小儿呼吸道异物再次手术原因分析

小儿呼吸道异物再次手术原因分析

婴儿的呼吸道异常症状之一是耳膜和颈部外科的重要症状之一，通常导致儿童意外死亡，尤其是1岁以下儿童。一种方法是取出异质醇。近年来,随着内镜技术、先进的麻醉设备及技术的应用,呼吸道异物探取术的成功率得以提高,但再次手术病例仍不少见。我科自1996～2006年共收治小儿呼吸道异物142例,其中12例行再次手术,本文就再次手术原因分析如下。1数据和方法1.1病情、异物变化再次手术探取的12例小儿呼吸道异物中,男7例,女5例;年龄8个月～7岁,平均2.5岁;病程1d～3个月。异物阻塞部位:左侧支气管6例,右侧支气管4例,气管2例。异物种类:花生米7例(其中1例有明确异物吸入史,2次探取时气道出血,未能找到异物),葵花籽1例,玉米粒1例,塑料口哨3例;伴Ⅰ度呼吸困难3例,Ⅱ度1例。1.2治疗方法1.2.1血氧饱和度及血氧饱和度12例均采用全身麻醉,并用监护仪监测呼吸、心率、心电图及血氧饱和度。首次手术除2例单独应用氯胺酮外,余均选择氯胺酮加γ-羟基丁酸钠,并以1%利多卡因或1%丁卡因喷雾喉部及气管辅以表面麻醉,再次手术均采用后者麻醉方法。1.2.2局部治疗并发症患儿入院后,作术前相关准备,4例呼吸困难者行急诊手术,8例无明显呼吸困难者行抗生素及支持治疗,于当日常规手术。再次探取术前均行抗生素激素及吸氧治疗1～3d。全身麻醉后,根据年龄选择适宜型号的直接喉镜及硬管支气管镜,直接喉镜暴露声门裂,待吸气声门开放时,将支气管镜经声门裂插入气管内,首先检查气管,再向下经隆嵴右或左侧坡面插入相应侧支气管。先寻找异物,再以适宜的异物钳钳取异物,气道黏膜肿胀或出血时,以0.1%肾上腺素棉球涂布黏膜以收缩及止血。2手术时机选择12例首次探取均未取出异物,其中单用氯胺酮麻醉术中出现喉、支气管痉挛2例;麻醉过浅,患儿多动、呛咳,视野暴露不良1例;手术时机选择不当,术中见支气管黏膜因炎症肿胀致花生米异物嵌顿3例;普通异物钳钳取塑料口哨特殊类型异物滑脱3例;病史长,气道肉芽形成致术中出血模糊视野1例;术者经验不足致左侧支气管异物未取出2例。经抗生素、激素及吸氧治疗1～3d,并在改进麻醉及手术方法下,全部病例再次探取,11例顺利取出,1例仍有气道出血未能取出,拟第3次探取,患儿家长拒绝。3麻醉深度影响手术时机选择不当由于患儿年幼,且多有不同程度缺氧甚或呼吸、循环衰竭,手术耐受力差,术中易发生呼吸、心跳骤停,术中还可能因麻醉的影响及支气管镜对喉及气道的刺激产生痉挛。因此,实施探取术的同时,也加大了风险,故提高首次手术成功率,减少再次手术,降低风险显得尤为重要。本组12例患儿行再次手术探取的原因如下:①麻醉效果不佳。由于全身麻醉具有患儿安静,体力及氧消耗降低,术者易于操作,喉、气道损伤并发症相对较少等优点,故成为小儿呼吸道异物探取术的主要麻醉方法。氯胺酮镇静、镇痛作用明显,麻醉医师乐于采用,但用药后体位反射消失,而肌张力增强,即为“倔强状态”,临床观察单独使用时易发生喉、气道痉挛,乃至呼吸、心跳骤停,故有学者主张对咽喉和支气管施行特殊治疗操作或手术时必须加用肌松药。本组2例仅应用氯胺酮,术中声门紧闭,支气管痉挛,血氧饱和度迅速下降,探取不能顺利进行,加用γ-羟基丁酸钠并辅以喉、气管1%利多卡因或1%丁卡因表面麻醉,则异物顺利取出。临床观察表明此法不仅对患儿呼吸影响小,且能减少镜管对喉、气道刺激产生的痉挛。麻醉深度也影响手术,过深对呼吸抑制严重,过浅患儿动弹、呛咳,影响视野的暴露。本组1例因麻醉过浅未能取出异物。②手术时机选择不当。植物性异物特别是花生米中的脂酸可引起局部黏膜刺激产生炎症反应,导致气道黏膜高度水肿,嵌顿异物,病史在3d以上者更易发生。本组无明显呼吸困难的肺叶支气管花生米异物3例,病史均在3d以上,因未充分估计到局部炎症的严重性,入院当天行异物探取,术中见支气管黏膜肿胀,异物嵌顿未能取出,经抗生素、地塞米松治疗2～3d,再次手术时支气管炎症消退,异物顺利取出。故正确的手术时机为:病史较短、异物活动大、有随时窒息可能者,或有Ⅱ度及Ⅱ度以上呼吸困难者应行急诊手术;而对病史较长(3d以上),感染重且无明显呼吸困难者,应在密切观察呼吸情况下,行抗生素、糖皮质激素治疗2～3d后再行手术为宜。③特殊类型异物取出困难。本组3例塑料口哨空心异物,可通气,患儿无呼吸困难,但由于异物体积大,嵌顿于气管或主支气管中,塑料表面光滑,普通异物钳钳取时易滑脱,其中1例虽钳夹住,但经过声门时滑脱,幸为空心异物,未发生变位窒息。经抗生素、地塞米松治疗2d后,再次探取时选用腭鱼嘴钳,牢固钳夹异物。因声门裂前段较窄,异物不易通过,故沿镜前唇12点夹住异物管壁12点,并将其稍拉入镜唇内,异物前上缘受到镜管的遮挡顺利通过声门取出。但值得注意的是,临床对有肺不张,异物较大而且形状不规则如塑料笔帽、玩具、假牙、鸡骨、鸭骨等患者应通过气管切开取异物更安全,故选择手术方式时应全面分析病情,权衡利弊。④病史长,气道肉芽形成致术中出血。异物吸入史愈长,气道黏膜局部炎症反应愈重,异物上端或周围黏膜可有肉芽组织形成,镜管触及时极易出血,模糊术野。本组1例支气管花生米异物吸入史长达3个月,入院伴Ⅱ度呼吸困难,3d内2次探取时均发生明显的气管、支气管腔肉芽出血,吸引时出血加重,0.1%肾上腺素棉球涂布黏膜效果不佳。故对此类患儿,应先钳取肉芽并配合0.1%肾上腺素棉球收缩黏膜及止血,再寻找并探取异物。本例患儿拟此法第3次探取时,其家长拒绝。⑤术者经验不足,操作不熟练。左侧主支气管较细较长,与气管纵轴所成角度较大,支气管镜不如右侧容易送入;当发现异物时,镜管远端未接近之,未注意异物露出部分形状、位置及异物与支气管壁之间的间隙,也未注意使镜管对住异物中心等情况,钳取时钳嘴往往触及支气管壁而不能准确钳取异物。本组1岁以下左侧支气管异物2例中,1例虽见异物但未能取