哮喘的临床表现诊疗鉴别诊疗

哮喘的临床体现、诊疗，鉴别诊疗写在课前的话哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病。可引发重复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，多在夜间或清晨发作。症状时隐时现，能够持续几分钟或者几天，症状可轻可重，严重时能够危及生命。因此，及时精确的诊疗哮喘，对于哮喘的治疗是非常核心的。本文就哮喘的临床体现、诊疗和鉴别诊疗，及哮喘的分期和分级等几方面进行有关介绍。一、支气管哮喘的临床体现（一）症状典型的症状为重复发作性的喘息、气急、胸闷、咳嗽。不典型的症状为重复发作性的胸闷、咳嗽。可有打喷嚏、流清涕、眼睛痒等发作先兆；夜间和/或清晨容易发作或加剧；症状可自行缓和或经治疗后快速缓和。（二）体征非重症支气管哮喘可无明显体征，也可存在散在或弥漫性哮鸣音，呼吸频数，呼气相延长等体征。重症支气管哮喘可出现端坐呼吸，语不成句，焦虑，烦躁，大量出汗，发绀，奇脉。（三）实验室检查血常规：可见嗜酸粒细胞增多，普通增高不会高于10％；合并感染时可见WBC或Ne%增多，需注意的是全身使用GCS后可使WBC、Ne%增多。痰检：可见嗜酸粒细胞增多。血气分析：早期、轻度的支气管哮喘可见PaO2↓、PaCO2↓、PH↑；晚期、重度支气管哮喘可见PaO2↓、PaCO2↑、PH↓。（四）CXR急性发作期可呈过分充气状态，双肺透光度增加。（五）肺功效检查1．支气管舒实验FEV1<70％预计值可进行支气管舒实验。实验办法：首先测定受试者基础FEV1。实验前12小时停用短效β2激动剂，茶碱缓释片应停用24小时，阿托品应停用8小时。然后吸入β2激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后15～20min重复测定FEV1。计算吸药后FEV1改善率。FEV1=（用药后FEV1-用药前FEV1）/用药前FEV1×100%阳性判断原则：FEV1改善率≥12%且FEV1增加绝对值≥200ml2．支气管激发实验FEV1≥70％预计值可进行支气管激发实验。实验办法：雾化吸入激发药品组织胺或乙酰甲胆碱。FEV1下降率=（基础FEV1-吸入药品后FEV1）／基础FEV1×100%成果评价：PC20(mg/ml)——引发通气功效指标（如FEV1）下降20%的激发剂浓度。PD20(μmol)——引发通气功效指标（如FEV1）下降20%的激发剂累积剂量。PC20≤8mg/ml(组织胺)提示气道反映性增高。3．PEF变异率测定办法：每日清晨及下午定时测定PEF，最少持续监测1周后计算每日PEF昼夜波动率。PEF变异率=（最大值-最小值）／日平均值×100%阳性判断原则：PEF日变异率≥20％支气管哮喘典型的症状为重复发作性的喘息、气急、胸闷、咳嗽，结合病理生理学知识谈谈各理化指标与各症状的有关性。二、支气管哮喘的诊疗1．重复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3．上述症状可经治疗缓和或自行缓和4．除外其它疾病所引发的喘息、气急、胸闷和咳嗽5．临床体现不典型者（如无明显喘息或体征）应最少含有下列一项：①支气管激发实验或运动实验阳性；②支气管舒实验阳性FEV1≥12%以上，且FEV1增加绝对值≥200ml；③PEF日变异率或昼夜波动率≥20%。符合1～4条或符合4、5条者，能够诊疗为支气管哮喘。需要注意的是，患者存在喘息的症状时需要和慢性支气管炎、肺气肿、心功效不全等疾病鉴别，以免误诊和过诊。患者仅有咳嗽的体现时，需要避免漏诊咳嗽型哮喘。三、支气管哮喘的鉴别诊疗支气管哮喘需要和支气管炎、COPD、急性左心衰、支气管扩、ABPS、CSS、上气道阻塞病变相鉴别。（一）支气管哮喘与慢性支气管炎鉴别

支气管哮喘慢性支气管炎起病年纪多婴幼儿时期中老年病史哮喘重复发作，其它过敏性疾病史，家族史长久吸烟，冬春季重复发作，咳嗽、咳痰史发病诱因接触过敏原、上呼吸感染、激烈运动等上呼吸感染起病方式多忽然发作起病缓慢发病季节夏秋交季或晚秋秋冬或冬春交季症状喘息、呼吸困难、胸闷咳嗽、咳痰体征双肺弥漫性哮鸣音干啰音或散在湿啰音缓和规律经治疗或自行缓和，缓和期与正常人同样缓和速度缓慢，或缓和期仍有症状外周血EOS增高发作期WBC增多或中性粒细胞增高痰检EOS增高发作期WBC增多或中性粒细胞增高其它检查过敏原皮试阳性，血清总IgE，特异IgE水平增高无或者不明显肺功效支气管舒实验阳性，PEF波动率＞20%支气管舒实验阴性（二）支气管哮喘与肺气肿鉴别

支气管哮喘肺气肿起病年纪多数于婴幼儿中老年病史重复发作喘息，其它过敏疾病过敏史，家族史长久大量吸烟者发病季节可有一定季节性多无明显季节性，冬春季加重诱因接触过敏原，上感，激烈运动普通体力活动缓和方法脱离过敏原，平喘药品休息症状喘息，呼吸困难气短，气不够用体征双肺弥漫性呼气相哮鸣音，发作期可有过分充气征，缓和期则消失肺气肿体征长久不消失X线检查发作期有过分充气征，缓和期可正常肺气肿征象肺功效支气管舒实验阳性，PEF昼夜波动率＞20%，Dlco多正常多阴性，<15%

RV、TLC、RV/TLC%升高

Dlco减少（三）支气管哮喘与急性左心衰鉴别

支气管哮喘急性左心衰起病年纪婴幼儿时期中老年病史哮喘发作病史，其它过敏疾病病史，家庭史高血压，冠心病，糖尿病，风心病，以及多次心衰史发病季节多有季节不明显诱因接触过敏原，上呼吸道感染，激烈运动，吸入非特异性刺激物感染，劳累，过量或过快输液体征呼气相延长，双肺弥漫性哮鸣音双肺底湿啰音，左心扩大，奔马律，心脏杂音缓和方法脱离过敏原，吸入平喘药坐起，应用快速洋地黄，利尿剂，扩血管药品心电图可有一过性的肺型P波心律失常或房室扩大超声心动图正常解剖学异常，EF值BNP测定＜100ng/ml＞500ng/ml

支气管哮喘与多个心肺疾病亲密有关，请你谈谈支气管哮喘与慢支肺气肿肺心病鉴别的核心点。四、支气管哮喘的分期和分级（一）支气管哮喘分期支气管哮喘分为急性发作期(acuteexacerbation)、慢性持续期(chronicpersistent)和临床缓和期(clinicalremission)。急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷等症状忽然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量减少为其特性，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。慢性持续期是指在相称长的时间均不同频度、不同程度地出现哮喘症状。临床缓和期是指通过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功效恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。（二）支气管哮喘分级对于处治和未经规治疗的患者可按病情严重程度分级，通过规治疗1个月以上的患者可按病情控制水平分级。1．慢性持续期按病情严重程度的分级分级临床特点间歇状态

（第1级）症状<每七天1次

短暂出现

夜间哮喘症状≤每月2次

FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%轻度持续

（第2级）症状≥每七天1次，但<每日1次

可能影响活动和睡眠

夜间哮喘症状>每月2次，但<每七天1次

FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30%中度持续

（第3级）每日有症状

影响活动和睡眠

夜间哮喘症状≥每七天1次

FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%重度持续

（第4级）每日有症状

频繁出现

经常出现夜间哮喘症状

体力活动受限

FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%2．慢性持续期按控制水平分级临床特性控制（符合下列全部原则）部分控制（任1周有下列任何1项）未控制日间症状无（≤2次／周）＞2次／周任何1周

≥3项的

部分控制活动受限无有有夜间症状/憋醒无有需要急救/缓和治疗无（≤2次／周）＞2次／周肺功效正常任何1天<80%预计值

或个人最佳值急性发作无≥1次／年任1周有1次3．急性发作期病情严重程度分级临床特点轻度中度重度危重气短步行，上楼时稍事活动休息时

体位可平卧喜坐位端坐呼吸

讲话方式持续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识含糊出汗无有大汗淋漓

呼吸频率轻度增加增加常＞30次／min

辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮，弥漫响亮，弥漫削弱，乃至无脉率＜100100~120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10~25mmHg常有，

＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%~80%＜60%或