新加坡医院急诊疼痛患者的管理

新加坡医院急诊疼痛患者的管理

2009年8月，由南洋西区协助效应捐赠和海南卫生部组织的应急援助教师培训课程在新加坡南洋西区举行。笔者有幸参加了此次培训,对新加坡各大医院的急诊预检工作有了初步了解,其急诊分诊护士对急诊患者的疼痛管理值得我们借鉴。现将新加坡急诊分诊护士对急诊患者疼痛的分诊管理介绍如下。1新加坡紧急疼痛预检查注册和诊断记录1.1具有的工作经验新加坡对预检分诊护士的要求非常严格,首先必须具备注册护士资格,助理护士即使升职为高级助理也不能承担此项工作。注册护士必须至少有1年以上的急诊科临床工作经验,并且参加院内分诊基础课程培训,完成心电图课程,学会阅读X线、CT影像检查结果,并接受疼痛管理的强化训练,最终通过笔试、口试才能胜任预检分诊工作。只有取得预检分诊护士资质后,在接诊急性疼痛患者时方可实施分诊评估、评分并采取相应的镇痛措施(镇痛药)。1.2调查问卷及一般情况,可从院方角度界定新加坡医院都采用电子信息系统,包括病史来源、语言状况等7项,分诊护士只需点击选择即可。首先记录病史来源,患者的病史采集来源于本人、配偶、父母、儿子/女儿、亲戚、同事、老人院护士、救护车护理人员、警察或其他如路人、的士司机等;第2项为语言状况,新加坡是多种族国家,必须了解患者的语言状况,语言不能沟通者,可以用图片识别,必要时可从院方请相关翻译进行沟通;第3项为患者的一般表现:是否清醒(用3个问题确定:你叫什么名字、知道在哪儿吗、现在是白天还是黑夜);第4项为既往史及月经史:有无心力衰竭、高血压、糖尿病、肾衰竭、月经周期等;第5项为疼痛评分、性质评估(根据患者的具体情况选择不同评估表进行评分);第6项为分诊护士处置经过记录,记录血糖、心电图、尿液分析、妊娠试验等检查及结果;第7项为特殊情况记录,如患者从何处转来、入院时的状态、患者腕带类型、轮椅或推车号码等。2制定文化层次的分层评估方法分诊的一个最重要的任务是分诊出需要优先处理的患者,疼痛并不能作为优先就诊的首要条件之一。此时分诊护士应准确评估患者的疼痛,既不要主观地认为患者对疼痛的反应是夸张的而忽视其客观病情,也不能过分依赖患者的主观体验而错误评估病情。疼痛评估分级不是绝对的,但是可以患者感受到的主观疼痛体验作为分级依据。新加坡是多种族、多语言国家,医务人员使用官方语言英语与患者交流,若遇其他语种患者会存在沟通障碍。分诊护士除使用数字评分法、文字描述评分法外,还常使用图文并茂的面部表情评分法让患者指认,更为确切地掌握患者疼痛程度。①数字评分法。即以0~10的不同刻度标记到量尺图上,代表不同的疼痛程度,0为无痛,10为剧痛,让患者根据自己的主观疼痛感受选择不同的分值,对于文化层次较高、语言沟通无障碍的患者具有一定的有效性和可靠性。②文字描述评分法。让患者口头描述疼痛体验,根据描绘的形容词进行分级评分,如没有疼痛(0分)、轻微疼痛(2分)、可以忍受的中度疼痛(5分)、难以忍受的剧烈疼痛(8分),此方法可以使用于语言沟通无障碍的患者。③面部表情评分法。面部表情疼痛评分表制作成彩图,以6种不同的表情代表不同的疼痛程度,由0~10表情自笑脸(无痛)至流泪(剧痛),生动地刻画出一副疼痛引发的相应面部表情,极易让各年龄段、各文化阶层及不同语种患者接受及指认,尤其适用于老年人、儿童、语言沟通障碍者。3分诊护士的疼痛管理疼痛在急诊科是最为常见的急性症状之一,客观的疼痛评估和早期的疼痛缓解成为急诊急救人员的主要任务。分诊护士合理的疼痛管理在接触患者的第一时间启动,能够尽快为患者解决痛苦。新加坡医事委员会于2004年制定分诊护士疼痛管理议定书,该协议允许分诊护士在客观评估患者疼痛的基础上,可以采用镇痛药缓解某些自主性疼痛和肢体疼痛。3.1健全中小企业的生命体征对疼痛患者实施镇痛措施(镇痛药)的适应条件为:①患者16周岁以上;②患者独立出现的肢体损伤情况,如挫伤、骨折、痛风急性发作等;③患者的生命体征稳定,如收缩压达100mmHg、脉搏<100次/min和呼吸频率<20次/min。镇痛禁忌证为:①多发伤患者;②患者有肾功能损害病史、消化性溃疡以及哮喘病史;③既往有非甾体类抗炎药过敏史者。3.2酮洛酸分药注射根据分诊护士疼痛管理议定书规定,分诊护士评估记录主诉、生命体征、既往过敏史,对于符合镇痛管理条件的疼痛患者,可以结合疼痛评估分值采取镇痛措施(镇痛药)。疼痛评分≥5分时,在无禁忌的情况下,分诊护士可以为患者提供酮洛酸30mg肌内注射。酮洛酸作为新型非甾体类抗炎药具有阿片类药物镇痛效果,但不具有成瘾性,而且给药方便,作用迅速,注射部位无刺激性,镇痛维持时间长,其抗痛作用是阿司匹林的350倍,是新加坡各医院急诊科常用的安全镇痛药之一。新加坡预检分诊护士对急诊疼痛患者不同疼痛分级的干预措施,见样表。3.3疼痛评分及预后患者来诊时在急诊科大门登记处进行基本情况记录后,引入分诊间,由分诊护士进行预检分诊,评估患者病情,如主诉、生命体征、既往过敏史等,并做好详细记录。急性疼痛患者启动疼痛分级评估,根据预检敏度标尺进行级别分诊,并结合疼痛评分进行诊治处置:①患者虚弱或即将发生危险,通知医生立即进行抢救或复苏患者(PCA1级),无论疼痛评分高低均应立即送入抢救室并通知医生到位抢救。②患者有重病,需要急看但不是即将发生危险的紧急情况(PCA2级),结合疼痛评分进行处置。疼痛评分<5分时,加强评估、关注并详细记录,若疼痛评分≥5分时,原则上尽快就诊,如医生无法及时到位,综合评估患者病情符合镇痛管理条件时,可实施镇痛措施以缓解患者痛苦。做好镇痛记录并随时观察疼痛缓解情况。③急性常见病或急性少见病,但病情稳定的一般急诊患者(PCA3级),处置方法与PCA2级相同。3.4医生分诊时药物镇痛新加坡规定,在一般情况下护士不得擅自用药,必须在医生的医嘱下正确用药。但经过长期的急诊临床实践研究,临床医生与护士共同起草了一份疼痛管理医疗方案,并经医事委员会批准,决定授权给急诊科分诊护士,允许其在分诊职责中采取药物镇痛措施。但应严格掌握如下几点:①必须掌握非甾体类抗炎药的基本药理作用;②必须做到“五个正确”,即正确的患者、正确的药物、正确的剂量、正确的时间、正确的途径;③严格掌握适应证与禁忌证,使用前如有疑问或不确定因素,应及时汇报医生后才做决定。使用镇痛药过程中要注意观察患者疼痛是否缓解,并严密注意药物反应情况,一旦出现头晕、恶心、皮肤瘙痒等不良反应或过敏症状,应立即通知医生对症处理。4缓解患者痛苦在繁忙的急诊科,部分疼痛患者在候诊期间能够得到及时、快速的镇痛是非常人道的,也是急诊医务工作者应履行的职责之一。新加坡通过临床医生、护士的共同努力拟定了疼痛管理协议,分诊护士作为第一时间接触患者的医务人员,接受了疼痛管理的强化训练,在医生接诊前,对患者疼痛进行细致的评估、判断,在可能的情况下为单纯肢体疼痛的