支气管镜检查术

支气管镜检查术支气管镜特别是纤维支气管镜的发明并应用于临床，是支气管、肺疾病诊治的划时代的里程碑。从19世纪初的硬质气管镜，到纤维支气管镜以及电子支气管镜（图3－5），支气管镜及支气管镜操作技术不停改善，并广泛为临床所使用。支气管镜检查术（bronchoscopy）即运用支气管镜建立通道，在直视或盲视下进行气管、支气管、肺内病变的检查或采集标本的检查办法。现在在大多数医院广泛使用的纤维支气管镜细长、能弯曲，内含可传导光波的纤维管，可进一步到亚段或更细的支气管。纤维支气管镜包含一种总控制的头元件，柔软细长的轴干，内有用于抽吸、灌注溶液或插入其它器械的空腔管道。轴干的外径大概在3.5到6毫米之间。总控制部件和冷光源相接，也可用于拍摄照片和摄像。图3－5电子支气管镜适应证（一）诊疗1．不明病因的慢性咳嗽、咯血、局部哮鸣或喘鸣、声音嘶哑和声带麻痹者。2．肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺炎不吸取、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及因素未明的胸腔积液等病因的明确。3．痰中发现癌细胞或可疑癌细胞，以求明确肿瘤部位。4．临床已诊疗为肺癌者,决定行手术治疗前的检查,协助明确手术范畴及预计预后。5．肺或支气管感染性疾病(涉及免疫克制患者支气管、肺部感染)的病因学诊疗,如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗获取标本进行微生物学检查等。6．胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂者,为明确诊疗行支气管镜检查。7．气道灼伤，拟定损伤的范畴及程度。8．怀疑气管胸膜瘘或气管食管瘘者。9．支气管内插管的放置评价。10．经纤维支气管镜引导下行选择性支气管造影。（二）治疗1．困难的气管插管的引导。2．大量的咯血、窒息急救，吸引、止血，畅通气道（常需硬质支气管镜）。3．粘液栓和肺膨胀不全时的治疗。4．取气道外来异物（有时需用硬质支气管镜）。5．肺脓肿和支气管囊肿的引流。6．支气管胸膜瘘的治疗。7．激光疗法,冷冻疗法,近距离放射治疗。8．肺泡蛋白从容症时予支气管肺泡灌洗治疗。9．狭窄部位的扩张和管腔内支架的放置。10．气囊导管直接放置以压迫止血。11．气管内给药。禁忌证纤维支气管镜检查现已积累了丰富的经验,其检查禁忌证范畴亦日趋缩小,或仅属于相对禁忌。但在下列状况下行纤维支气管镜检查发生并发症的风险明显高于普通人群,应谨慎权衡利弊,决定与否进行检查。(一)活动性大咯血，新近发生心肌梗死,或有不稳定心绞痛。(二)严重心、肺功效不全。(三)全身状况极度衰竭，不能耐受检查者。(四)不能纠正的出血倾向。(五)疑有主动脉瘤、严重的上腔静脉阻塞综合征。(六)气管部分狭窄,预计纤维支气管镜不易通过,且可造成严重的通气受阻。(七)尿毒症。(八)严重的肺动脉高压。(九)病情不稳定之支气管哮喘。(十)有严重的青光眼。(十一)硬质支气管镜检查的禁忌证有：1．口部或上颌部的创伤。2．严重颈脊椎强直。3．严重的脊柱后侧凸。术前准备（一）患者准备1．向患者及家眷具体阐明检查的目的、意义、操作过程、常见并发症和配合检查的办法等,同时应理解患者的药品过敏史，征得家眷与患者的同意并订立知情同意书。2．术前禁食6h。或者检查前6～8h停止肠道内营养供应。3．术前检查:(1)具体询问患者病史,测量血压及进行心、肺体格检查。(2)拍摄X线胸部正侧位片,必要时拍常规断层片或CT片,以拟定病变部位。(3)对拟行活组织检查患者,作出、凝血时间和血小板计数等检查。(4)对疑有肺功效不全者可行肺功效检查。(5)肝功效及乙型肝炎病毒表面抗原和丙型肝炎病毒抗体的检查。(6)对高血压或有心律失常者应常规行心电图检查。（二）药品准备根据需要在术前30min可用少量镇静剂和胆碱能受体阻断剂,如地西泮和阿托品;咳嗽较激烈者可用哌替啶肌注。1.阿托品0.5mg皮下注射，用于减少呼吸道分泌物，优化视野和减少迷走神经反射。2.2％利多卡因鼻腔和咽部喷雾或雾化吸入，用于呼吸道表面粘膜麻醉。3.镇静药如地西泮2.5mg～5mg口服。4.其它药品如：0.1％肾上腺素、2％利多卡因、垂体后叶素、生理盐水等。（三）器械准备1.支气管镜消毒准备纤维支气管镜消毒用2%的防锈戊二醛装入足够长度的容器内,将纤维支气管镜放入容器内浸泡15min后用无菌蒸馏水彻底冲洗干净。连接好光源、吸引器，检查支气管镜操作部，测试角度控制钮、吸引按钮及光源。2.氧气、负压吸引器、心电和氧饱和度监护仪。3.用100%的氧气给患者预吸氧并监测动脉血氧分压。4.若患者自主呼吸，面罩或鼻导管给氧，SpO2应维持在90%以上。5.使用呼吸机的患者在支气管镜检查操作中，呼吸机报警和其它设立应当重新适宜调节。（1）呼吸机使用交流电模式；（2）应提高压力限制警报；（3）增加FIO2（吸入氧浓度）到1.0和增加VT（潮气量）30%到50%；（4）PEEP（呼气末正压通气）在状况允许下应当停用或者尽量减少使用，因在支气管检查过程中气道压力会增加达25cm水柱。在支气管镜插管前应予2%的利多卡因注入气管，避免因支气管镜刺激气管和隆突引发的咳嗽或血流动力学反映。6.亲密观察患者的病情变化，若SpO2（血氧饱和度）下减少于83%，应及时停止操作，取出支气管镜，并增加氧气吸入，待状况好转后再开始检查。操作办法（一）普通规定患者多选用仰卧位,病情需要者亦可选用半卧位或坐位。术前、术中常规予以吸氧。（二）麻醉利多卡因麻醉较丁卡因安全。惯用2％利多卡因对喉部及鼻腔进行喷雾麻醉。亦可2％利多卡因雾化吸入进行麻醉。用2%利多卡因咽喉部麻醉后,纤维支气管镜引导下用利多卡因在气管内麻醉,总量普通不超出2%利多卡因15ml。（三）插入途径普通经鼻腔或经口腔插入。若气管切开者可经气管切开导管插入。（四）直视观察应有次序地全方面窥视可见范畴的鼻、咽、、喉、气管、隆突和支气管,然后再重点对可疑部位进行观察。应特别重视对亚段支气管的检查,以免遗漏小的病变。术者用左手持纤维支气管镜操作部，右手握内镜前端，调节角度钮使纤维支气管镜经鼻腔或口腔插入找到会厌、声门，观察声门活动状况，当声门张开时，将镜身快速送入气管，进入声门后从气管镜中注入2%利多卡因少量对管腔进行麻醉，然后在直视下边迈进边观察气管内腔，达隆突后观察隆突形态。见到两侧支气管开口后，先进入健侧，后再进入患侧；进入主支气管前需予以2%利多卡因少量再次麻醉管腔，调节角度钮依次插入各段支气管。术中认真观察管腔粘膜与否光滑、色泽与否正常，有无充血、水肿、渗出、出血、糜烂、溃疡、增生、结节与新生物，以及间嵴与否增宽，管壁有无受压，管腔有无狭窄。对新生物要注意形状、大小、质地、表面状况、出血状况、距隆凸或声门的距离等。根据病变具体状况选择取样办法如刷检、活检等。对直视下可见病变，先取标本活检，再用细胞刷刷取涂片。活检时，活检钳钳夹组织应注意尽量避开血管,并钳取有代表性的组织。若管腔内无法直视达成病灶，则需运用活检钳、细胞刷等的不透光性，根据支气管肺的解剖构造，在电视透视引导下进行病灶的活检、刷检、灌洗等。（五）经支气管镜辅助操作1.支气管刷检（bronchialbrushing）消毒备用的细胞刷经支气管镜细胞刷管道插至病变部位。细胞刷在病灶处轻轻刷拭，并不停转动细胞刷弹簧钢丝，使刷子各面都能粘上细胞。将细胞刷轻轻抽拉至器械出口处，随支气管镜一起退出，伸出刷头在玻片中央自上而下，从左到右涂片，若刷片上血迹较多，可用棉签吸取后再涂片，普通涂片4～6张，干后立刻放于96％乙醇和乙醚各二分之一（1：1）的固定液中，固定后送细胞学检查。2.保护性支气管刷检（protectedbronchialbrushing）保护性标本刷（protectedspecimenbrush,PSB）进一步到病变的部位，然后用内套管顶出聚乙二醇塞。内套管继续伸出，最后细胞刷伸出套管。重复多次细胞刷来回摩擦刷取标本后来，细胞刷、内套管依次退回外套管，再将整个细胞刷取出。在无菌技术下剪下细胞刷置于无菌生理盐水2ml中，振荡洗下标本，进行微生物检查。保护性支气管刷检重要用于下呼吸道的微生物学检查。3.支气管活检（bronchialbiopsy）活检钳在靠近病变部位后启动，选用适宜的病变的部位钳取组织标本。太进一步肺组织的病变在支气管镜下目视不能发现病灶时，可在电视透视引导下活检。4.经支气管肺活检（transbronchiallungbiopsy）对位于外周的支气管镜直视下不能看到的病灶，可在电视透视引导下进行活检。对肺部间质疾病，外周小结节和弥散性肺部感染的诊疗有协助。5.支气管灌洗（bronchiallavage）无菌生理盐水10ml注入病变部位并快速回吸。惯用于进行细胞学检查和微生物学（某些特殊病原体如卡氏肺孢子虫等）检查。6.支气管肺泡灌洗（bronchoalveolarlavage）支气管镜的前端弯进亚段支气管，然后用已知剂量的生理盐水每次20-60ml注入再回吸。可注入多达200-300ml的溶液。操作时注意动作轻柔，避免出血。对肺部出血，嗜酸粒细胞性肺炎,肺泡蛋白从容症，鉴别间质性肺部疾病（如结节病，过敏性肺炎），ARDS，恶性肿瘤有协助诊疗作用。7.经支气管针吸(Transbronchialneedleaspiration)有外鞘包裹的细针通过支气管镜的工作通道，然后迈进穿过气管和软骨壁并吸取组织之后细针收入外鞘内，细针和外鞘一起取出，样本置于载玻片上在显微镜下分析。经支气管针吸可指导支气管源性的肿瘤诊疗和分期（淋巴结穿刺），并有助于支气管周边和气管的肿块、肺外周小结节等病灶性质的判断。（六）活检出血时可用下列办法止血1.经纤维支气管镜注入冰盐水。2．经纤维支气管镜注入稀释的肾上腺素(肾上腺素2mg,加生理盐水20ml,每次可注入5～10ml)。3．纤维支气管镜注入稀释的凝血酶(凝血酶200μg加生理盐水20ml,该制剂禁忌注射给药)。4．必要时同时经全身予以止血药品如脑垂体后叶素等,出血量大者尚需进行输血、输液等治疗。5．确保纤维支气管镜的负压抽吸系统可靠有效,以确保及时将出血吸出,不致发愤怒道阻塞。术后解决(一)术后患者应安静休息,普通应在2h之后才可进食饮水,以免因咽喉仍处在麻醉状态而造成食物及水误吸进入气管。(二)疑有气胸者需行胸片检查。(三)术后尚应注意观察有无咯血、呼吸困难、发热等症状。(四)对疑有结核或肿瘤患者术后可持续几日进行痰细胞学检查或痰抗酸杆菌检查,其阳性率较普通送检标本高。并发症及其解决纤维支气管镜检查总的说来是十分安全的,但也确有个别患者因发生严重并发症而死亡。并发症的发生率约为0.3%,较严重的并发症的发生率约为0.1%,死亡率约为0.01%。检查室配备有效的急救药品和器械，及时急救可减少严重并发症的发生。常见的并发症及其防止和解决方法:(一)麻醉药品过敏或过量丁卡因过敏反映的发生率高于利多卡因,常在正式麻醉之前先用少量药品喷喉,如出现明显的过敏反映,不能再用该药麻醉。气道注入麻醉药后约有30%吸取至血循环,故麻醉药用量不适宜过多,利多卡因每次给药量以不超出300mg(2%利多卡因15ml)为宜。对发生严重过敏反映或出现毒副作用者应立刻进行对症解决,如使用血管活性药品,抗抽搐药品,对心跳过缓者应用阿托品,心跳停止者进行人工心肺复苏,喉水肿阻塞气道者立刻行气管切开等。(二)插管过程中发生心跳骤停多见于原有严重的器质性心脏病患者,或麻醉不充足、强行气管插入者。一旦发生应立刻拔出纤维支气管镜,就地施行人工心肺复苏术。(三)喉痉挛或喉头水肿多见于插管不顺利,或麻醉不充足的患者,大多在拔出纤维支气管镜后病情可缓和。严重者应立刻吸氧,予以抗组胺药,或静脉予以肾上腺皮质激素。(四)严重的支气管痉挛多见于哮喘急性发作期进行检查的患者,应立刻拔出纤维支气管镜,按哮喘严重发作进行解决。(五)术后发热多见于年纪较大者,除了与组织损伤等因素有关外,尚可能有感染因素参加。治疗除适宜使用解热镇痛药外,应酌情应用抗生素。(六)缺氧纤维支气管镜检查过程中动脉血氧分压(PaO2)下降常见,普通可达20mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右,故对原来已有缺氧者应在鼻导管或面罩给氧条件下,或在高频通气支持条件下施行检查。（七）出血施行组织活检者都有出血。少量出血经吸引后可自行止血,或用肾上腺素2mg+生理盐水20ml局部灌注5～10ml止血。出血量不不大于50ml的出血须高度重视,要主动采用方法，予以止血药品如静脉应用垂体后叶素等，并避免窒息。(八)气胸解决见第六章第四节淋巴结穿刺术。七临床意义随着科技的进步，纤维支气管镜的易操作性和功效有了明显的改善，纤维支气管镜在临床上的应用范畴也有了极大的扩展。借助支气管镜可用来协助支气管肺疾病的诊疗。通过气管镜对支气管、肺部病灶如肿块、结节、空洞、弥漫性浸润、间质性病变等进行刷检、活检、穿刺、灌洗等操作，采用标本进行细胞学、病理学、微生物学等检查，从而进一步明确肺部病灶的性质。对不明因素的慢性咳嗽、局部喘鸣、咯血或痰血、肺不张等进行纤维支气管镜检查，有助于明确病因。对直视可见的支气管腔内肿瘤，纤维支气管镜直接钳取组织送病理检查，阳性率可达90％～100％。经纤维支气管镜的支气管肺活检阳性率亦可达70％～85％。除了诊疗外，纤维支气管镜尚可用来协助去除气管、支气管内的分泌物、加强对脓肿的引流，协助感染的控制并改善通气；观察气道损伤如烧伤病人的气道内具体状况，进