上消化道出血临床路径

上消化道出血临床途径一、上消化道出血临床途径原则住院流程（一）合用对象第一诊疗为上消化道出血（ICD-10：K92.208）。（二）诊疗根据根据《亚太地区工作组有关非静脉曲张性上消化道出血的共识意见：更新》（Gut,,67（10）：1757-1768.）;《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（，南昌）》（中华消化杂志，,35（12）:793-798.）;《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（）》(临床肝胆病杂志，,32（2）:203-219.)。1.有呕血和（或）便血（涉及黑便和血便）,临床诊疗为上消化道出血。2.伴或不伴有心悸、头晕、心率增快、血压下降和休克等周边循环衰竭临床体现。（三）原则住院日为3～7日（四）进入途径原则1.第一诊疗必须符合ICD-10：K92.208上消化道出血疾病编码。2.有呕血、便血（涉及黑便、血便）等体现，怀疑上消化道出血，同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。3.当患者同时含有其它疾病诊疗，但在住院期间不需要特殊解决，也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。（五）住院期间检查项目1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规+潜血。（2）生化全套（含肝肾功效、电解质等）、血型、凝血功效、肿瘤指标筛查（CEA，AFP，CA19-9）、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。（3）胸部CT、心电图。（4）胃镜检查。（5）幽门螺杆菌有关检查。（6）营养筛查与评定：入院后24小时内完毕。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）ANA、AMA、免疫球蛋白等检查。（2）DIC有关检查、交叉配血。（3）胶囊内镜、肠镜Ｘ线胸片、腹部超声、腹部CT或MRI。（4）腹腔动脉造影。（六）治疗方案的选择根据《亚太地区工作组有关非静脉曲张性上消化道出血的共识意见：更新》（Gut,,67（10）：1757-1768.）;《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（，南昌）》（中华消化杂志，,35（12）:793-798.）;《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（）》(临床肝胆病杂志，,32（2）:203-219.)。1.根据年纪、基础疾病、出血量、生命体征、神志状况和血红蛋白及红细胞压积变化状况预计病情严重程度。1.纠正循环血容量，维持生命体征平稳，必要时输血。合用于食管胃底静脉曲张药品或内镜治疗失败或无条件进行内镜/TIPS的挽救治疗办法：合用于食管胃底静脉曲张药品或内镜治疗失败或无条件进行内镜/TIPS的挽救治疗办法。2.输血指征：（1）收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压减少≥30mmHg，或心率＞120次/分。（2）血红蛋白＜70g/L；高龄、有基础缺血性心脏病、脑血管病等严重疾病者输血指征可适宜放宽。3.抑酸药品：（1）质子泵克制剂(PPI)是最重要的治疗药品，有助于止血和防止出血。（2）H2受体拮抗剂（H2RA）仅用于出血量不大、病情稳定的患者。（3）胃黏膜保护剂4.生长抑素及其类似物（如奥曲肽）、血管加压素（特利加压素）：食管胃底静脉曲张出血时选用。5.对有凝血功效障碍的患者能够酌情选用止血药。6.补液营养支持治疗。7.必要时根除HP治疗；考虑肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张或者异位静脉曲张破裂出血者，短期使用三代头孢类抗生素；头孢过敏者可选用喹诺酮类抗生素8.内镜检查：（1）应主动维持循环和生命体征稳定，争取在出血后24～48小时内完毕内镜检查，检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度。（2）对出血性病变进行改良的Forrest分级，判断发生再出血的风险。（3）推荐对Forrest分级Ia～IIb级的出血病变行内镜下止血治疗。（4）对于内镜下发现食管胃底静脉曲张，内镜治疗参考有关途径。（八）出院原则1.经内镜检查发现出血已经停止，全身状况允许时可出院继续观察治疗。2.无活动性出血临床体现。3.生命体征正常，尿量正常。4.营养摄入改善状况或营养状态稳定，无再出血体现。（九）变异及因素分析1.因内镜检查而造成并发症（例如穿孔、误吸），造成住院时间延长。2.因消化道出血而诱发其它系统病变（例如肾功效衰竭、缺血性心脏病），建议进入该疾病的有关途径。3.重要器官功效障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者，在胃镜检查后可能需要特殊治疗手段。4.通过内镜检查已明确出血病因，转入对应临床途径。5.十二指肠降部及水平部出血有时需借助小肠镜或小肠CT明确病因。（十）原则费用：9700元。

二、上消化道出血临床途径表单合用对象：第一诊疗为上消化道出血的患者（ICD-10：K92.208）患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日：3～7日日期住院第1天住院第2天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完毕病历书写□安排入院常规检查□上级医师查房及病情评定□根据病情决定与否输血□订立输血、内镜和急救同意书□仍有活动性出血，无法控制者，须请有关科室（外科、介入科、ICU）会诊，必要时转入其它流程□进行营养筛查与评定□上级医师查房□完毕入院检查□根据病情决定与否输血□完毕上级医师查房统计等病历书写□完毕内镜检查，必要时内镜下止血□仍有活动性出血，无法控制者，须请有关科室（外科、介入科、ICU）会诊，必要时转入其它流程重点医嘱长久医嘱□内科护理常规□一级/二级护理（视病情）□病重/病危（视患者状况而定）□禁食、禁水，记出入量（视病情）□静脉曲张出血者可放置三腔二囊管止血□心电血压血氧监护（出血量大病情不平稳者）□吸氧（结合基础病及血氧状况）□静脉输液□静脉抑酸药□营养治疗药品临时医嘱□生长抑素/特利加压素（怀疑血管性出血时）□抗菌药品（合并感染或考虑肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血时）□止血药（活动性出血时可酌情使用）□输血医嘱（有输血指征）□血常规、尿常规、粪便常规+隐血□生化全套、凝血功效、输血前检查、血型、Rh因子、肿瘤指标物□胸部CT、心电图、腹部超声或腹部CT□建立静脉通路，必要时插中心静脉导管□监测中心静脉压（主动扩容生命征仍不平稳）长久医嘱□内科护理常规□一级/二级护理□禁食水，记出入量（视病情）□静脉输液□静脉抑酸药□营养治疗药品临时医嘱□生长抑素/特利加压素（怀疑血管性出血时）□血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝肾功效、电解质、凝血功效（根据病情选择复查）□输血医嘱（有输血指征）□胃镜检查，必要时内镜下止血重要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评定□填写营养评定表□营养治疗护理（遵医嘱）□宣传教育（消化道出血和胃镜检查的知识）□营养治疗护理病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名

日期住院第3～7天主要诊疗工作□已经完毕内镜检查，病因已经明确，根据病因进入有关流程□观察有无胃镜检查并发症□上级医师查房，决定将患者转入其它疾病流程，制订后续诊治方案□住院医师完毕病程统计□评定患者可否进流食□继续监测重要脏器功效□仍有活动性出血，无法控制者，须请有关科室（外科、介入科、ICU）会诊，必要时转入其它流程重点医嘱长久医嘱□内科护理常规□二级/一级护理□静脉抑酸药□保护胃黏膜药品□既往用药□开始进流食（出血已控制者）□