高钾血症深度学习

高钾血症深度学习（汉语版）

Hyperkalemia

DavidGarth,MD

背景

高血钾症是一种潜在威胁生命的疾病，可很难诊疗，由于缺少鲜明的症状和体征。医生必须快速考虑处在高钾血症危险之中患者的这一疾病的进程。由于高血钾可造成猝死型心律失常，故建议高血钾者需要立刻心电图，以拟定与否存在电解质不平衡的心电图迹象。

病理生理

钾离子是体内一种重要的离子。近98％的钾离子在细胞内，其浓度梯度的维持依赖于由钠和钾激活的三磷酸腺苷酶（的Na+/K+-ATP酶）泵功效。细胞内外钾离子的比率是决定细胞膜电位的重要决定因素。细胞外钾水平小的变化即对心血管和神经系统的功效有很大影响，。正常钾水平是3.5-5.0毫克当量/L，全身钾储存大概50毫克当量/公斤（3500毫克当量在70公斤的人）。

即刻钾水平受细胞内外交换的控制。这种交换重要有Na-K泵控制,而该泵受胰岛素和β2受体控制。GI摄入和肾钾排泌的平衡造成长久的钾平衡

高钾血症定义为钾水平≧5.5mEq/L

5.5-6.0mEq/L：轻度高钾

6.1-7.0mEq/L：中度高钾

≧7.0mEq/L：重度高钾

高钾血症的因素

•钾排泄减少或受损-由于急性或慢性肾功效衰竭（最常见），排钾利尿剂，尿路梗阻，镰状细胞病，艾迪森氏疾病，系统性红斑狼疮（SLE）

•钾离子额外进入细胞外外空间-正如钾补充时所观察到的那样（例如，口服/静脉钾，盐替代品），横纹肌溶解和溶血（如静脉穿刺，输血，烧伤，肿瘤溶解）

•跨膜转移（即从细胞内转移到细胞外空间）-如酸中毒和药品效应（例如，急性洋地黄中毒，β-阻断剂，琥珀胆碱）

•人为或假性高钾血症-如血液采集不当（例如，缺血性血液抽取的静脉穿刺技术），实验室的错误，白血球增多和血小板增多

发生率

美国

住院病人诊疗率上限8%

死亡率/发病率

•

发病率和死亡的重要因素是钾对心脏功效的影响。

•

如果严重高钾血症没有快速治疗，死亡率可高达67％。

性别：男：女1：1

临床

病史

•高血钾的临床诊疗可能很难，由于主诉可能是含糊的。病史在提示引发高钾血症的状态方面非常有价值。

•高血钾往往是实验室的偶然发现。

•心脏和神经系统症状为主。

•病人可能无症状或报告以下：

广义疲劳

Ø虚弱

Ø感觉异常

Ø麻痹

Ø心悸

•高血钾建议在任何有钾水平升高倾向的病人应考虑高钾血症。潜在钾水平的提高见于下列状况

Ø急性或慢性肾功效衰竭，特别是在透析的病人

Ø创伤，涉及挤压伤（横纹肌溶解），或烧伤

Ø食物中摄取的钾（如香蕉，橙子，高蛋白饮食，番茄，盐替代品）

Ø药品-钾补充剂，保钾利尿剂，非甾体抗炎药（非甾体抗炎），β-阻断剂，地高辛，琥珀，以及洋地黄甙

Ø重分派-代谢性酸中毒（糖尿病酮症酸中毒[酮症酸中毒]），分解代谢状态

体检

•生命体征的评定，以拟定至关重要的血流动力学稳定性和有关高钾血症有关性心律失常的存在。

•心脏检查可能会显示期前收缩，暂停或心动过缓。

•神经系统检查可能会显示深部肌腱反射削弱或运动强度下降。

•在极少数状况下，能够看到肌肉麻痹和低通气。

•搜索肾功效衰竭的特性，如水肿、红斑，皮肤变化，透析位置。

•查询创伤迹象可能使在对横纹肌溶解危险的患者。

因素

•假性高钾血症

Ø溶血（在实验室试管内）最常见

Ø血小板增多

Ø白细胞增多

Ø静脉穿刺技术（即止血带的应用时间较长造成缺血性抽血）

•重新分派

Ø酸中毒

Ø胰岛素缺少症

Øβ-阻断剂

Ø地高辛急性中毒或过量

Ø琥珀酰胆碱

Ø精氨酸盐酸盐

Ø家族性高血钾周期性麻痹

•内源性钾负荷过分

Ø溶血

Ø横纹肌溶解症

Ø内部出血

•外源性钾负荷过分

Ø肠外管理

Ø食物中过多

Ø钾补充剂

Ø盐替代品

•钾排泄减少

Ø肾小球滤过率减少（例如，急性或终末期慢性肾功效衰竭）

Ø盐皮质激素活性下降

Ø肾小管分泌缺点（例如，第二和第四型肾小管性酸中毒）

Ø药品（如非甾体抗炎，环孢素，保钾利尿剂）

•实验室的错误

鉴别诊疗

低钙血症

其它需要考虑的问题

心律失常

实验室研究

•钾水平：血钾水平和症状的关系并不一致。例如，血钾水平慢性升高的病人在比其别人血钾水平明显升高的状况下可无症状。钾水平的快速变化影响在不同钾水平症状的观察。

•尿素氮和肌酐水平-对于肾状况的评价

•钙水平-如果患者有肾功效衰竭（由于低钙血症可加重心脏节律障碍）

•葡萄糖水平-在糖尿病患者

•地高辛水平-如果病人服洋地黄药品

•ABG的水平-如果怀疑酸中毒

•尿液分析-如果肾功效不全的迹象存在（为了寻找肾小球肾的证据）

其它测验

•持续心脏监测-节律干扰的评价

•心电图是必不可少的，可在适宜的临床状况下诊疗高血钾。心电图的变化，大致与钾水平有关性。心电图成果能够看到以下：

Ø早期的高钾血症：涉及尖峰样T波，QT间期缩短和ST段压低（见图片1-2）。

Ø这些变化之后，束支阻滞造成的QRS波群不停增宽，PR间期延长，P波振幅减少（见图片3-4）。

Ø适宜的治疗扭转这些变化（见图片5）。

如果不治疗，P波最后消失，QRS波形态扩大类似于一种正弦波。随之心室颤动或心脏停搏。

Ø有关联心电图成果普通与钾的水平一致，但可能危及生命的心律失常能够毫无警告出现在几乎任何高血钾水平。

•皮质醇和醛固酮水平-时，其它因素被被排除后，要检查盐皮质激素局限性

治疗

院前

已知或怀疑有高血钾症或肾功效衰竭疑及高血钾时应建立静脉通路，并应在病人心电监护仪放置。在低血压或QRS波显着扩大，静脉注射碳酸氢盐，钙的存在，胰岛素予以50％葡萄糖一起可能是适宜的，在药品治疗进行讨论。

避免如地高辛中毒钙怀疑。硫酸镁超出5分钟（2克），可交替使用，在面对高辛毒性心律失常。

急诊解决

•当怀疑高钾血症或当实验室化验值确诊高钾血症时应多次进行生命体征检查，并持续心电监护。

•初始管理涉及的ABC的评价和心电图对心脏状态的进一步评价。

•停止保钾药品或食物的钾。

•如果是严重的高血钾（钾“7.0毫当量/L）或病人有症状，调查病因之迈进行开始治疗。

Ø个体化治疗基于病人的陈说，钾水平和心电图。

Ø并非全部的病人均应接受药品治疗中列出的每一种药品。例如，轻度高血钾症病人可能只需要排泄增加即可。

咨询

对有严重症状性高血钾或肾功效衰竭者咨询肾病专家或透析小组。收这些病人入重症监护病房。

药品

直接治疗稳定心肌，将细胞外钾转入细胞内，并增进肾脏排泄和GI钾丢失。

电解质补充

这些制剂惯用来治疗高钾血症，减少因高钾血症引发心室颤动的危险。他们作用快速，并且能够拯救生命，因此重度高血钾心电图显示明显异常时（如QRS波增宽，P波消失，心律失常）他们是第一线的治疗药品。心电图显示只有T波顶峰，钙普通不被应用。

氯化钙或葡萄糖酸钙（Kalcinate）

钙增加阈电位，从而恢复阈电位和静息膜电位的正常梯度。高血钾时这种梯度已不正常的升高。每瓶氯化钙有大概3倍于每瓶葡萄糖酸钙的钙。起效＜5分钟，持续约30-60分钟。剂量大小应与心电图不停监测的变化相适应;如果心电图变化在3-5分钟不能正常化，重复一种剂量。

剂量

成人

氯化钙：5毫升的10％溶液IV，超出2分钟（如果发生心动过缓停止输注）

葡萄糖酸钙：10毫升的10％溶液IV，2分钟以上（如果发生心动过缓停止输注）

儿科

氯化钙：0.2毫升/公斤/10％溶液IV，超出5分钟；总量不超出5毫升（如心动过缓停止输液）

葡萄糖酸钙：100毫克/公斤（1毫升/公斤）10％溶液IV，超出3-5分钟；总量不超出10毫升（如心动过缓停止输液）

互相作用

可能减少四环素，阿替洛尔，水杨酸盐，铁盐，以及氟喹诺酮的效应;减小维拉帕米的拮抗效应;大量的膳食纤维摄入量可能会减少吸取和水平

禁忌

肾结石，高血钙，低血磷，肾脏或心脏疾病;洋地黄中毒

注意

妊娠

B-普通是安全的，但好处必须不不大于风险。

注意事项

洋地黄化的病人，呼吸衰竭，酸中毒，或严重的高血磷慎用

解毒剂

胰岛素与葡萄糖合用增进细胞对葡萄糖的吸取，同时帯钾进入细胞。

葡萄糖（D-葡萄糖）

葡萄糖和胰岛素临时转移钾到细胞中，用药后头30分钟即可发生此种效应。

剂量

成人

1-2安瓶D50W和5-10U普通胰岛素IV

儿科

0.5克/公斤（2毫升/公斤）25％的葡萄糖溶液加0.1U/公斤胰岛素（1U普通胰岛素/5克葡萄糖）IV，30分钟以上

互相作用

当病人接受类固醇或促肾上腺皮质激素，特别是如果液体包含钠离子时给与肠胃外营养液体注射时要小心

禁忌

糖尿病昏迷，如果血糖水平非常高

避免用在严重脱水的病人，特别是伴谵妄，肝昏迷，或葡萄糖，半乳糖吸取不良综合征者

如有椎管内或颅内出血存在，不要应用浓缩溶液。

注意

妊娠

C-孕期安全性尚未拟定。

注意事项

可能引发恶心，也可能会出现低血糖;病人液体超载时，IV葡萄糖溶液可能造成血清电解质浓度稀释或体内水分过多；充血或肺水肿状态时谨慎;高渗葡萄糖外围给与可能会造成血栓形成（可通过中心静脉导管替代）;亚临床糖尿病或糖耐量异常者应谨慎；如果液体进入快速，特别是在慢性尿毒症患者或糖耐量异常者，增加诱发高血糖或高渗综合征的风险;浓缩液体不应当SC或IM;;葡萄糖输液的速率超出0.5克/公斤/小时可能产生糖尿，在输液速率0.8克/公斤/小时时，糖尿发病率为5％，;亲密监测体液平衡，电解质浓度和酸碱平衡;葡萄糖应用可能会产生复合维生素B缺少症

胰岛素（优泌林，Humalog，诺和灵）

20-30分钟内刺激细胞内的K摄取;糖和胰岛素合用可避免低血糖（亲密监测血糖水平）。

剂量

成人

5-10U普通胰岛素和1-2安培D50WIV弹丸式给与

儿科

0.5克/公斤（2毫升/公斤）25％的葡萄糖溶液+0.1U/公斤普通胰岛素（1U普通胰岛素/5克葡萄糖）30分钟以上IV

互相作用

可能会减少胰岛素的降血糖作用的药品，涉及乙酰唑胺，艾滋病的抗病毒药品，天(门)冬酰胺，苯妥英，尼古丁，异烟肼，地尔硫，利尿剂，类固醇，噻嗪类利尿剂，甲状腺素，雌激素，依他尼酸，降钙素，口服避孕药，二氮嗪，多巴酚丁胺，吩噻嗪，环磷酰胺，右旋甲状腺素，碳酸锂，肾上腺素，硫酸吗啡，和烟酸

可能会增加胰岛素的降血糖作用的药品，涉及钙，ACE克制剂，酒精，四环素类，β-阻断剂，碳酸锂，合成代谢类固醇，维生素B6，水杨酸盐，单胺氧化克制剂，甲苯咪唑，磺胺，保泰松，氯喹，安妥明，芬氟拉明，胍乙啶，奥曲肽，脒和苯磺唑酮

禁忌

已有过敏;低血糖

注意

妊娠

A-妊娠安全

注意事项

甲状腺功效亢进症可能会增加胰岛素的肾去除率，并可能需要增加胰岛素剂量治疗高钾血症;甲状腺功效减退的可能会延迟胰岛素去除，需要较少的胰岛素来治疗高钾血症;认真监测血糖水平;肾和肝功效不全患者的可能需要剂量调节，

碱化剂

这些制剂增加pH值，使钾临时由细胞外转移到细胞内。这些制剂增加酸中毒病人胰岛素的有效性。

碳酸氢钠（Neut）

碳酸氢根离子中和氢离子和提高尿和血液pH值。在数分钟内起效，持续约15-30分钟。如果存在酸中毒，则只可能是有效。监测血pH值，以避免碱过量。

在成人和小朋友使用8.4％溶液，婴儿为4.2％溶液

剂量

1毫当量/公斤IV慢推或持续IV点滴，不超出50-100毫克当量

儿科

婴幼儿：0.5毫当量/公斤IV，超出5-10分钟，必要时10分钟重复（只用4.2％溶液，而不是8.4％溶液[在较大小朋友和成人使用]）

小朋友：1-2毫当量/公斤IV,超出5-10分钟，必要时10分钟重复;监测ABGs，以避免动脉pH值>7.55

互相作用

碳酸氢钠浓度升高造成尿钠碱化可能会造成锂，四环素，氯磺丙脲，甲氨蝶呤水平和水杨酸浓度下降；安非他明，伪麻黄素，氟卡尼，厌食药品，美加明，麻黄素，奎尼丁，以及奎宁浓度升高。

禁忌

曾有过敏，碱中毒，高钠血症，低血钙，严重肺水肿

注意

妊娠

A-妊娠安全

注意事项

仅用于治疗代谢性酸中毒和高血钾致心脏骤停;可引发碱中毒，减少血浆钾，低钙血症和高钠血症；在电解质失衡者如充血性心力衰竭，肝硬化，水肿，使用皮质类固醇，或出现肾功效衰竭的病人应谨慎，;避免外渗，由于可能会造成组织坏死

β2-肾上腺素受体激动剂

这些制剂增进细胞钾摄取，可能是通过环gAMP受体级联的作用。

沙丁胺醇（万托林，Proventil）

肾上腺素受体激动剂可提高血浆胰岛素浓度，这可能协助转移钾至细胞内。减少钾水平0.5-1.5毫当量/公升。肾功效衰竭患者液体超载时能够是非常有益的。30分钟起效，作用时间是2-3小时

剂量

成人

5毫克与3毫升等渗盐水混合，通过高流性喷雾器q20min能够耐受

儿科

<一岁：0.05-0.15毫克/公斤/剂量3毫升生理盐水雾化

1-5岁：1.25-2.5毫克/剂量3毫升生理盐水雾化

5-12岁：水2.5毫克/剂量3毫升生理盐雾化

“12岁：2.5-5毫克/剂量3毫升生理盐水雾化

互相作用

β-肾上腺素能阻滞剂拮抗作用;吸入异丙托溴铵可能增加沙丁胺醇引发的支气管扩张效应的时限;单胺氧化克制剂，吸入麻醉剂，三环类抗抑郁药和交感神经药品可增加心血管效应

禁忌

已知过敏者

注意

妊娠

C-孕期安全性尚未拟定。

注意事项

在甲亢，糖尿病，心血管疾病者要谨慎

利尿剂

这些制剂通过肾脏造成钾丢失。

呋塞米（速尿）

效果很慢，经常需要一种小时开始。减少钾的能力不稳。在肾功效衰竭可能需要大剂量。

剂量

成人

未用此药者20-40毫克IV推

已用此药者双倍每天口服量缓慢静推

儿科

新生儿：0.5-2毫克/公斤/剂量IV，不超出2毫克/公斤/剂量

婴儿和小朋友：0.5-2毫克/公斤/剂量IV，如果反映不抱负，可增加至1-2毫克/公斤q6-8小时，不超出60毫克/公斤/剂量

互相作用

二甲双胍浓度减少，干扰抗糖尿病药品的降血糖作用和筒箭毒拮抗肌肉松弛的效应;增加氨基糖苷类听觉毒性，以及发生不同程度的听力损失;可增强华法林抗凝活性;可能会增加的血浆水平和毒性

禁忌

已知过敏;肝昏迷，无尿，严重电解质损耗

注意

妊娠

C-孕期安全性尚未拟定。

注意事项

在治疗的最初几个月和后来定时经常进行血清电解质，二氧化碳，葡萄糖，肌酐，尿酸，钙，尿素氮测定。

结合树脂

这聚苯乙烯磺酸钠（Kayexalate）

重要在大肠进行Na+对K+交换和与肠道结合，减少体内总钾。起效时间2-12日ħ（直肠内给药时间较长）。钾的水平下降约0.5-1毫当量/公升。多剂量普通是必要的。

些制剂增进胃肠系统钠钾交换

剂量

成人

25-50克混合100毫升20％山梨醇PO/PR

儿科

1克/公斤/剂量PO/PR

互相作用

氢氧化镁，碳酸铝，或类似的制酸剂或泻药可能会引发全身性碱中毒

禁忌

已知过敏;高钠血症

注意

妊娠

C-孕期安全性尚未拟定。

注意事项

钠负荷略有增加即受影响者，如严重高血压者，严重充血性心力衰竭，水肿明显的病人谨慎;便秘可能会出现，粪便嵌塞可能性的治疗10-20毫升70％山梨醇每2h或需要时给与，最少产生每天1-2次水样大便。

袢利尿剂

有些利尿剂能够通过增进肾脏增进钙的流失

利尿酸（Edecrin）

通过干扰氯结合共转运系统增加水的排泄，从而克制亨利氏袢升段和远端肾小管重吸取钠和氯。

剂量

成人

口服：25-400mg，每日一次或分2次

静脉：0.5-1毫克/公斤/剂量，每8-12小时可重复，不超出100毫克/剂量

儿科

口服：1毫克/公斤每日1次，可逐步增加（q3d），不超出3毫克/公斤/天

静脉注射：1毫克/公斤/剂量，每8-12小时可重复

互相作用

可能造成氨基糖甙类或顺铂耳毒性的增加，增加了利尿剂或其它抗高血压药品降压作用，可能会造成低血钾，增加地高辛中毒，可能会增加华法林抗凝作用;增加血清锂水平

禁忌

已知过敏;肝昏迷，无尿，严重电解质耗竭状态

注意

妊娠

B-普通是安全的，但好处必须不不大于风险。

注意事项

恶血质，肝脏，肾脏谨慎（不通，但原文如此）；监测电解质，钙，血糖，尿酸，二氧化碳，肌酐，尿素氮水平

电解质

这些药剂已经被成功地用于口服缓释钾制剂急性过量的治疗。

硫酸镁

营养过分者的营养补充；与神经和肌肉兴奋性传输有关的酶系统的辅助因子。在成人，每天60-180mEq当量的钾，10-30日mEq镁，和10-40mmol磷酸盐可能适于最佳代谢。IV给与快速克制扭转型室速。重复剂量依赖于膝反射和适宜的呼吸功效的存在

剂量

成人

在1-2克IV，30-60秒以上，在必要时5-15分钟重复，或者，3-10毫克/分IV输注

儿科

无资料

互相作用

同时使用硝苯地平可能会造成低血压，神经肌肉阻滞；可能会增加与氨基糖苷类有关的神经肌肉阻滞，增加可能由筒箭毒碱，维库溴铵，琥珀生产的神经肌肉阻滞；可能会增加中枢神经系统克制剂，倍他米松的中枢神经系统效应和毒性，增加利托君的心脏毒性

禁忌

已知过敏;心脏传导阻滞;艾迪生病，心肌损害;重型肝炎

注意

妊娠

B-普通是安全的，但好处必须不不大于风险。

注意事项

镁可变化心脏传导造成服地高辛者心脏阻滞；进行电解质肠外管理应监测呼吸速率，深部肌腱反射，肾功效;注意剂量，由于可能会产生明显的低血压或早搏；过量时，10％葡萄糖酸钙10-20毫升IV作为高镁血症的解毒剂。

随访

进一步的住院解决

高血钾病人的持续心脏监测。

伴肾功效衰竭者