糖尿病神经病变的诊疗和治疗

糖尿病神经病变的诊疗与治疗第二炮兵总医院内分泌科胡晓强神经系统是人体一种复杂而重要的系统之一，糖尿病神经病变也是比较复杂，比较困扰患者的疾病。那么什么是糖尿病神经病变呢？简而言之就是糖尿病所造成的神经病变，或者更确切的说法是在排除其它因素所造成的神经病变的状况下而患者有糖尿病，这时候才能够诊疗糖尿病性神经病变。糖尿病神经病变的分类大概能够分成这样几类：一是局部神经病变；二是弥漫性多神经病变；第三糖尿病性自主神经病变。其实在这个类别还能够再加上一条，再加一类叫做亚临床糖尿病神经病变。糖尿病神经病变它以周边神经最为常见，普通为对称性，下肢较上肢严重，病情进展比较缓慢。糖尿病神经病变比较常见的一种就叫糖尿病性周边神经病变，也叫远端对称性多神经病变。它由于诊疗原则不同，糖尿病神经病变的发生率的报道并同样。若以周边神经传导速度或者临床判断，糖尿病性多发神经病变几乎能够占到糖尿病患者的47%到91%。糖尿病诊疗后的十年内经常有明显的糖尿病神经病变的发生，它发生率和病程和检查手段都有关系。几乎有将近60%到90%的病人普通神经功效的具体检查，都有不同程度的神经病变，但是其中有40%到50%的病人的没有症状。吸烟、年纪不不大于或者等于40岁以及血糖控制差的糖尿病病人中神经病变的发生率更高。高血糖造成神经病变的机制比较复杂，但是有一点比较明确的是良好的血糖控制能够延缓本病的发生和进展。糖尿病神经病变的病因是什么呢？现在在这方面有诸多的研究，但是并没有完全搞清晰，认为是一种多因素所造成，现在认为是下列某些因素共同作用造成了糖尿病性神经病变，其中涉及血管功效的障碍、代谢紊乱、氧化应激、神经营养因子缺少等等。糖尿病神经病变有什么特点呢？它有下述某些特点。它累及部位比较广泛，从中枢以至周边神经系统都能够累及。它是致残和生活质量下降的最常见因素。糖尿病神经病变能够和糖尿病同时发生，也可觉得糖尿病的首发症状，或者在糖尿病控制良好的状况下出现。有关糖尿病的病程和糖尿病神经并发症的关系始终存在争议。对称性感觉运动性多发性周边神经病变是1型和2型糖尿病最常见的并发症和就诊的重要因素之一。糖尿病神经病变可造成重复的感染，难愈合的溃疡和足趾或者足的截肢，美国大概每平均10分钟就有一种人截肢，其截肢的重要因素之一就是糖尿病神经病变。糖尿病性神经病变的病理变化如何呢？它比较常见的一种是节段性脱髓鞘，尚有一种是轴突变性。这个节段性脱髓鞘是糖尿病神经病变的病理变化，它只是典型的病理体现。尚有诸多复杂的病理体现，在这里不详述了，其比较常见的就是体现为脱髓鞘。下面我们一起讨论一下糖尿病神经病变的临床体现。先说局部神经病变，它又称为单神经炎，它普通起病比较忽然，伴有疼痛，重要与营养神经的血管阻塞的有关。它能够累及动眼神经、外展神经、面神经等颅神经，出现眼睑下垂、复视、斜视。如果累及桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，能够出现皮肤疼痛、麻木、感觉减退甚至感觉消失。如果累及单根迷走神经、坐骨神经，可造成腰痛、腿痛、胃痉挛、胃疼痛、胃蠕动等功效障碍。如果造成动眼神经麻痹，患者能够出现单侧的眼睑下垂，比较常见于老年人。如果累及面神经麻痹，能够出现口角的歪斜。弥漫性多神经病变的体现如何呢？如果是远端对称性多神经病变有下述体现。能够是痛性神经病变，它疼痛激烈，多见于下肢。除电生理检查可发现异常外，普通没有阳性的体征。周边感觉神经病变它体现为共济失调、走路不稳，像踩棉花同样，甚至远端能够有蚂蚁爬的感觉或者戴手套、袜套同样的感觉。如果是周边运动神经病变能够造成手指、足趾之间小肌群的萎缩无力。如果是手肌萎缩能够体现为整个手的指骨间的肌肉萎缩。尚有一类重要的糖尿病神经病变就是糖尿病性自主神经病变，它起病比较潜伏、缓慢，在糖尿病确诊一年内就能够发现。因累及多个系统，故临床体现能够多个多样。它能够累及心血管系统，体现为心血管系统的自主神经病变，尚有消化系统的自主神经病变，或者泌尿生殖系统的自主神经病变，尚有汗腺和周边血管，尚有瞳孔，另外还影响代谢。概述一下临床体现，就能够分为三条。一，感觉神经损伤引发的障碍；运动神经损伤引发的障碍；尚有一种自主神经损伤引发的障碍。先说这个感觉神经损伤引发的障碍。感觉神经损伤造成感觉障碍，感觉障碍的程度与受累神经纤维的大小有关。细纤维受累为主就是以疼痛和感觉异常为重要症状，疼痛异常体现为钝痛或者烧灼痛或者刺痛或者刀割样痛或者撕裂痛或者压缩痛或者痉挛性疼痛，多在晚间加剧，经常影响患者入睡。感觉异常体现为什么呢？严寒、发麻、发木、肿胀感，仿佛穿小鞋子的紧缩感以及烧灼感。如果是粗纤维受累为主呢重要影响足位置觉与振动觉。体现为走路与站立不稳，特别是在光线不佳的环境条件下，或者闭目时更为明显，也称为感觉性共济失调。踩棉花的感觉、所站地面有异样的感觉，有时候用手翻书都困难，甚至靠触摸来分辨手中所握物体，如钱币的大小也有困难。细纤维受损较粗大纤维受损更常见，但最常见的还是细纤维与粗纤维同时受累的混合型体现。运动神经损伤引发的障碍能够体现为四肢远端的肌力减退以及肌肉萎缩，症状取决于哪根神经或者哪些神经受累。如果是控制眼球的神经损伤，患者不能将眼睛运动到那条纤维那条神经所在的那侧。控制面部的神经受累呢，则出现眼睑下垂或者一侧面部皱褶消失，或者视力和听力会出现问题，眼睛不能聚焦引发复视，看物体有两个影。糖尿病性肌萎缩，又称为近端运动神经病。下列肢近端肌无力、肌萎缩、疼痛为特性，没有感觉障碍，脑脊液中蛋白增高。糖尿病自主神经损伤引发的障碍比较典型的心血管系统自主神经病变，能够体现为体位性低血压，从平卧位改为站立后1分钟与5分钟各测一次血压，如果站立位收缩压较平卧位收缩压减少30毫米汞柱以上，则属于体位性低血压。静息时心动过速，静息时心率90到100次，并且不受呼吸、体位变化与轻度运动锻炼的影响。无痛性心肌梗死，没有疼痛的心肌梗死较有疼痛的典型的心肌梗死更容易被无视，因而更危险。自主神经损伤如果是损伤消化系统的能够体现为食管运动失调，如吞咽困难、锁骨后不适感等。尚有胃动力瘫痪，胃轻瘫等，进食后出现恶心、上腹胀痛、胀气。如果是幽门痉挛呢，就体现为间歇性的恶心与呕吐。还能够出现糖尿病性腹泻，它间歇出现，每日最多的能够有20到30次，体现为大量的水泻，普通没有疼痛。便秘这重要是由于大肠的动力减少引发的或者便秘与腹泻交替出现。自主神经损伤还能够累及泌尿生殖系统，体现为膀胱排尿异常，首先是膀胱充盈感丧失，膀胱残存尿增多，容易继发尿路感染。而后呢，膀胱又不能收缩，出现神经源性膀胱。还能够有性功效障碍，大概50%的男性糖尿病患者会出现阳痿。不不大于30%的女性糖尿病患者会出现因阴道干涩发生困难。如果自主神经累及汗腺呢就能够出现泌腺，泌汗功效的障碍。83%到94%的糖尿病神经病变患者有出汗障碍，作为对称的四肢远端的无汗症状。由于四肢无汗，上半身及面部能够出现多汗现象以达成散热的目的。尚有瞳孔异常，瞳孔缩小，对光反映迟钝或消失而调节反映正常。还能够影响代谢，对低血糖感知减退或者无反映，自行从低血糖中恢复的过程延长，增加了患者的死亡率。糖尿病周边神经病变的诊疗重要依靠下述几个方面。第一，糖尿病病史；第二，周边神经病变的症状和体征；第三，临床检查；第四，神经电生理检查成果；第五，神经活检。检查例如说能够具体有下列几个方面。例如说针刺的痛觉，温度觉，音叉振动觉或者10克单丝压力觉，踝反射，感觉定量检查或者肌电图，神经电生理检查，B超测膀胱残存尿量等等，这都是某些糖尿病神经病变的检测办法。比较惯用的一种是10克的尼龙丝来检查足底感觉与否丧失，能够来预测糖尿病足的风险，以及时加强对患者的教育。尚有另外一种比较惯用的就是音叉振动觉，检测足部对于音叉振动感觉如何。治疗，糖尿病神经病变的治疗目的是为了缓和症状以及防止神经病变的进展与恶化。它涉及几个方面：一，严格控制血糖；第二，扩张血管改善微循环；第三，改善代谢紊乱；第四，抗氧化剂；第五，补充神经营养；第六，修复损伤的神经；第七就要谈一谈是疼痛性神经病变的治疗。第一，先说严格控制血糖。早期严格控制血糖是治疗糖尿病神经病变的核心，注意一定要早期。无论是UKPDS，尚有DCCT均证明良好的控制血糖能够减少糖尿病神经病变的发生，避免糖尿病神经病变的进一步进展。扩张血管也是糖尿病神经病变治疗的一种重要方法。扩张血管能够改善循环，例如说己酮可可碱或者前列地尔，前列地尔能够扩张血管、减少血黏度、抗血小板聚集，还能够减少血栓素A2和免疫复合物的形成。钙离子拮抗剂、肾上腺素α受体阻滞剂都能够扩张血管，改善微循环。第三方面要改善代谢紊乱，比较典型的就是醛糖还原酶克制剂，它是多元醇代谢通路中的一种核心限速酶，使用醛糖还原酶克制剂能够克制AR，也就是醛糖还原酶的活性，从而减少细胞内山梨醇和果糖的浓度，恢复细胞内肌醇的浓度，增加钠钾三磷酸腺苷酶的活性，从而改善神经血供，加紧神经传导速度，使糖尿病神经病变的组织构造得以恢复。这一类药尚有索比尼尔、托瑞司他、泊那司他、唑泊司他、折那司他等。抗氧化剂在糖尿病神经病变的治疗中也体现了一定的效果，比较代表性的就是α硫辛酸，它是体内的正常代谢成分之一。它能够去除体内多个自由基，还原、再生细胞内重要的抗氧化剂，如谷光苷肽、维生素C、维生素E、辅酶Q等。还能够去除鳌合铁、铜等金属离子，减少自由基的产生。第五补充神经营养。例如说神经生长因子，神经节苷脂。人们曾经对补充神经营养抱以比较大的但愿，但是临床实验的成果不尽如人意。但是现在对C肽，对于C肽在糖尿病神经病变的治疗中大家抱有不小的但愿。第六修复损伤的神经。这个比较常见的叫弥可保，尚有其它的名字叫泛敏补、怡神宝、曲力等等，对于修复损伤的神经有一定的作用。痛性神经病变的治疗。疼痛性神经病变的治疗重要是应用三环类抗抑郁药、抗惊厥药、麻醉与止痛剂等。苯妥因及卡马西平通过阻断钠离子通道而稳定神经细胞膜，也能够缓和疼痛，也有一定的疗效。美国糖尿病学会在糖尿病的诊疗原则中专门有一种章节来讨论防止与解决糖尿病并发症，重点就是糖尿病神经病变的筛查与治疗。糖尿病神经病变的筛查与治疗，他大概提了有七点意见。我们具体一条一条来学习一下。第一点在全部的病人在被诊疗糖尿病时必须运用简朴的临床实验来筛查远端对称性多神经病变，并且从那后来就要每年筛查一次。下一点就是说除非病人的临床体现不典型，而需要神经电生理检查，其它的情形普通不太需要这种检查。尚有一点，一旦糖尿病神经病变诊疗成立，对于无感觉足的特殊足部护理十分必要，能够减少截肢的危险。尚有一条重要的建议就是每3到6个月必须对于患足进行一次简朴的检查，对任何一种异常都需要予以适宜的解决。例如说特殊的鞋，或者让防止专家或者足医进行会诊。尚有对于自主神经病的筛查应开始于诊疗2型糖尿病的同时，或者诊疗1型糖尿病5年之后。自主神经病变同样极少需要神经电生理的检查，同时对自主神经病变的治疗成果也没有特别多的影响。自我的足部护理的教育和穿着专用的鞋子是整体治疗的重要构成部分。由于能够改善病人的生活质量，因此诸多个能缓和自主神经病变有关特殊症状的治疗办法都能够推荐患者来使用。糖尿病神经病变的临床体现多个多样，他们可能是局部的，也可能是弥漫的。最常见的糖尿病神经病变是慢性远端对称性感觉运动性多神经病变和自主神经病变。对于潜在的神经损伤现在除了良好的控制血糖外，没有其它有特效的办法能够有效治疗。对于远端对称性多神经病变和自主神经病变采用有效的对症治疗，还是一条切实可行的方法。在糖尿病神经病变的诊疗方面，糖尿病病人每年必须进行远端对称性多神经病变的筛查，惯用的检查办法有针刺痛觉、温度觉、音叉振动觉，使用128赫兹的音叉或者是10克的尼龙丝，压力觉以及踝反射。联合应用多出一项以上的临床检查办法对于诊疗远端对称性多神经病变的敏感性不不大于87%。比较惯用的一种10克尼龙丝，他压力觉的丧失，尚有音叉振动觉的减少，预示着足部溃疡的发生。每年必须最少使用一项临床检查来检测神经病变，如果使用两项则能够提高诊疗率。局灶性的和多灶性神经病变的鉴定需要神经系统症状有关区域的检查，从而实现定位诊疗。糖尿病性自主神经病变。糖尿病性自主神经病变它常见的临床体现涉及静息时的心动过速、运动不耐受、便秘、胃轻瘫、勃起功效障碍、泌汗功效障碍、神经血管功效受损，“脆性糖尿病”、低血糖性自主神经功效衰竭。如果静息时心动过速不不大于100次，静息状态，指站立时收缩压，静息状态站立时收缩压下降超出20毫米汞柱以上或者其它某些自主神经功效的紊乱，涉及皮肤、瞳孔、胃肠、泌尿生殖系统等都可能提示心脏自主神经病变的存在。胃肠道功效紊乱，例如胃轻瘫、便秘、腹泻、大便失禁，最常见的，同时胃肠道的任何部位都有受累的可能。血糖控制不稳定的病人首先应怀疑胃轻瘫的可能。糖尿病自主神经病变同样也可随着泌尿生殖系统功效的紊乱，涉及膀胱功效和性功效的障碍。在男性，糖尿病自主神经病变可能引发勃起功效障碍和逆行射精。治疗糖尿病患者远端对称性多神经病变的第一步是稳定和抱负的稳定的控制血糖，即减少血糖的波动和高血糖。对于疼痛的症状，绝大多数的患者都需要药品治疗，现在发表的随机控制实验证明许多治疗办法都是有效的。例如说阿米替林、去甲替林、丙米嗪、加巴喷丁、卡马西平、普加巴林等等，都含有一定的，都在糖尿病痛性神经病变的治疗中含有一定的作用。有多个各样的办法或者药品被用于治疗糖尿病自主神经病变的症状，涉及甲氧氯普氨治疗胃轻瘫、多个药品治疗膀胱和勃起功效障碍。上面这些办法都能够经常被用来改善病人的症状。即使这些治疗不能变化潜在的病理变化和疾病的自然进程，但是由于这些治疗能改善患者的生活质量，普通还是能够推荐使用。