美国儿科门诊分诊制度

美国儿科门诊分诊制度

广州女子幼医中心是三级专业医院（包括儿童医院、珠江新城医院和儿童医院），包括儿童诊所的专业分类和诊所。对于来院就诊的患者,大多数儿科病属不清楚应该就诊什么专科,更不了解门诊诊室的分布。对于挂号、交费、取药、输液、办理住院等程序,患者既不了解其先后顺序,也不知道具体位置。这时,护士就被动充当了导医的角色。有些患者求医心切,对病情总想弄个明白,问了一遍又一遍,护士和医生就要不厌其烦地被咨询答疑。急危重患者可能在这些繁琐的就医环节中错失了最佳治疗时间。因此,建立规范有效的儿科门诊预检分诊、二次分诊制度显得尤为重要。预检分诊-Triage,是对所有来医院就诊的患者,在到达医院时对其病情进行评估,并按照分诊标准,对患者病情的紧急程度进行分级,然后决定各个级别患者的就诊及处置的优先次序、候诊时间的过程。预检分诊的目的主要在于分辨出病情最危重的患者,使他们能够得到最快的救治。此外,儿科急诊面对不同紧急程度的患者,预检分诊也有助于急诊科的医疗服务资源能得到有效分配。而且,预检分诊与公共卫生也有密切的关系,通过专业的预检和分诊,往往能安抚家长紧张的情绪。笔者所在中心自2011年12月开展门诊儿科预检分诊项目以来,通过各方的努力,现已经达到儿科分诊率100%,控制错漏分诊率在90%。患者的满意度由73.63%提高到80.77%,平均等候时间由原来的40min缩短到现在的25min。妇儿中心三个院区门诊基本达到同质化、标准化的服务。现把经验总结如下。1建立外部健康诊断和治疗流程1.1区域病情的紧急性评估紧急性(urgency),是急诊医学里的一个重要概念。它包含了及时性,它与严重性(severity)和复杂性(complexity)是不等同的。紧急的情况未必是严重的(如关节脱位),而严重的疾病(如晚期恶性肿瘤)则不一定是紧急的。临床和环境的因素都决定着某个特定患者病情的紧急性。临床因素包括疾病或损伤的自然进程和机制,与之相关的症状和严重程度,疾病的可治性,还有及时治疗对于预后的潜在影响。因此,脱位的膝关节如果压迫了血管,导致循环障碍,病情就是紧急的,患者需要镇痛,需要马上处理以改善预后。而对于晚期肿瘤的患者,所需要的是安抚,尊严和隐私,临床治疗对于改变其预后的效果是很小的。紧急性也受社会和环境因素的影响,包括患者所处的环境,家庭环境,和治疗疾病可用的资源。因此,比如说,如果一个小孩和一个成人,有同样程度的疼痛,小孩的紧急性可能会高于成人,因为小孩有潜在损伤的可能性以及在评估时的难度都高于成人,因此会导致高一级别的紧急性分级。笔者所在医院根据卫生部《急诊患者病情分级指导原则》以及国际分类标准的基础上,使用4级的预检分诊标准。护士在分诊过程中根据患者病情的紧急程度进行评估并按照评分系统,分给患者一个级别,病情越紧急,越需要得到医务人员的优先处理。尤其分级为一级、二级的患者按绿色通道由分诊护士直接送患者到急诊科就诊。紧急程度分级标准情况详细见表1。1.2应考虑儿童初步诊断和诊断的问题1.2.1加强患儿配合度的方法(1)不同年龄段小儿在心理发育,解剖结构和生理发育中的差异,增加了医护人员与患儿沟通的难度,也增加了评估患儿和鉴别严重疾病和损伤的难度。(2)当患儿还不会沟通的时候,护士的预检分诊要更多的依赖于评估的技巧和病史信息。(3)患儿是否合作也会影响体格检查。(4)增加患儿配合度的一些小儿技巧:对于各年龄段的孩子,都要慢慢接近;安抚家长的情绪同时安抚孩子的情绪;接近孩子的时候要坐下来,和孩子的眼睛还处于同一水平,并允许家长抱着孩子;在接触孩子之前,先观察好孩子的一般情况;观察孩子的时候要解开衣物;检查过程中可以使用一些分散孩子注意力的技巧;不管孩子处于何年龄段,都要注意保护隐私。1.2.2呼吸,循环和神经系统特点儿童不是“小大人”。各年龄段不同的气道,呼吸,循环和神经系统特点在《儿科学》以及其他专业书上(如PALS)都有详细的描述。这些是作为分诊护士所必须掌握的基本知识。1.2.3发现和发现相关的问题(1)家长需要向分诊护士讲述患儿的症状和体征。(2)为了获得家长的信任,护士需要向家长提供预检分诊程序方面的信息;包括预检中的发现,预检以后该做什么。(3)家长对急诊护士的满意度与他们是否获得足够的信息和心理上的安全感密切相关。(4)家属需要知道在急诊的候诊时间。研究表明,家长最关心的就是候诊时间和为什么要等。(5)要记得,家长带孩子来看急诊的原因,通常是因为他们担忧孩子。(6)表2有助于分诊护士与家长的良好沟通,以提高家长对预检分诊效率的满意度。1.2.4腔引流管阻塞(1)有慢性疾病的患儿,合并常见的儿科疾病或者原发病的并发症。(2)常见的有特殊需要的孩子包括,脑室-腹腔引流管阻塞,肿瘤/血液化疗的患者,这类患者往往容易感染并且需要住院。记得家长对自己的孩子比任何人都熟悉,他们往往能察觉哪怕是轻微的病情变化。(3)对这类孩子的预检分诊流程应按照规范的流程,即,先是PAT然后是ABCD等。(4)对于有相同主诉的患儿,有慢性疾病史的患儿比既往健康的患儿可能需要高的分诊级别,在分诊中应该注意。1.3儿科患者的预后评估1.3.1呼吸情况评估(1)儿科评估三角(ThePediatricAssessmentTriangle,PAT):Appearance(外观),Workofbreathing(呼吸情况),Circulation(循环情况)。(2)初步体检。(3)病史。(4)决定分诊级别。1.3.2评估患儿pat的标准(1)由分诊护士一边问主诉/病史,一边通过眼睛观察患者而快速完成评估。(2)由PAT常常能得出对疾病的紧急程度的最初印象和最佳线索。(3)患者在前往候诊室候诊之前,护士必须先对其完成PAT评估。(4)如果患儿是躺在家长的怀里,或者用被服包着,记得要打开被服,或者凑近看患儿的脸。(5)临床中有些简单的指征可以作为判断病情轻重的参考,包括活动水平,清醒度,皮肤温度,喂养情况和尿量。常见的提示婴幼儿病情严重的一些临床表现有:进食减少(24h内比正常喂养量<1/2),呼吸困难,尿量明显减少,嗜睡,皮肤苍白冰凉,<3月龄发热性疾病。1.3.3呼吸循环情况(1)外观(Appearance):肢体活动情况,神志,情绪,眼神,哭声。(2)呼吸情况(Workofbreathing):鼻翼煽动,三凹征,异常呼吸音,维持呼吸的体位,呼吸频率。(3)循环情况(Circulation):皮肤的颜色苍白,大理石纹,紫绀。(4)在进行以上观察的同时,问家长:孩子的活动水平如常吗?家长你觉得孩子的肤色有变化吗?家长你觉得现在孩子的呼吸情况如何?家长你觉得最令你担心的是孩子的什么方面?1.4病例式诊疗服务患者进入医院门诊后先到门诊预检分诊台报到,由预检分诊护士对患者病情进行首次评估与分诊(1)对于确诊或拟似传染病患者,指引患者按传染病路线到隔离门诊就诊,进行“一站式服务”。确诊或拟似手足口患者、发热并伴有流行性呼吸道病毒感染症状的患者给予派发一次性口包。(2)无传染病症状患者,初步评估患者疾病程度,按轻、重、缓、急分诊并指导就诊。(3)急、危重症患者,直接送急诊科即时救治;亚急诊患者和非急诊者,指引患者挂号及到相对应的专科就诊。2为不同儿童专业护士建立二次诊断流程2.1病例对照检查患者挂号后手持挂号单及病历到护士站给护士进行分诊前,分诊护士首先请患者家属完整填写门诊病历首页,遇到有手抱婴儿者要求其家属打开包裹并打开暴露患者头脸部,然后护士给患者测体温、体重,有心脏病、慢性肾病病史的患者给予测血压,并对患者病情做进一步的评估,并交代候诊诊室及预期候诊时间。2.2在评估病情后，护士评估并立即将患者送往现场。如果病情稳定，患者将直接前往紧急住院区域2.3在评估患者的病情后，护士会直接将其插入门诊护士工作站2.4护士应根据不同的疾病，接受相对应的健康培训，并报告等待诊诊室、候诊时间并提醒患者保护自己个人隐私,保证“一室一患”。3根据jci美国医疗机构评估委员会联合委员会的标准，采取了品质改进、标准化和标准化服务的措施，确保患者在医院获得优质、标准化、标准化服务3.1建立隔诊护士批准制度，定期培训临床诊断知识，提高诊断和治疗的准确性3.2医院的中心和部门都有医生的退出计划，患者可以找到医生的退出计划和预订信息3.3为了减少患者的返回和团队时间，将设立一个自动发票机，并在输入和现场护理部门设立结算机。为了方便患者自助执行3.4对于被发送到相应专家的患者，指定的诊所护士应负责将其转移到相应专家进行第二次诊断，并通知该专家指定给患者3.5对于需要跨门课程的患者，作者在医院建立了门诊中心。根据作者所在医院医务部制定的诊断制度，第一次诊断的医生应协助第一次诊断的医生进行移植。根据患者的情况，接线员应了解患者的在线咨询时间，护士应要求并在第二次会议期间召开部门会议3.6对于需要医院区域转移的患者，医院的外部护士站为医院区域内的患者提供一张巴士旅行清单，并由护士指导3.7为了减少患者在医院的时间，医院逐步实施了住院患者和高级管理人员的提前注册程序4患者满意度和等时长笔者所在医院儿科门诊通过开展护士预检分诊、二次分诊