健康管理与健康保险

公卫系朱丽娜第一节安康保险概述第七章安康治理与安康保险1848年，英国，铁路运输，意外损害；同时，美国，第一份疾病保单；1886年，瑞士，急性传染病保险；1900年，英国引进美国以年金为根底的意外损害和疾病保险；1915年，住院、内外科治疗、看护费用；1920年，团体损害和疾病保险。一、健康保险概述〔一〕进展史19c末20c初，西方国家建立包括疾病、残疾、老年等社区保险制度。1883年，德国，世界第一部社会保险法《医疗保险法》。1924年，扩展到进展中国家。近30多年来，以美国为代表的西方国家，推动实施治理式医疗保健，1973年，《安康维护组织法案》正式予以明确。安康保险〔Healthinsurance〕是以被保险人的身体为保险标的，当被保险人因疾病、生育或意外损害发生医疗费用支出，以及由此造成的残疾或收入损失而获得补偿的一种保险。一、健康保险概述〔二〕概念〔三〕责任范畴1.医疗费用补偿〔三〕责任范畴2.收入损失或经济补偿〔三〕责任范畴3.残疾或死亡给付〔四〕安康保险分类1.社会医疗保险2.商业安康保险3.治理式医疗〔局部强制，局部商业化〕4.自保打算强制自愿社会医疗保险与养老、失业、工伤、生育等保险共同构成社会保障体系。根本特征：1.保障对象普遍性。2.涉及面广泛性和简单性。3.保障的效劳性；4.保费测算和费用掌握的简单性。

社会医疗保险根本原则：1.强制性原则。2.社会性原则。3.根本保障原则。4.公正与效率原则。5.费用分担原则。6.合理偿付。补充医疗保险原则：1.自愿性。2.客观性。3.连接性。4.补充性。5.针对性。6.动态变动。7.多样性等。形式：大额医疗费用保险、国家公务员医疗补助、企业补充医疗保险、职工医疗互助保险、医疗救助制度。

〔五〕我国安康保险的进展历程1994年以前的试点阶段1994～1997年的初步进展阶段1998～2023年的快速进展阶段2023年以后的专业化经营阶段20世纪80年月初,原中国人民保险公司开头在上海等地试办商业安康保险业务。1983年，“上海市合作社职工安康保险”的实施，成为国内恢复保险业务后第一个安康保险业务。此后,中国人民保险公司和中保人寿保险公司推出的团体住院费用保险及按病种定额给付的疾病保险产品在开拓商业安康保险市场方面做了尝试。 1994年，寿险个人营销体制被引入大陆,平安、太平洋等保险公司在定额给付的重大疾病保险和附加住院医疗保险根底上,进一步开发出住院津贴保险和住院费用保险等一系列作为主险销售的个人安康保险产品,与城镇职工根本医疗保险改革相协作。 从1998年开头,国内商业安康保险业务进入快速增长期,与城镇职工根本医疗保险制度相连接的高额医疗费用保险及包括住院和门诊医疗的综合医疗保险产品纷纷消失,新型农村合作医疗制度建设也为商业安康保险进展留下了宽阔空间。 2023年12月,保监会印发了《关于加快安康保险进展的指导意见》。 2023年1月,财产保险公司的参加使商业安康保险经营主体快速增加,非传统门诊保险、分红型重大疾病保险等新产品不断消失,个别公司开头涉足失能收入损失保险和长期护理保险领域,也有公司开头为新型农村合作医疗供给第三方治理效劳。2023年,中国人民安康保险公司等专业安康险公司的消失更标志着安康保险市场已消失专业化经营的趋势。2023年9月,保监会公布了国内第一部商业安康保险部门规章《安康保险治理方法》。2023年3月,中国保险行业协会公布了《重大疾病保险疾病定义使用标准》。我国正乐观推动多层次医疗保障体系建设，城镇职工根本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民根本医疗保险、城乡医疗救助制度构成根本医疗保险制度。商业安康保险作为医疗保障制度的补充。1.城镇职工根本医疗保险：通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，医疗保险经办机构赐予肯定的经济补偿，以避开或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。(1)社会统筹基金和个人账户相结合；保费由用人单位和个人共担。(2)医疗支付实行统账分开、范围明确。(3)建立定点医疗机构治理制度及有效制约的医药效劳治理机制。(4)实行统一的社会化治理效劳机制。(5)建立完善有效的基金监管机制和基金财政专户治理制度。(6)建立根本医疗保险费用结算制度。

2.新型农村合作医疗：是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

(1)以县〔市〕为单位统筹；个人缴费、集体扶持、政府资助相结合。(2)以收定支、收支平衡，公开、公正、公正。(3)风险基金作为专项资金，由试点县〔市〕按3%左右每年从筹集的合作医疗基金中提取。(4)费用补偿以大病统筹为主；在保障体系上同时构建医疗救助制度。(5)由省、地各级政府成立农村合作医疗协调小组，强化基金监管的政府职能。3.城镇居民根本医疗保险：具有强制性，实行以政府为主导，以居民个人〔家庭〕缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，依据缴费标准和待遇水平相全都的原则，为城镇居民供给医疗需求的医疗保险制度。4.商业安康保险分为：疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险。特征：1.补偿性质。2.严格的承保标准和理赔规定。3.多种方式本钱分摊。4.保险期限短且续效方式特殊。5.承受一些特殊条款。〔六〕我国安康保险性质1.法律属性和商品属性2.共济互助和社会经济属性3.社会福利性和公益性4.储蓄性〔七〕影响商业安康保险进展的内因1.角色与定位不清2.经营与进展战略不明3.核心技术把握缺乏4.专业监管体系缺乏二、健康保险制度的主要模式〔一〕国家保障型模式医疗保健经费由国家财政支出，纳入国家预算，通过中心或地方政府实行国民收入再安排，有打算地拨给有关部门或直接拨给医疗效劳供给方，医疗保险享受者看病时根本无需再支付医疗费用。德国的安康保险制度由法定医疗保险和资源医疗保险两局部构成。资金来源：雇员及雇主的缴费，平均缴费为工资收入的13.5%，雇主、雇员各负担一半。参保人一般不必再担当医疗费用，并还能获得相关的补助以补偿参保者在患病、生育期间的收入损失。〔二〕社会保险型模式依据国家法律强制建立安康保险制度，由雇主、雇员共同缴费，政府给与适当补贴，当参保者及其家属由于疾病、受伤或生育时，由安康保险机构负责供给医疗效劳，并赐予肯定的物质帮助。〔三〕商业保险型模式将安康保险作为一种特殊商品，按市场法则，自由经营。美国的安康保险制度1.市场供给的商业安康保险2.政府供给的公共医疗保险商业安康保险一般由集体投保，保费由企业和个人共同担当。美国大局部安康保险公司供给两项根本的安康保险工程：医疗费用保险和收入损失保险。公共医疗保险：分为医疗照看制度和医疗救助制度。资金来源：

雇员、雇主缴纳的社会保障税资金来源：政府所得税收入，由联邦、州以及地方政府共同承担。〔四〕个人储蓄型模式依据国家法律，强制劳动者或劳资双方定期储蓄，以劳动者个人名义建立医疗保健账户，用于支付医疗费用的一种保险制度。新加坡的安康保险制度分为3个层次：保健储蓄打算、健保双全打算以及保健基金打算。1.保健储蓄打算：国家规定每个劳动者都必需建立个人医疗保健账户，由雇主、雇员共同缴费。2.健保双全打算：以自愿为主，主要为参与者支付重病、大病的医疗费用。资金来源:从每个参与者的个人医疗保健账户中提取少量费用，实行社会统筹、调剂使用。3.保健基金打算：无需个人缴费，由政府出资建立的具有社会救济性质的保障制度，是专为那些没有安康保险、无力支付医疗费用的穷人设立的。需要者可向政府提出申请，经调查核实，批准后才能拿到救助。

公卫系朱丽娜其次节安康治理与安康保险第七章安康治理与安康保险安康保险行业中的安康治理：安康保险经营与治理机构在向投保人供给安康保险的过程中，通过与第三方机构的合作，为投保人供给安康指导和诊疗干预的治理活动。包括两个层面：安康指导、诊疗干预。安康治理在安康保险行业中的应用：是指将安康治理的根本步骤与常用干预方法与安康保险产品的供给结合起来，发挥安康治理在风险管控以及安康效劳方面的优势，促进安康保险行业的进展。健康保险的健康管理体系服务支持平台健康服务体系诊疗风险控制模式医疗服务网络平台信息化技术平台技术核心实施方式实施内容安康治理对安康保险的意义：