全肺切除术后并发症的防治进展

全肺切除术后并发症的防治进展1933年Graham报道了第一例肺癌全肺切除术后，通过80数年的发展，全肺切除术已然成为肺癌、肺结核及毁损肺等有效治疗办法。但全肺切除术后并发症发生率高达11%～49%，死亡率高达3%～25%，是影响手术预后及患者生存质量的最重要因素。其中右全肺切除术后死亡率是左全肺切除术后的3倍，小朋友患者的发生率较成人高，达成15%。临床体现为心肺功效衰竭、严重心律失常、肺部感染、急性呼吸窘迫综合症（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）、低血容量性循环障碍、脓胸及全肺切除术后综合征（postpneumonectomysyndrome，PPS）。即使是配合默契的外科团体，全肺切除术仍然是非常凶险的术式。应当在拟定患者心肺功效能够耐受的前提下，严格控制全肺切除术手术指征并评定手术的可能性及可行性。现在国内外对全肺切除术的手术指征尚无统一原则。多数专家认为，肿瘤跨叶侵犯或转移、肺动脉干受侵、肿瘤侵犯心包、壁层胸膜广泛受侵或膈肌种植性转移等状况下为求完全切除肿瘤，必须行全肺切除术。现对全肺切除术后常见并发症的临床体现、防止及治疗进展进行综述。一、心肺并发症全肺切除术后心肺并发症的临床体现重要有心律失常、肺部感染、ARDS以及低血容量性循环障碍等。Harpole等曾报道术后严重心律失常的发生率为12.8%（16.1%～22.1%），国内数据与之基本一致。翁毅敏等报道其发生率为14%，重要在术后2～4d。武艳的研究表明：年纪（≥65岁）、吸烟史、心律失常史、肺气肿病史、术中心包损伤、术中出血量、第1秒用力呼气容积（FEV1）≤1.5L、术后肺不张等为术后发生心律失常的危险因素，而术后良好的镇痛则是保护因素。另外，极化液（即葡萄糖-胰岛素-钾盐的药品组合）可减少心律失常的发生也已得到大家的共识。肺部感染被认为是全肺切除术后死亡率最高的并发症，重要由于其易因治疗不及时或迁延不愈而引发ARDS致死。张竞等回想性分析155例行全肺切除术患者的临床资料，其中5例死亡，2例因肺部感染造成呼吸衰竭。吴鲁卿等报道210例全肺切除术患者，其中9例死亡，6例因肺部感染。另外，年纪≥60岁、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、长久大量吸烟史、手术时间长、机械通气时间长等则被认为是术后肺部感染的危险因素。血液循环障碍重要发生在术后2d内。手术创伤大，胸腔内渗出量多，速度快及伴有胸腔内出血，更容易造成低血容量性循环障碍。全肺切除术后中心静脉压（CVP）明显升高，而收缩压及舒张压升高不明显。因此能够认为手术重要影响患者右心功效。可能因素为：①术后纵隔移位到对侧胸腔以及纵隔的摆动，直接造成气管及支气管受压阻塞，影响肺换气和通气功效；②心脏回心血流只能通过一侧的肺血管循环，肺血管阻力增大，最后造成右心功效不全（RVD）。体现为右心室舒张末期容积增大，射血分数（EF）下降。另外，高龄肺癌患者心肺功效及代偿能力不同程度下降，甚至伴有心肺疾患，是其术后更易发生心肺并发症的因素。Reed等的报道表明全肺切除术后48h起，右心EF值便开始下降，这与前文所述的血液循环障碍重要发生在术后第2d内的结论不谋而合。也提示我们，术后第一种24h补液时应严格控制晶体量。Swarte等报道术后第一种12h内补液量在1000ml下列时心肺并发症病死率仅为2.6%，超出1000ml时病死率急剧上升至17.3%。因此对于全肺切除术后患者我们建议术后补液量最佳限制在1000ml下列。全肺切除术后患者常规接入重症监护病房（ICU），监测CVP、严格限制术后液体摄入、适宜增加胶体成分、必要时应用强心、利尿药品保护患者心肺功效，防止心肺并发症的发生。甄福喜等的数据表明，多数患者通过上述解决，术后3个月右心功效均能恢复正常。国内部分专家还主张在术后应用血管紧张素转化酶克制剂（ACEI）类药品，用于防治甚至逆转右心室肥厚。综上，国内外多数学者还是认为全肺切除术后心肺并发症的防治重点在于围手术期的防止与解决，术前具体检查心肺功效，必要时运用核素扫描来预测残存肺功效，严格控制手术指征，同时提高对高危因素（如年纪＞70岁、术前存在肺动脉高压、术中补液过快过多）的敏感性。陈波等提出只有当患者肺活量、时间肺活量和最大自主通气量均＞60%，血气分析PaO2＞10.6kPa；再综合全身检查成果才考虑行全肺切除术。另外，老年患者由于术后更易出现心肺并发症，死亡率高，更加认真的围手术期解决意义重大。术前主动改善营养状况、充足呼吸道准备、术中避免解剖损伤支气管周边血管等可协助其安全度过围手术期。二、支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘（bronchopleuralfistula，BPF）指肺泡或者各级支气管与胸膜腔之间形成瘘管。文献报道其发生率约为1%～4%，死亡率达成25%～71%。国内中国医科大学第四附属医院报道其发生率为1.4%，昆明医科大学附属医院报道其发生率为1.43%，国内外数据一致。BPF多发生于术后7～14d，后期（普通认为术后90d后来）少见。可能与后期残腔内纤维组织增生、肌肉收缩能力恢复等有关。Pop等就曾报道一例发生于术后60年的左侧支气管胸膜瘘。临床体现重要为发热、皮下气肿、刺激性干咳、咳胸水样痰及顽固性打嗝等。其中咳胸水样痰和皮下气肿为其典型症状。亚甲蓝实验阳性即可确诊；支气管镜检查仍然是金原则，不仅能够发现瘘口，并且能够测量其大小。BPF的发生与支气管残端的解决以及与否有病变（肿瘤、结核）残留息息有关。支气管的解决不当会造成其裂口，引发胸腔积液，如伴有积液的感染则最后引发BPF。这期间最重要的死亡因素为胸腔积液流入对侧健肺，造成吸入性肺炎及ARDS。其它已经证明的危险因素尚有右全肺切除术、术前放化疗、全身营养不良、糖尿病、全身感染、长久应用激素或免疫克制剂及机械通气。根据经验，普通发生于术后7d以内的BPF多是由于局部组织的缺血坏死引发。支气管残端现在多采用手工缝合（涉及单纯间断缝合、褥式缝合）或者闭合器缝，两者在BPF发生率上与否有差别现在仍存在争议。对于BPF，防止仍然是核心。应早期诊疗，早期治疗，区别看待早期与晚期病例。BPF一经确诊，即应行胸腔穿刺术，注入抗生素如庆大霉素或卡那霉素，或用5%碳酸氢钠+尿激酶冲洗。同时行胸水培养，选用敏感抗生素。除了胸腔穿刺，闭式引流、开放引流、应用凝胶封堵及手术应用带蒂肌瓣、胸膜、心包膜等修补瘘口等均为现在国内外惯用的治疗方法。Tayama等认为，术后10d内发生的BPF，如不伴有脓胸，应立刻二次开胸，及时封堵瘘口。也有人主张通过纤维支气管镜注入凝胶封堵瘘口，含有创伤小、可重复多次进行的优点，缺点是容易再发。Ishikawa等[28]就曾报道应用纤维蛋白胶涂抹的胶原蛋白补丁（fibringlue-coatedcollagenpatch）和纤维蛋白胶（fibringlue）气管内封堵4例BPF，其中3例（瘘口直径在5～6mm）康复出院；另一例因瘘口过大（直径约20mm）且周边有坏死，于封堵后第2d再次裂开。对于BPF的防止，应涉及术前主动改善患者营养状况，术中尽量避免病变残留、保存适宜长度的支气管残端、尽量保存支气管动脉和支气管周边组织，减少支气管残端的组织缺血坏死。重点是：①术后主动治疗肺部感染、合理留置引流、确保引流畅通和及时去除脓液。②及早发现，警惕术后重复发热、体温控制不佳的患者。张真铭等建议：对于高危的糖尿病患者，带蒂肌瓣应当常规用于手术中；由于糖尿病不仅是BPF的危险因素，也会增加支气管血管瘘（bronchovascularfistula,BVF）的风险。罗清泉等主张①测定这类病人胸液的酸碱度，对于酸性者应持主动态度，可早期放置闭式引流；②发热当天开始，持续胸腔穿刺一周，体温控制不佳者也应持主动态度。三、全肺切除术后综合征全肺切除术后综合征（PPS）是一种发生于全肺切除术后的罕见的、危及生命的并发症，由纵隔严重的摆动和旋转所引发，最后引发气管、支气管甚至食管梗阻。国内现在有关全肺切除术后综合征（PPS）的报道不多。国外数据显示约2%的全肺切除术后患者出现PPS，可发生于术后几个月至几年。右全肺切除术后较左全肺切除术后更加容易出现PPS，因素可能是：①右肺容量较左肺大，约占55%，造成右全肺切除术后纵隔摆动更加严重；②右全肺切除术后纵隔向右摆动，心脏和大血管逆时针旋转，造成左主支气管更容易被左肺动脉和降主动脉压迫。小朋友患者术后出现PPS的概率较成人患者更高，达成15%，可能和小朋友纵隔结缔组织弹性更加好、纵隔摆动的幅度更明显有关。PPS重要临床体现为进行性呼吸困难、低氧血症、喘息及重复的呼吸道感染,和进食困难。患者有全肺切除术史，出现顽固性的低氧血症，结合胸部影像学检查，PPS的诊疗普通不难。延误诊疗的出现，和其本身发病率低下以及有时候症状不够典型、难以与消化道反流及哮喘鉴别诊疗有关。对于PPS的治疗，外科手术修复仍然是最佳的选择；核心是解决纵隔摆动的问题，使受压迫的气管、食管能够尽量恢复到原来的位置。现在国外惯用：①固定主动脉于胸骨上；②放置可扩张的支气管支架；③残留胸腔放置假体填塞。Saatvedt等报道植入乳腺假体充填残腔治疗两位婴幼儿PPS患者。其中一例为全肺切除术后逐步出现喘鸣，纵隔移位到右侧胸腔，压迫左主支气管，经手术植入一种可扩张的乳腺假体后1个月，复查胸部CT提示纵隔基本回到原位（图1）。患儿生存状况良好，体重较术前明显增加。McRae等又报道一例应用更薄、更耐用的定制乳腺假体治疗PPS。患者为41岁女性，右全肺切除术后出现进行性呼吸困难、气喘及重复气管炎，术前胸部CT可见纵隔和心脏极度偏移，挤压左主支气管于脊柱上。经植入2个定制乳腺假体后，纵隔基本恢复原位（图2）。该患者术后随访2年，症状完全缓和。近年来应用体外异物结合外科充填术治疗PPS患者的报道逐步增多，充填物多个多样，从早期的乒乓球和玻璃球，到近期的盐水充填的乳腺假体和可扩张假体。综合既往经验，存在假体与残腔契合不良、假体充盈过满压迫纵隔、假体转移挤压心包及假体破裂等并发症，影响患者预后。由于肺脏个体差别大，不同于乳腺，考虑跟假体本身的材质及外形有关。现在笔者正在尝试一种更加纤薄、更加耐用的“模型肺”来改善PPS。它采用个体化生产，通过CT获取患者肺脏及胸廓的三维重建模型，再通过工艺制造出能够与患者胸腔更加好契合的“模型肺”。现在正处在动物实验阶段，以期能够更加好地治疗PPS。四、展望全肺切除术已被证明是肺癌、肺结核以及毁损肺的有效治疗办法之一。但全肺切除术后并发症发生率及死亡率均较普通肺手术高，成为影响患者预后及死亡的难题。现在国内外针对全肺切除术后并发症的治疗多为对症支持治疗，存在各自的缺点。我们期待有更加好的办法来防治全肺切除术后并发症。首先，胸外科围手术期气道管理专家共识（）不仅强调指出气道炎症是术后肺部并发症的中心环节，并且从术前、术中和术后制订了全方面的防止肺部并发症的方法，可觉得大家所借鉴。另首先，Jab?onski等曾比较了带蒂心包膜辅助生物蛋白胶办法和传统办法（涉及带蒂肌瓣和大网膜）在治疗BPF时的有