手术部位医院感染与控制课件

2023/11/17Dr.GaoXiaodong1手术部位感染与预防控制复旦大学附属中山医院上海市院内感染质量控制中心高晓东23SSI是外科医生的“灾难〞！2023/11/17Dr.GaoXiaodong4SSI＝手术切口感染2023/11/17Dr.GaoXiaodong5SSI＝皮肤软组织感染Skin/skinstructureinfectionsthat:Involvedeep,softtissueRequiresurgicalinterventionAreassociatedwithsignificantunderlyingdiseasethatcomplicatetheresponsetotreatmentCellulitisAbscessUlcercSSSIDefinition2023/11/17Dr.GaoXiaodong6手术部位感染SSI

SurgicalSiteInfection浅表切开

Superficialincisional

深部切口

Deepincisional器官和腔隙Organ/Space表皮皮下组织深部软组织器官间隙浅表感染深部感染器官间隙感染2023/11/17Dr.GaoXiaodong7表浅切口感染手术后30天内发生的仅累及切口皮肤及皮下组织的感染，至少符合以下条件之一：表浅切口流脓，有或没有实验室证据。通过无菌操作从表浅切口留取组织或液体标本并培养出微生物。至少有以下感染病症或体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，发红，发热和外科医生有目的地开放表浅切口，除非培养阴性。外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床病症和体征支持。2023/11/17Dr.GaoXiaodong8以下情况不归属浅部切口感染缝针处脓肿〔仅限于缝针穿透处极小范围的炎症和分泌物〕；会阴侧切或包皮环切术后的感染；烧伤面的感染；感染累及筋膜和肌肉层。2023/11/17Dr.GaoXiaodong9深部切口感染术后30天〔有植入物术后1年〕内发生累及深部软组织如筋膜和肌肉，并至少符合以下之一深部切口流脓，不是来自器官/腔隙。切口自然裂开外科医生有目的地开放切口，病人具有以下病症或体征之一：发热〔＞38℃〕并除外其他原因，局部疼痛或压痛，除非培养阴性。直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现深部切口脓肿或其它深部切口感染的证据。外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床病症和体征支持。2～4项，需要严密随访，搜集更多的相关证据资料。与微生物专家、感染控制人员及外科医生一起讨论。同时累及浅部及深部切口的感染只报深部切口感染；通过切口引流的器官/腔隙的感染视为深部切口感染2023/11/17Dr.GaoXiaodong10器官/腔隙感染术后30天〔有植入物术后1年〕内发生与手术有关，感染累及术中解剖部位如器官或腔隙，并非切口，包括术中翻开的器官或操作的部位。至少符合以下之一：器官/腔隙穿刺放置引流管，引流物为脓性。通过无菌操作从器官/腔隙留取组织或液体标本并培养出微生物。直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现器官/腔隙脓肿或其它器官/腔隙感染的证据。外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床病症和体征支持。涂片阳性：白细胞≥10对确定是否脓液/脓性分泌物有帮助。植入物：如人造心瓣膜、血管或人工髋关节，经手术永久置体内2023/11/17Dr.GaoXiaodong11国外不同部位切口SSI发生率*美国1986-1996年NNIS监测数据未将浅表与深部切口感染分开统计美国*英国2023/11/17Dr.GaoXiaodong12国内不同部位切口SSI发生率中国中国上海市从各类手术SSI发生情况来看，以切口浅层SSI占主导，其次是切口深层SSI，器官或腔隙软组织SSI发生概率较低小于10%2023/11/17Dr.GaoXiaodong13SSI一种重要的医院感染2023/11/17Dr.GaoXiaodong14美国年外科手术超3000万例，260万例次发生SSI；发病率：腹腔外2-5%，腹腔手术高达20%医院感染中的14%为SSI导致住院时间延长〔平均7天〕ArchivesofSurgery2005导致费用增加〔3000–50000美元)假设美国每年感染下降20％，可节约14亿美元J.Hitt,VHAstudy,12/2004死亡率增加2倍，再入院增加5倍增加患者和家庭的痛苦如果采取循证预防措施，可大幅降低感染发生率背景Background2023/11/17Dr.GaoXiaodong15SSI是外科手术后最常见的感染十九世纪中叶，手术切口感染率为70％-80％目前感染率:

清洁伤口2.1%

清洁-污染伤口3.3%

污染伤口7.1%

(Am.J.Med.1999)2023/11/17Dr.GaoXiaodong16兴旺国家的SSI发生率研究SSI发生率(%)美国国家医院感染监测系统(NNIS)报道数据2023/11/17Dr.GaoXiaodong17开展中国家的SSI发生率研究SSI发生率(%)2023/11/17Dr.GaoXiaodong18不同手术的SSI发生差异较大各类不同手术切口感染率不同，即使同一种手术，不同部位的皮肤切开，其SSI发生率不同颈部切口比腹部切口抵抗力高腰部手术SSI发生率6.8%腹股沟手术SSI发生率25%当手术涉及或切除有腔器官时，手术后SSI发生率将增加3~5倍或更高2023/11/17Dr.GaoXiaodong19结肠切除术胃/食管手术胆囊切除术脾切除术阑尾切除术矫形手术疝修补术经腹子宫切除术剖腹产术甲状腺切除术乳腺切除术SSI发生率(%)不同外科手术的SSI发生率研究Yalcin报道的4146例手术说明了不同手术SSI发生率的极大差异2023/11/17Dr.GaoXiaodong20切口的清洁程度SSI发生率(%)178所医院医院感染危险因素调查分析.2023/11/17Dr.GaoXiaodong21我国2001年的全国性医院感染横断面调查：SSI构成比为7.04%；2003年我国医院SSI占医院感染的10.55%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，在外科居第2位上海市18所综合性医院1999年10月份出院的所有病例，随访数据显示SSI占院内感染的9.16%我国的SSI发生率研究2023/11/17Dr.GaoXiaodong222003年上海市57708例次医院感染构成情况SSI构成比＝5.5%2023/11/17Dr.GaoXiaodong23SSI的主要病原菌AdaptedfromMangramAJetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:247-278.*CoNS=coagulase-negativestaphylococci.Percent2023/11/17Dr.GaoXiaodong24RelativeDistributionofBacteria

FromSuperficialtoDeepInfectionsStaphylococcusStreptococcusGram-negativeBacilliAnaerobesSuperficialinfectionDeepinfectionNicholsRL,etal.ClinInfectDis.2001;33(suppl2):S84-S93.2520%以上的皮肤细菌是在皮肤的毛囊和汗腺内，并且不能被局部的抗生素杀灭。手术切口将这些常驻菌带入手术伤口的深层，并为感染发生创造条件。2023/11/17Dr.GaoXiaodong26目前我国SSI监测存在的问题合在全部出院病人统计，低估SSI对外科病人的影响；没有分层分析和危险因素调整后的比较；漏报严重：随访时间不够〔30天和1年〕，技术性漏报；监测系统先天缺乏：让医生报告；微生物监测开展过少2023/11/17Dr.GaoXiaodong27美国NNIS已经采用

目标性监测NNISSystemAURICUHRNSurgicalPatient抗菌药物应用和耐药性AntimicrobialUseandResistance成人与儿童ICUIntensiveCareUnit(Adult/Pediatric)高危新生儿HighRiskNursery(NICU)危险度调整的手术部位感染RiskadjustedSSIsbyProcedures28“真实的〞感染率常规监测增强监测YokoeDS,etal,EmergInfectDis2004;10,1924-1930BolonMk,etal,ClinInfectDis2021;48:1223-1229膝关节髋关节血管外科肠切除术冠脉搭桥子宫切除术2023/11/17Dr.GaoXiaodong29SSI的损失不可低估2023/11/17Dr.GaoXiaodong30SSI造成的损失延长住院时间；增加医疗花费；增加病人痛苦；导致手术失败；增加病人死亡2023/11/17Dr.GaoXiaodong31SSI增加了治疗本钱治疗总本钱(美元)SSI患者在门诊、急诊、X线检查、医疗设备使用、家庭卫生效劳利用、抗生素治疗、再次入院等医疗资源消耗上都要明显高于非感染患者3382美元2023/11/17Dr.GaoXiaodong32一项SSI患者住院时间和治疗本钱/费用的归因研究：平均每位SSI住院天数10.2天，直接由感染引起的医疗费用为3937美元SSI增加了治疗本钱2023/11/17Dr.GaoXiaodong33SSI：预防为上美国医院拯救十万生命运动始于2004年12月14日目的是改善操作规程，在2006年6月前防止100,000住院病人不必要的死亡发起创议的医院超过2000所预防三种主要的医院感染SSIVAPCA-BSI2023/11/1734Dr.GaoXiaodong零感染是什么样子的？0DeepSternalCABGSSIin24months!WhatDoesZeroLookLike?2023/11/1735Dr.GaoXiaodong2023/11/17Dr.GaoXiaodong36局部关于SSI的数据年龄：Mario研究老年发生SSI的OR＝1.6(95%CI1.2-2.3)；糖尿病：SSI发生率是对照组的1.5倍〔4.5%vs3.0%〕；肥胖：SSI发生率较高，可达13.5%-16.5%；严重营养不良：SSI发生率可达20%-25%；其他感染灶：1976年Edwards在1865例病人发现存在远离切口的感染灶与SSI具有相关性，有其它部位感染SSI高6.1%；低蛋白血症：SSI发生率高于正常组〔29%vs15%〕；术前住院时间：意大利研究OR＝1.7(95%CI为1.2-2.4)；手术时间：上海研究：>=2h的OR＝1.6(95%CI为1.0-2.8)；引流管使用时间：超过9天的OR＝6.0(95%CI为2.5-12.5)；腹部手术：越南河内SSI较高，OR＝4.46(P<0.01)；急症手术：>非急诊，2.38-3.36%vs1.78%-1.95%(P<0.05)；Gil-Egea研究SSI：623例急症5.1%vs3842例择期2.9%2023/11/17Dr.GaoXiaodong37SSI–

影响因素手术麻醉患者类别组织灌注量糖尿病备皮温度吸烟部位/时间/类型吸氧浓度营养不良缝线质量肥胖血肿疼痛高龄预防性抗菌药物输血身体状况机械压力药物感染放疗/化疗术前住院时间长2023/11/17Dr.GaoXiaodong38预防SSI的bundle根据指南预防性使用抗菌药物术前0.5~1小时使用抗生素24小时内停用抗生素正确选择抗生素品种术前2%洗必泰消毒正确脱毛方法：防止不必要备皮，术前即刻，减少损伤手术期间给患者保暖围术期血糖控制正常水平缩短术前住院时间：手术当天入院比例高强制性向公众报告感染率2023/11/1739Dr.GaoXiaodong40Prospective,Randomized,6-CenterClinicalTrialof849PatientsPopulation:adultpatientsscheduledforabdominalornon-abdominalclean-contaminatedsurgeryRandomization:hospital-stratifiedIntervention:preoperativeskincleansingwith:ChloraPrep®(2%chlorhexidinegluconate-70%isopropylalcohol=CA)26-mlapplicators;OR10%povidone-iodine(PI)scrubandpaintEvaluation:SSIwasassessedbyblindedevaluators

Darouiche,etal.NEnglJMed2021;362:18-2648ProportionofPatientswithSurgical-SiteInfection,AccordingtoTypeofInfection(Intention-to-TreatPopulation).TypeofInfectionChlorhexidine-Alcohol(N=409)no.(%)Povidone-Iodine(N=440)no.(%)RelativeRisk(95%CI)P-ValueAnysurgical-siteinfection39(9.5)71(16.1)0.59(0.41-0.85)0.004Superficialincisionalinfection17(4.2)38(8.6)0.48(0.28-0.84)0.008Deepincisionalinfection4(1.0)13(3.0)0.33(0.11-1.01)0.05Organ-spaceinfection18(4.4)20(4.6)0.97(0.52-1.80)>0.99Sepsisfromsurgical-siteinfection11(2.7)19(4.3)0.62(0.30-1.29)0.2649APROSPECTIVE,RANDOMIZED,MULTICENTERCLINICALTRIALOF2%CHLORHEXIDINEGLUCONATE/70%ISOPROPYLALCOHOL(Alc-CHG)VSPOVIDONE-IODINE(PI)FORPREVENTIONOFSSIPatients>18years,undergoingclean/clean-contaminatedprocedures(gastrointestinal,thoracic,urologicandgynecologic)N=820surgicalpatients:400Alc-CHGvs.420PI:1randomizationPatientsmonitoredfor30dayspost-opOverallrateofSSIwassignificantlyreducedinAlc-CHGvs.PIgroups:9.8vs.16.9,p<0.003Significantdifference(p<0.01)insuperficialincisionalsiterate:4.3%(A-CHG)v.8.6%(PI)–ratefordeepincisional1%v.3%NosignificantdifferencefororganspaceinfectionNosignificantadverseeventsnotedduringthestudyineithergroupAlc-CHGsuperiortoPIinreducingtheriskofSSIinclean/clean-contaminatedproceduresDairouche,NEJM2021;362:18-26WhattodoaboutMRSA?ConflictingStudiesRegardingPreopScreeningLargerandomizedcrossovertrialusinguniversalscreeningofspecialtyv.generalsurgicalpatientsforMRSA.MRSApatientsreceiveddecolonizationandperiopvanco.NodifferenceinSSIrates.Smallercontrolledtrialscreenedpatients,treatedwithdecolonizationanddailyCHGbaths.Excluded“simpleprocedures.〞ReducedS.aureusSSIratesby60%.Screeninggenerallyrestrictedtomorecomplexprocedures(i.e.implants,CVsurgery)HarbathJAMA2021;299:1149BodeNEJM2021;362:92023/11/17Dr.GaoXiaodong45外科抗生素预防性应用围术期抗生素应用究竟有无作用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是屡次?采用怎样的给药途径？2023/11/17Dr.GaoXiaodong46抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性

Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281IncisionHoursbeforeincisionHoursafterincisionAntibioticAdministered2023/11/17Dr.GaoXiaodong47结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时2847例选择性清洁或清洁污染切口2023/11/17Dr.GaoXiaodong48ProphylacticAntibioticUse

1988-1998†‡*#*pre-opnurseresponsible,checklist#standingorderinO.R.†removestandingorder‡replacestandingorderBurke.ClinInfectDis2001;33(suppl2):S782023/11/17Dr.GaoXiaodong49抗生素单次与屡次给药

预防大手术SSI效果比较的系统综述干预措施定义，入选与剔除论文标准最后入选：28篇9478例病人总计：单次比屡次的OR为1.12(0.89,1.42;P=0.33)Beta-lactam(21)：OR=1.10(0.90,1.33)非beta-lactam(7)：OR=0.65(0.34,1.23),P=0.13妇产科(10,N=1480)：OR=1.14(0.62,2.09)其他科(19)：OR=1.03(0.82,1.28).P=0.75盲法评价(15)：OR=1.24(0.95,1.63)非盲评价(13)：OR=0.91(0.71,1.17).P=0.10多剂>24h(16)：OR=1.03(0.77,1.36)多剂<24h(12)：OR=1.03(0.76,1.40).P=0.95Single-vsMultiple-DoseSurgicalProphylaxis:SystematicReviewMcDonaldMetal.AustNZJSurg.1998;68:388–396.Adaptedwithpermissionfrom

BlackwellSynergy©1998.Allstudies,fixedAllstudies,randomMulti>24hMulti<24hFavorssingledoseFavorsmultipledose5151抗菌药物手术室带入率进一步标准围术期抗感染药物预防性应用抗菌药物应用>3天比例2023/11/17Dr.GaoXiaodong52上海市?围手术期抗感染药物预防性应用?监测指标内容分值评估方法扣分标准1．自查2查看记录，了解是否按要求查2007年10月份和2008年4月份2次没有查扣2分；仅查1次扣1分。没有按要求查4月和10月，每错1次扣0.5分。2．上报2查看汇总表，有没有按要求及时上传到“市院内感染质控中心内部交流网”相应的目录没有上传，每次扣1分。没有按要求上传内容、文件格式，或规定时间内上传，每次每项扣0.5分。最多扣2分。4．总结、分析和反馈2自查数据是否总结并向医院领导和所在科室反馈没有总结分析，扣2分；有数据总结但没有结果分析，扣1分；没有向主管院长反馈扣0.5分，没有向手术科室反馈扣0.5分。本项最多扣2分。5．带药入手术室2计算围术期抗菌药物带入手术室率（没有带入手术室但术后也不用则按带入计算）带入率：71～90％，扣0.5分；51～70％，扣1.0分；31～50％，扣1.5分；<31％，扣2.0分6．预防使用时间2计算围术期抗菌药物使用时间>3天的比例11～30％，扣0.5分；31～50％，扣1.0分；51～70％，扣1.5分；>71％，扣2.0分5353近7年不同种类手术

抗菌药物平均使用天数均明显下降2023/11/17Dr.GaoXiaodong54手术区域备皮问题

关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛或不去毛 0.6%备皮时间 术前24小时前 >20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%04812AlexanderJWetal.ArchSurg.1983;118:347–352.Hair-RemovalTechniquesandSSIsInfection,%Discharge30-DayFollow-up5.2%

(14/271)8.8%

(23/260)6.4%

(17/266)10%

(26/260)4%

(10/250)7.5%

(18/241)1.8%

(4/226)3.2%

(7/216) PM AM PM AM

Razor Razor Clipper Clipper2023/11/17Dr.GaoXiaodong56术前备皮只有当毛发确实会干扰手术时才备皮术前备皮自19世纪60年代就开始的研究说明剃毛可增加感染率皮肤有划痕有助于细菌聚集剃毛和手术间隔的时间越长〔最长24小时〕，感染率越高2023/11/17Dr.GaoXiaodong57术前备皮建议方针回忆教育去除手术室所有的剃刀放置手术剪在手术室制定脱毛规程试验过程中在单独表格上记录备皮情况2023/11/17Dr.GaoXiaodong583M被皮器全面推行正确的术前备皮方式，

降低手术部位感染SSI2006年上半年：69所医院中半数以上的医院在手术当天进行术前备皮，这样可以大大降低术后的切口感染率，但也有30所医院没有开展或局部开展了该工程。2006年下半年：除2所全部未做到外，另有9所医院局部未做到手术当天备皮。2007年下半年：仅4所医院局部未做到手术当天备皮2023/11/1759Dr.GaoXiaodong2023/11/17Dr.GaoXiaodong60住院时间在美国，超过70％的手术是门诊手术心脏或其他重大手术患者在手术的当天入院心脏手术的住院时间为5天所有手术的平均住院时间为5天〔从1993年的7天缩短到5天〕2023/11/17Dr.GaoXiaodong61温度控制术中低体温氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积伤口愈合延迟30分钟的预热说明能降低感染率(InfectionControlToday4/2005)舒适是患者最重要的感受确保所有患者任何时候的温暖2023/11/17Dr.GaoXiaodong62温度控制200名结肠直肠手术患者对照组-常规术中加温护理

(保持34.70C的平均温度直到送入PACU)处理组-积极加温(平均温度为36.60C)结果对照组-SSI：19%(18/96)处理组–SSI：6%(6/104)P=0.009%KurzA,etal.N.EnglJMed.19962023/11/17Dr.GaoXiaodong63患者加温证明可降低感染的发病率

(ORManager2004)每个手术室投资一个加温机器投入使用传导性加温器的效能高于对流性加热器，热传递也更快2023/11/17Dr.GaoXiaodong64电热毯2023/11/17Dr.GaoXiaodong65倡导正常体温职责分工术前30分钟，患者预热结果说明可降低感染率InfectionControlToday4/2005手术室温度控制尽量减少暴露部位采用热灌洗溶液

6.012.701.580.000.001.002.003.004.005.006.007.00TimeFrame7/04-12/051/06-9/067/03-6/041/6/03在美国Mercy医院所见VAP降为零202