尼龙线间断缝合巩膜瓣2针,连续缝合球结膜瓣;(7)术毕球结膜下注射庆大霉素2万单位、地塞米松1mg,单眼遮盖。1.3统计处理用NOSAV2.30统计软件进行t检验分析。2结果2.1术后13d光整术后1周内视力低于术前12眼,试镜在原有近视的基础上增加1~3D散光,散光于术后1~3个月逐渐消退。本组病例3个月后视力较术前降低2眼,提高3眼,无变化51眼。术后6、12、24月视力与术后3月基本相同。2.2眼压、失败率术后2周内眼压最低,以后逐渐回升,3个月时趋于稳定,6个月后部分病例眼压又有回升趋势(见表1)。术后12个月56眼眼压≤21mmHg38眼,完全成功率67.86%;局部用药后眼压≤21mmHg13眼,条件成功率23.21%;局部用药后眼压仍>21mmHg5眼,失败率8.93%,平均眼压(19.19±3.66)mmHg,差异有显著性(P<0.01)。术后18个月51眼,完全成功30眼;条件成功14眼;失败7眼。术后24个月40眼完全成功22眼;条件成功10眼;失败8眼。手术失败的8眼中有7眼分别于术后6~24个月再次行穿透小梁切除术,将7眼2次手术前的最高眼压统计在内,术后24个月40眼的平均眼压(22.27±7.75)mmHg,与术前的平均眼压有显著差异(t=4.07,P<0.01)。2.3消失3眼,2眼本组病例术后1个月内均形成弥散滤过泡;术后3个月滤过泡消失3眼,6个月消失7眼,12个月消失11眼,18个月消失4眼,24个月消失2眼。至随访末期有功能滤过泡29眼,眼压均≤21mmHg;无滤过泡27眼,其中8眼手术失败,16眼条件成功。2.4透明间腔带的选择1眼手术区小梁网微孔,1眼有血迹,52眼可见边界清晰较宽的透明间腔带,4眼为境界欠清,透明性较差的脱色带。6、12、18、24月后复查房角镜,7眼于术后18月原透明带上有少量色素沉着,其中5眼残留小梁网增厚。2.5植入物移植修补球结构术组术后未出现浅前房、持久低眼压、黄斑水肿等并发症。1眼因球结膜薄,术后1月露出巩膜瓣外约1.5mm的植入物尾部顶破球结膜,术后2月切除外露的植入物尾部,羊膜移植修补球结膜。球结膜愈合后,上方滤过泡局限,两侧仍有明显滤过,眼压17~20mmHg。3小梁手术的并发症NPTS是一种发展中的术式,初、中期疗效肯定、手术安全、重复性好、术后并发症少,在开角型青光眼的手术治疗中将有可能取代小梁切除术。为观察NPTS的远期疗效,我们选取术后≥12月(最长39月)的一组患者进行定期检查,观察到随着术后时间的延长,部分病例眼压有回升趋势。3.1沿线植物的开腔和内滤过联合手术国内外学者提出的房水引流机制有以下几个方面:(1)在巩膜瓣下间腔形成新的房水引流通道;(2)由巩膜瓣周围引流至结膜下形成滤过泡;(3)沿葡萄膜通道向脉络膜上腔引流;(4)通过Schlemm管断端进入Schlemm管腔和房水静脉。因此有学者认为NPTS不一定需要形成滤过泡。但根据我们观察的结果,有功能滤过泡的29眼,眼压均≤21mmHg,完全成功率100%,无滤过泡27眼,其中完全成功3眼,条件成功16眼,失败8眼。因此我们认为NPTS是未穿透前房的一种外滤过手术,与传统小梁切除术同样有如何避免术后巩膜瓣间腔,球结膜瘢痕化的问题。因此术中使用丝裂霉素C,巩膜瓣下置入胶原植入物是必要的。此外还必须注意巩膜瓣厚度不要>1/3,切除深层巩膜足够厚,以形成较大的间腔,而不易闭塞。巩膜瓣缝线不能太紧,从而有利于滤过泡的形成。3.2植入胶原植入物NPTS经过了一系列的发展、变化。从Krasnov最早报道的窦切开术、Fyodorov等报道的非穿透性深层巩膜切除术,都因未能解决术区纤维增生及维持巩膜间腔存在的问题,而使手术效果无法维持长久。随着临床实践的不断改进,Rozlov等报道在巩膜间腔植入胶原植入物,使手术成功率明显提高。目前,国内有人报道植入粘弹剂、羊膜、透明质酸钠生物胶等。我们此组病例均在巩膜间腔植入透明质酸钠生物胶,透明质酸钠生物胶具有阻止、分离组织表面粘连,阻止手术区瘢痕形成,增加房水扩散的作用。文献报道UBM检测发现生物胶可维持6~9个月,随着生物胶的吸收,部分病例液性间腔逐渐缩窄,甚至闭合。我们观察的此组病例,17眼术后12个月后出现滤过泡消失,眼压回升,因为无UBM检查设备,不能了解巩膜间腔的情况,但随着生物胶的降解,部分病例滤过泡消失,眼压回升,应该考虑为植入物降解后巩膜间腔缩窄、消失所致滤过功能降低。因此,要维持NPTS的远期降眼压疗效,需要选择吸收时间较长的,又有较好生物相容性的植入物,而不选择吸收较快的如粘弹剂等类型的植入物。一旦植入物降解后,巩膜间腔的组织替代也是NPTS有待解决的问题。3.3lemm管回复突变过滤过手术根据Schlemm管内壁和邻管组织是原发性开角型青光眼房水外流阻力最大部位的理论,手术中应尽量剥离深层巩膜瓣达透明角膜内,越过Schwalbe线,打开Schlemm管外壁,并撕除足够宽的Schlemm管内壁和邻管组织,以保证有效的降眼压效果。本组中4眼间腔带欠清、较窄者,3眼手术最终失败。NPTS后,房水通过小梁-后弹力膜渗出,进入预留的巩膜间腔中,然后通过多种途经排出。因此小梁-后弹力膜的厚度及宽度可直接影响房水的滤过。本组5眼病例于术后18个月原手术区透明带上出现色素