抗心律失常药物治疗

抗心律失常药物治疗(AADs)

心律失常♦临床：常见，多样，处理困难♦多数非独立疾病〔原发性电病除外〕♦无病因特异性〔多种病理，生理因素〕♦影响各异：♦可无临床意义(良性心律失常)♦有病症或影响生活质量♦心功能、血动力学受损♦威胁生命〔SCD〕AADs分类Williams分类法：

Ⅰ类：钠通道阻滞剂１A：奎尼丁，普卡胺,1B：利多卡因，慢心律，莫雷西嗪，苯妥因钠1C：心律平，氟卡尼

Ⅱ类：Ｂ受体阻滞剂Ⅲ类：钾通道阻滞剂(胺碘酮,索他洛尔,多菲利特,依布利特)

Ⅳ类：钙通道阻滞剂(异博定,地尔硫唑)AADsⅢ类理想AADs♦必须能有效遏制相应的心律失常;♦必须能降低心律失常性死亡率;♦尽可能降低总死亡率.无突破性进展，现有AADs与20年前相似，临床至今尚无一个理想AADs(胺碘酮地位下降2021)抗心律失常药物局限性总有效率低：30-60%♦病因复杂或不明♦多个离子通道及亚单位异常〔钠通道，钾通道，钙通道，氯通道〕♦AADS多为单靶点作用♦长期使用可能之不良反响非根治性治疗：

♦I、III、IV类：不能改善预后，降低死亡率♦II类〔BB〕：改善预后有一定证据〔MI后〕预防SCD唯一有效药物♦AADS发挥作用：直接或间接作用于心肌细胞离子通道或受体♦AADS不能改变：心律失常基质结构重构；电重构药物不良反响：♦I类〔致心律失常作用5-15%〕♦II类〔心动过缓，传导阻滞〕♦III类〔代谢毒性〕♦IV类〔心功能受损〕

♦单离子通道阻滞剂：未降低心律失常死亡率，升高总死亡率〔弊多利少，有害无益〕♦多离子通道阻滞剂：对死亡率影响为中性结果。♦B受体阻滞剂：抗心律失常同时可降低死亡率。抗心律失常药物临床仍居主导地位♦介入治疗〔导管射频消融〕♦进展迅速，属根治性治疗♦普及困难，获益人群少〔相关适应症，导管室设备，有创性，技术依赖性，费用昂贵〕♦围手术期常需并用AADS♦器械治疗〔植入抗心律失常装置：

起搏器，除颤器〕♦属临床根治性治疗♦有创性♦获益人群少♦多数病人须并用AADS♦

手术治疗：迷宫手术，室壁瘤切除，

CABG，瓣膜置换♦有创性大♦适应症严格♦获益人群少♦病人依从性差正确合理使用AADS：♦大多数病人能获益：控制心律失常可改善病症，提高生活质量♦临床应用方便，易普及♦病人依从性高♦获益人群最多一线治疗地位，主导治疗地位，介入治疗不可替代心律失常治疗观念的转变

理性认识♦治疗目的：♦缓解病症，提高生活质量〔根本目标，临床目标〕♦改善预后，降低死亡率〔长期目标，理想目标〕

权衡利弊得失♦长期：获益/风险有效性，局限性，平安性，不良反响♦关注：预后改善，总死亡率降低●充分评估：

综合评估：♦病史，体检，实验室检查♦综合分析：心律失常类型，对病人危害程度，医生掌握技术♦个体化最正确治疗策略♦是否需要治疗♦采取何种治疗方式♦优化治疗方案治疗决策：最适合病人的就是最好的整合调节----心律失常药物干预新策略从整体出发，对MVA机制全方位干预♦电生理机制：心肌细胞离子平衡失调细胞间传递异常心肌电学非均一性

♦

相关病理生理学环节：心肌重构易感心肌触发因素上游治疗〔upstreemtherapy)

改变心律失常基质

♦纠正病因：PCI，CABG，抗炎，降压，降糖♦逆转重构：ACEI，ARB，Spir,他汀♦抗交感活性：BB♦介入治疗：WPW，AVNDP，PAF，特殊类型室速趋势♦力求根治♦某些心律失常AADS已非首选♦努力推广非药物治疗技术♦从循证医学判定疗效与不良反响♦在指南共识的指导下，个体化治疗优化治疗稳心颗粒临床研究三阶段第一阶段：中医，中药理论及临床研究〔1987-1996〕稳心颗粒研发历程1987年稳心颗粒成为中国中医药研究院广安门医院及国家“八五〞功关课题，到1996年稳心颗粒通过了国家“八五〞攻关验收与鉴定，到达国内先进水平—十年磨一剑获得了国内外高度评价，并进入?国家根本医疗保险药品目录?。组方及中医理论♦稳心颗粒组方

党参、黄精、三七、琥珀、甘松♦中医理论本品是借鉴古方“心动悸〞“脉结代〞，炙甘草汤主治之旨，以调节机体气血，稳定心悸之法，益气宁心，活血复脉，虚实兼顾，反复筛选研制而成的临床验方。稳心颗粒科学组方适应症♦房性早搏♦室性早搏♦窦性心动过速♦心脏神经官能症♦更年期综合症♦病毒性心肌炎、冠心病、心衰合并心律失常给药方法1.单独服用：良性、功能性心律失常患者；2.联合用药：严重心律失常患者，可和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类抗心律失常药物合用，合用时药物可减量。3.替代西药：西药减量时，加服步长稳心颗粒；病情稳定后，单独服用步长稳心颗粒；4.转复房颤：可与胺碘酮等药物合用，减少胺碘酮用量；用药原那么5.射频术后：长期服用，减少病症。6.更年期综合症：服用谷维素、安定时，加服稳心颗粒，提高疗效。7.心肌炎：确诊心肌炎者，加服稳心颗粒，可有效减少心律失常的发生，副作用小。第二阶段：稳心颗粒根底及临床研究(1997-2006)稳心颗粒电生理研究稳心颗粒作用的离子机制研究方法1.别离兔单个心室肌细胞2.应用全细胞膜片钳技术：研究甘松提取物对家兔心室肌细胞纳、钙、钾通道的作用；膜片钳80年代心脏细胞电生理学标志性进展：1.别离单细胞技术2.膜片钳技术这两项进展的结果使人们〔1〕在单一成活的心肌细胞上观察整个细胞的电活动〔2〕在细胞膜的单一离子通道上直接记录该通道的电流，所得信息要比经典的微电极记录资料准确可靠，为此1992年，膜片钳技术的两位主要创造者获Noble生理医学奖一、离子通道概念离子通道是细胞膜上一种跨膜蛋白质结构，它跨越双层脂膜，具有离子通过的高度选择性。离子通道二、离子通道的分类♦根据离子通道选择性分为钠通道钾通道钙通道氯通道各种通道又分为假设干亚型离子通道三、离子通道的功能

♦允许形状与大小适当的离子从亲水性孔道通过，完成沿由高向低顺离子浓度的跨膜运动

♦通道蛋白还能与其他膜蛋白或细胞内骨架成分发生联系。离子通道稳心颗粒作用的离子机制不同浓度的甘松对兔心室肌细胞钠电流的阻滞作用

a.对照组b.5g/Lc.10g/L稳心颗粒作用的离子机制不同浓度甘松对兔心室肌细胞钙电流的影响

对照组b.5g/Lc.10g/L稳心颗粒作用的离子机制对心室肌细胞延迟整流钾电流Ik的影响

稳心颗粒作用的离子机制a.对照组b.5g/Lc.10g/L对心室肌细胞瞬间外向钾电流Ito的影响

a.对照组b.5g/Lc.10g/L稳心颗粒作用的离子机制

步长稳心颗粒兼有I类、III类、IV类抗心律失常药物的作用，属于广谱抗心律失常药物，对室上性、室性心律失常、快速房颤降低心室率具有一定的疗效，是一个有着良好应用前景的抗心律失常的中成药结论稳心颗粒观察性临床疗效研究稳心颗粒临床疗效A.与心律平比较1.方法停用所以抗心律失常药物5个半衰期♦稳心颗粒：1包，3次/日♦心律平：150-200mg，一日三次2.评价指标♦常规及24小时动态心电图♦血生化、血常规、便常规稳心颗粒临床疗效临床多中心研究结果：①临床病症有效率94.87%②心电图心律失常有效率84.62%③Holter心律失常有效率74.67%④各种疗效等于、甚至优于心律平稳心颗粒临床疗效B.与胺碘酮比较研究方法：心衰患者81例，伴室性心律失常随机分为两组。♦稳心颗粒组：43例，男23例，女20例，平均年龄69.21±23.57岁；♦胺碘酮组：30例，男24例，女14例，平均年龄64.61±22.34岁；〔经统计学处理，两组具有可比性〕稳心颗粒临床疗效结论♦稳心颗粒是心衰伴室性心律失常患者较为理想的药物，疗效与胺碘酮相仿♦稳心颗粒的服用能起到心衰治疗的协同作用稳心颗粒循证医学临床研究稳心颗粒治疗心律失常的随机双盲、抚慰剂平行对照、多中心临床试验♦研究药物名称：稳心颗粒♦工程参谋：高润霖张澍♦主要研究者：华伟♦数据处理中心：卫生部心血管病防治研究中心生物统计部♦研究工程经费来源：山东步长制药股份♦合同研究组织〔CRO〕：北京国信泽鼎国际医药科技稳心颗粒临床试验试验概述♦研究目的：进一步评价步长稳心颗粒治疗心律失常〔房性早搏、室性早搏〕的平安性和有效性。♦研究设计：多中心、随机、双盲、抚慰剂平行对照优效性设计。〔全国60家医院〕♦样本量：共2400例，房性早搏稳心颗粒组：600例抚慰剂组：600例室性早搏稳心颗粒组：600例抚慰剂组：600例试验概述♦试验疗程：4周。♦用药方法：试验组：服用稳心颗粒，每次1包〔9g〕，每日3次；对照组：服用抚慰剂，每次1包〔9g〕，每日3次。观察指标♦血、尿常规、♦凝血指标、♦生化检查〔肝功能、肾功能、电解质〕和血脂、血糖、♦十二导联心电图♦动态心电图〔Holter〕。♦主要疗效指标：动态心电图〔Holter〕。总心搏数、最高心率、最低心率、平均心率、房性早搏、室性早搏。♦次要疗效指标：疾病疗效。心悸、胸闷、失眠、乏力。疗效指标症状等级主要症状0分1分2分3分心悸没有偶尔时常经常且剧烈胸闷没有偶尔时常经常失眠没有偶尔时常经常乏力没有轻度中度重度疾病疗效评价参照1985年全国中西医结合防治冠心病及心律失常疗效标准、1988年?美国心脏病学会杂志?温特斯等制定的心律失常诊断标准。〔一〕主要疗效指标〔Holter记录〕♦显效：早搏消失或明显减少，早搏次数较服药前减少75％以上；♦有效：早搏次数较服药前减少50－75％；♦无效：早搏次数无变化，早搏次数较服药前减少小于50％，或较服药前增多。〔二〕病症疗效〔次要疗效指标〕病症等级：无〔0分〕，轻〔1分〕，中〔2分〕；重〔3分〕显效：病症消失或明显改善〔病症下降2分及以上〕♦有效：病症改善〔病症下降1分〕；♦无效：病症无改善或加重〔病症无下降或增加者〕平安性评价1实验室检查等各项指标的平安性评价♦治疗前后常规及肝、肾功能、心电图等检查，观察患者生命体征。2临床平安性评价♦不良事件受试者数♦不良反响发生率临床试验结果

室性早搏组〔一〕室性早搏组病例入组情况♦本临床试验共入组1200例，脱落94例，剔除35例，总脱落剔除率为7.8%。其中：♦稳心组入组600例，脱落50例，剔除14例；♦抚慰剂组入组600例，脱落44例，剔除21例。两组病例的脱落剔除率，经检验，差异无统计学意义(P＞0.05)。房性早搏组〔一〕房性早搏组病例入组与完成情况

♦本临床试验共入组1200例，脱落103例，剔除28例，总脱落剔除率为9.83%。其中，稳心颗粒组入组600例，脱落51例，剔除16例；抚慰剂组入组600例，脱落52例，剔除12例。两组病例的脱落剔除率，经卡方检验，差异无统计学意义(P＞0.05)。房性早搏组〔二〕24小时动态心电图〔Holter〕疗效

♦FAS分析和PPS分析的结果均说明：经Wilcoxon检验，房性早搏次数疗效分布，组间差异均有统计学意义(P＜0.05)。♦PPS结果分析，房性早搏治疗有效率稳心颗粒组83.60%抚慰剂组42.50%。结论♦中药稳心颗粒与抚慰剂对照研究结果显示：稳心颗粒能明显减少室性早搏和房性早搏的发生，有效率分别为83.00%和83.60%，且

没有明显的副作用和不良反响发生。稳心颗粒循证医学临床研究的特点1.严格按国际标准进行研究：设计严谨、质控严格2.纳入标准严格：入选患者为频发早搏，次数大于8640次/24小时或6次/分钟3.研究方法科学：是一项随机、双盲、抚慰剂平行对照、多中心临床研究4.研究机构具有权威性、样本量大5.权威机构统计：由卫生部心血管病防治中心生物统计室进行质量控制及数据统计6.第三方独立专业机构进行监查第三阶段：稳心颗粒国际化研究(2005-2021)