妇产科卵巢肿瘤

卵巢肿瘤OvarianTumor 一.概述组织类型繁多早期诊断困难死亡率是妇科恶性肿瘤之首5年生存率仅30%—40%。二.组织学分类及分级卵巢组织结构

组织学分类（WHO，2003）

上皮性肿瘤浆液性肿瘤粘液性肿瘤子宫内膜样肿瘤良性、交界性、恶性生殖细胞肿瘤无性细胞瘤内胚窦瘤畸胎瘤未成熟型成熟型单胚性和高度特异性卵巢甲状腺肿转移性肿瘤性索间质肿瘤颗粒细胞-间质细胞肿瘤支持细胞-间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）颗粒细胞瘤卵泡膜细胞瘤-纤维瘤

三．转移途径

1、直接蔓延和盆腹腔种植转移：

是主要的转移途径

2、淋巴转移：较常见

3、血行转移：较少见四、恶性肿瘤的手术病理分期Ⅰ期肿瘤局限于卵巢

Ⅰa肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中未见恶性细胞

Ⅰb肿瘤局限于两侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中未见恶性细胞

ⅠcⅠa或Ⅰb肿瘤伴以下任何一种情况：包膜破裂，卵巢表面有肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中见恶性细胞Ⅱ期一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散

Ⅱa蔓延和（或）转移到子宫和（或）输卵管

Ⅱb蔓延到其他盆腔组织

ⅡcⅡa或Ⅱb肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中见恶性细胞Ⅲ期一侧或双侧卵巢肿瘤，伴组织学证实的盆腔外

腹膜种植和（或）局部淋巴结转移；肝表面转移；

组织学证实肿瘤细胞扩散至小肠或大网膜

Ⅲa

肉眼肿瘤局限于真骨盆，组织学证实肿瘤细胞扩散至小肠或大网膜，或腹膜表面有镜下转移

Ⅲb

一侧或双侧卵巢肿瘤，组织学证实腹膜表面肿瘤种植，直径≤2cm，淋巴结阴性

Ⅲc

盆腔外腹膜转移灶直径>2cm，和（或）区域淋巴结转移

Ⅳ期一侧或双侧卵巢肿瘤，伴远处转移，胸水有癌细胞，肝实质转移五、临床表现

1，良性肿瘤：

特点：生长慢，膨胀性生长

主要症状：盆腔包块；压迫症状（尿频，便秘，气急，心悸等）；急腹症(发生蒂扭转或破裂等并发症时)

体征:多为囊性，单側

2，恶性肿瘤：生长快，病程短

早期无症状或消化不良，腹胀不适等

晚期主要症状：腹胀，腹痛，腹块，压迫症状，消瘦，贫血，恶病质体征:盆腔双側性，囊实性或实性包块，固定，子宫直肠窝内可扪及转移性癌肿结节，常有腹水。功能性肿瘤可出现不规则阴道流血或绝经后出血

六、卵巢肿瘤的并发症1，蒂扭转：最常见，妇科急腹症之一。体位骤变或子宫位置改变易诱发（妊娠或产褥期）临床表现：突然一侧下腹剧烈疼痛，伴恶心、呕吐。

妇科查体：肿瘤张力大，压痛，以蒂部明显。

一经确诊，尽快手术治疗2，破裂

分为自发性破裂和外伤性破裂

表现：腹痛，腹膜刺激征，腹腔内出血肿块缩小甚至消失，可有腹水征。一经确诊，立即手术，吸尽囊液，清洗盆腔

3，感染

较少见扭转或破裂后引起或邻近器官感染灶波及

治疗以抗感染后，手术切除肿瘤4，恶变

良性瘤生长迅速，双侧性，应疑恶变。妇检：肿瘤明显增大，质地不均或固定，伴腹水征；囊内实性结节。

尽早手术七、诊断

1，需明确：是否来自卵巢是否为肿瘤肿瘤良，恶性可能病理类型恶性肿瘤的转移范围

2，辅助检查影象学检查超声（经腹，经阴道）；

腹部X线；MRI、CT、PET；

肿瘤标志物CA125、AFP、性激素、HCG、HE4

腹腔镜检细胞学检查腹水沉淀，包块细针穿刺

八、鉴别诊断

1.卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别良性恶性病程

长，生长慢短，迅速生长体征单侧多双侧多囊性，表面光实性，结节状不平，活动固定腹水无常有超声液性暗区，暗区，杂乱光团，边缘清晰周界不清，分隔厚

卵巢瘤样病变滤泡囊肿（folliclecyst），

黄体囊肿（luteincyst）等

输卵管卵巢囊肿炎性病变

子宫肌瘤

腹水（与巨大卵巢囊肿鉴别）

2.卵巢良性肿瘤的鉴别诊断3.卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断

子宫内膜异位结核性腹膜炎生殖道以外的肿瘤：如腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌。

九、治疗

卵巢肿瘤

手术为唯一方法

一旦确诊，即应手术（腹腔镜或开腹）手术注意：

1）完整取出肿瘤，防囊液溢出

2）判明良，恶性冰冻切片

3）检视对侧卵巢

4）蒂扭转时，在扭转部位以下钳夹5）恶性肿瘤根据组织学类型、细胞分化程度、手术病理分期、残余病变大小决定是否化疗恶性肿瘤手术为主，辅以化疗，放疗的综合治疗

1.手术：全子宫+双附件切除----（Ia

，Ib）全子宫+双附件切除+大网膜切除----（Ic）肿瘤细胞减灭术（tumorcytoreductivesurgery）

----》II期或以上淋巴结清扫术

年轻要求生育者符合以下条件可仅切除病側附件

Ⅰa期肿瘤分化好临界恶性或低恶肿瘤有条件随访生殖细胞恶性肿瘤2.化疗:主要辅助治疗

可消除残留病灶,防复发,晚期可缩小肿瘤后再手术常用药物烷化剂环磷酰胺铂类顺铂紫杉醇（泰素）拓扑替肯途径静脉,腹腔,动脉灌注多联合用药

十、预后

决定预后因素： 临床分期 组织学分类 术后残留癌灶大小患者年龄 对化疗是否敏感完成治疗情况十一、随访

十分重要

1．术后1年内 每3月1次术后2年 4∽6月1次

5年以后 每年1次2．随访内容

症状、体征、超声、影像学、标记物十二，妊娠合并卵巢肿瘤

对妊娠的影响：流产、胎位不正、难产

对肿瘤的影响：蒂扭转，囊肿破裂

促进恶性肿瘤生长扩散

处理：

1.良性肿瘤：中孕3月后手术；晚孕剖腹产时手术

2.恶性肿瘤：尽早手术

卵巢上皮性肿瘤

最常见,占卵巢原发肿瘤的50~70%，占卵巢恶性肿瘤的85%~90%。●发病年龄30~60岁多见●按生物学特性分,有良性

恶性

临界恶性(交界性)●按组织学类型分浆液性肿瘤

粘液性肿瘤卵巢子宫内膜样肿瘤1．浆液性肿瘤（serouscystadenoma）1）浆液性囊腺瘤约占良性肿瘤的25% 2）交界性浆液性囊腺瘤

组织学特征:上皮增生呈复层，但不超过3层。细胞异型性轻，核分裂像《1/HP无间质浸润临床特性:生长较慢

转移率低，复发晚 预后好，五年生存率达90%以上3）浆液性囊腺癌

最常见恶性卵巢肿瘤，40~45%2.粘液性肿瘤

1）粘液性囊腺瘤20%,可形成腹膜粘液瘤

腹膜粘液瘤

pseudomyxoma

peritonei

可因卵巢粘液性囊腺瘤破裂,粘液上皮细胞种植于腹膜,形成腹膜粘液瘤:瘤细胞良性,分泌旺盛,腹膜上胶冻粘液团块,大量粘液充盈盆腹腔。占粘液性囊腺瘤的2%~5%。腹膜粘液瘤5年生存率为45%~54%，患者常死于肠梗阻或消耗衰竭。2）交界性粘液性囊腺瘤

多为单侧，体积较大，表面光滑。切面常为多房，有乳头形成，乳头细小，质软。镜下观：上皮增生但不超过3层，细胞轻度异型性，无间质浸润3）粘液性囊腺癌（mucinouscystadenocarcinoma）占20%，五年生存率40%∽50%3.卵巢子宫内膜样肿瘤良性和交界性少见卵巢子宫内膜癌占上皮癌2%镜下与子宫内膜癌相似分级越高，预后越差治疗

一)良性肿瘤---手术为唯一方法

一旦确诊，即应手术根据年龄、生育要求、对侧卵巢情况决定手术范围

病側附件切除，病側卵巢切除或肿瘤剥出术，全子宫及双側附件切除术---

围绝经和绝经后患者手术注意：

1）完整取出肿瘤，防囊液溢出

2）判明良，恶性冰冻切片

3）检视对侧卵巢

二)恶性肿瘤手术为主，辅以化疗，放疗的综合治疗

1.手术：

全子宫+双附件切除全子宫+双附件切除+大网膜切除肿瘤细胞减灭术中间型手术盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术

年轻要求生育者：

可仅切除病側附件 符合：

Ⅰa期肿瘤分化好临界恶性或低恶肿瘤有条件随访

2.化疗:主要辅助治疗

可消除残留病灶,防复发,晚期可缩小肿瘤后再手术

常用药物铂类：顺铂、卡铂、紫杉醇（泰素）环磷酰胺途径静脉,腹腔,动脉灌注多联合用药

腹腔化疗：

顺铂100mg/m2+NS2000ml腹腔灌注

CTX600mg/m2+NS250mlIV水化利尿

上皮性肿瘤的化疗方案：

顺铂联合紫杉醇：一线金标准

CP（顺铂+环磷酰胺）TP(顺铂+紫杉醇)全身化疗：

顺铂70mg/m2+NS500mliv

CTX600mg/m2+NS250mliv

要求水化，必要时利尿

疗程间隔3周，坚持6个疗程

TP方案

紫杉醇（T）135mg/m2（或175mg/m2）

静滴1次，3小时滴完

顺铂（P）70mg/m2静滴1次

间隔3周重复一次三）交界性肿瘤四）复发性癌未用铂类者完成铂类者，无瘤生存》6月，续用铂类完成铂类者，无瘤生存《6月，选无交叉耐药，如吉西他滨，拓扑替康等

卵巢非上皮性肿瘤卵巢生殖细胞肿瘤卵巢性索间质肿瘤转移性肿瘤卵巢生殖细胞肿瘤特征：1)占卵巢肿瘤20~30%

2)青少年及儿童好发

3)多数为单側性

4)除成熟型畸胎瘤外，几乎均为恶性肿瘤5）一个肿瘤中常有多种肿瘤成分混合1.畸胎瘤

teratoma1)成熟型畸胎瘤常见，占卵巢肿瘤的10%~20%，占生殖细胞肿瘤的85%~97%。20~40岁居多。又称“皮样囊肿”，多为单侧可含2~3个胚层成分,偶可见单胚层者，如卵巢甲状腺肿恶变率2~4%，恶变多发生于绝经后妇女

最易恶变成分系鳞状上皮2)未成熟型畸胎瘤（immatureteratoma）①多为实性，较大②恶性，复发和转移率高③不成熟的肿瘤成分可向成熟转化

2.无性细胞瘤（dysgerminoma）中等恶性、单侧多见于20岁以下对放射线敏感，对化疗也敏感镜下圆形或多角形大细胞、核大无性细胞瘤实性均质，象土豆样改变。3.内胚窦瘤

endodermalsinustumor又名卵黄囊瘤(yolksactumor)多见于儿童和年轻妇女高度恶性，早期转移，预后差对化疗敏感甲胎蛋白(AFP)为肿瘤标志物卵黄囊瘤呈现出血、坏死和囊性变