脊髓损伤后神经性膀胱功能康复知识

脊髓损伤后神经性膀胱的功效康复1神经性膀胱的分类脊髓损伤后引发的排尿障碍是神经性膀胱的重要临床体现。根据损伤后的部位和程度不同，神经性膀胱的类型也不同，以往我国对神经性膀胱，基本上按照Nesbit的分类办法，即①反射性膀胱；②自律性膀胱；③无克制性膀胱；④感觉神经麻痹性膀胱；⑤运动神经麻痹性膀胱。这种分类办法实际运用比较困难。Bors将脊髓排尿中枢(骶2～4)以上病变引发的排尿障碍称为上运动神经元膀胱,圆锥和骶2～4神经根或马尾神经未受损伤，经盆腔植物神经和阴部神经的反射弧完整；脊髓排尿中枢本身或其周边神经(涉及副交感和体神经)病变引发的排尿障碍称为下运动神经元膀胱，上述反射弧消失或削弱。以上两种神经性膀胱根据损害程度，各分为完全性和不完全性。完全性上运动神经元膀胱相称于反射性膀胱，完全性和不完全性下运动神经元膀胱相称于自律性膀胱。因此对患者只要拟定其病变部位，结合临床体现，就能够得出结论而不有误，并能够作为治疗根据。2神经性膀胱的功效康复训练SCI患者神经性膀胱治疗的最后目的是尽早地建立自主性排尿节律，不施行或少施行导尿，免去随身携带尿袋，尽量提高患者的生活质量。SCI患者泌尿系统康复过程大致由留置导尿、一次导尿和建立反射性膀胱三个阶段构成，最后经训练建立反射性膀胱。因此，膀胱的功效康复训练占有重要地位。神经性膀胱的功效康复现在多采用手法训练：即膀胱充盈，膀胱底达脐上二指时，即可进行手法按摩排尿。操作者用单手由外向内按摩患者下腹部，用力均匀，由轻而重，待膀胱缩成球状，一手要托住膀胱底，向前下方挤压膀胱。排尿后操作者将左手放在右手背上加压排尿，待尿不再外流时，松手再加压一次，力求排尽。对尿失禁患者，用力要稍大，方向朝会阴部；对痉挛性瘫痪患者，按摩时间约15min，手法要轻。1992年Menon等提出了一种新的神经性膀胱功效再训练办法，每4h进行一次耻骨上轻拍，而后导尿。有作者应用此办法对一组55例SCI患者进行膀胱再训练，配合导尿和药品治疗，其中有45例(82%)患者出院后达成了自主性排尿。然而，1993年周国昌等研究发现，叩击膀胱可诱发高位SCI患者的自主神通过反射，并提出SCI患者在行膀胱功效康复时应在两侧下腹部寻找扳机点，(运用皮肤—膀胱的反射作用，刺激患者大腿内侧，阴茎体部或会阴部，以寻找引发排尿动作的部位)，以建立反射性膀胱。1995年詹绍丽等报道了应用理疗办法进行膀胱功效康复训练的临床观察。成果显示，38例中，不全性截瘫的26例患者，有22例恢复随意膀胱，2例恢复反射膀胱，2例无效。其中无效者均在伤后1年半以上才接受治疗。全瘫和圆锥损伤的12例中治疗后9例为良，3例无效。3例无效中2例为脊髓或神经根横断。因此，有作者认为，SCI后神经性膀胱与脊髓损伤程度和部位有关，若能在伤后2个月内尽早用电兴奋治疗，对膀胱功效恢复和反射性膀胱的建立是有益的。然而膀胱功效的康复训练也含有一定的适应证和禁忌证，Menon等认为，必须符合下列条件者才干进行膀胱的再训练。①患者膀胱容量和顺应性能持续4h不导尿；②尿液镜检≤10WBC/HPF；③无发热；④无持续菌尿出现。Perkash认为，膀胱输尿管反流，结石病及肾衰前期是膀胱再训练的禁忌证。因此，在膀胱再训练迈进行尿动力学，核素扫描，肾脏超声，膀胱、尿道造影和静脉肾盂造影检查十分重要。3康复训练期的护理在神经性膀胱康复训练的同时，如何进行对的的膀胱护理也含有同样重要性。3.1持续引流对于留置导尿的病人，传统办法是在最早期任其开放，使膀胱保持空虚状态，避免逼尿肌在无张力状态下过于牵伸和疲劳。普通在1～2周后夹住尿管，每3～4h开放一次，便于保持膀胱一定容量，避免挛缩。每隔1～2周更换一次尿管，并用1：5000呋喃西林液冲洗膀胱，每日1～2次。1995年朱建英等，提出持续引流的解决办法，留置尿管于次日夹闭，输液者每2h放尿1次，不输液者每4h放尿1次，留置尿管期间不更换尿管，不冲洗膀胱，3周后拔除尿管。作者应用此办法与传统办法相比较，其感染率为19.35%，明显低于传统组的85.29%。因此作者认为，这种改善的护理办法，明显减少了泌尿系的感染率，且顺应了神经性膀胱形成的发展规律，是脊髓损伤致截瘫患者早期泌尿系管理的简便、有效、可行的护理办法。3.2间歇性导尿(IntermittentCaltheterization,IC)此法最早于1844年由Stromeyer提出，他推荐可采用定时冲洗的办法将尿液从膀胱导出。Guttmann提出了用于SCI患者的无菌性间歇性导尿术。他认为IC能够使患者相对处在不带导管状态，方便膀胱周期性扩张刺激膀胱功效恢复。作者在一组病例的研究发现，77%的患者出院时摆脱了导尿管，且大多数病人尿内无菌。Bennett等对70例女性SCI者膀胱治疗成果进行分析，认为IC是最佳选择。因此，现已成为急慢性SCI患者膀胱管理最常见的办法。每隔2～4h导尿一次，不留置导尿管。导尿时宜选择稍细的导管，插入时须有足量的石蜡油润滑管道，以免损伤尿道或重复插管致尿道粘膜水肿。在两次插管之间嘱患者自行排尿，同时采用其它办法刺激排尿，如叩击耻骨上区、拍大腿等。方玉美等对SCI患者间歇性导尿体位进行了探讨，成果提示，排空膀胱内的尿液较佳的导尿体位是侧卧位，并认为侧卧位可减轻腹部和髂骨手术患者的痛苦和不适，方便患者，减少女病人的窘迫感和焦虑，适合于多个类型的膀胱。3.3感染的防治：一旦发生感染，膀胱功效恢复将受到影响。普通在持续导尿后72h，尿内便有细菌的生长繁殖。膀胱功效的恢复与感染有亲密关系。防止感染应注意下列几点：①严格无菌导尿术或更换导尿管；②导尿管的选择应是软硬适宜，粗细适中的，最佳内径为1.5～2．0mm，以减少对尿道机械损伤和刺激。同时导尿管的更换对防止感染含有十分重要的作用，普通每隔1～2周更换一次。每次更换之前务必将膀胱内尿液排尽，拔除后膀胱和尿道可休息3～4h，并观察病人试行排尿；③定时清洗尿道口，会阴和外生殖器，使之干燥无分泌物；膀胱冲洗采用1：5000呋喃西林溶液，每日1～2次；④激励多饮水，增加尿量，有冲洗膀胱的作用；⑤尿道口的清洁，导尿管的刺激，可在尿道口外见到分泌物或其痂，宜用生理盐水棉签加以去除，避免细菌繁殖，应每日进行；⑥适时拔除导尿管。3.4膀胱的管理良好膀胱管理客观指标：①去除导尿管；②泌尿系造影正常；③无菌尿的建立及维持。如达成第一项，可视为膀胱平衡，如能同时达成第一二项，则认为尿路稳定。上尿路扩张伴或不伴输尿管逆流，可视为上尿路的不稳定。SCI后，膀胱不平衡及上尿路的不稳定体现为不同程度的尿潴溜、小梁化、输尿管逆流及肾盂积水。通过神经性膀胱的功效康复力求达成：①不用导尿管；②随意或虽不随意，但能有规律地排尿；③没有或仅有少量残存尿；④没有尿失禁，特别没有滴漏性尿失禁。脊髓损伤后的男性性功效障碍及其辅助康复方法男人性功效的体现重要是阴茎的勃起和射精。阴茎的勃起有两种机制：一种是反射性勃起，即在阴茎头受到刺激后，由传入神经把信息传递到勃起中枢，而引发阴茎的充血和勃起。另一种是精神性勃起，它是由视、听、嗅、触等感觉和大脑的思维所产生的刺激，使其充血而勃起。不管是哪一种勃起，信号的传递都需要神经的参加，因此神经受到损伤，勃起功效也受到影响，从而发生勃起功效障碍。在脊髓损伤早期，处在“脊髓休克”状态，多个神经反射消失了，阴茎自然不能勃起。随着“脊髓休克”的消失，有一部分未受损伤的神经就开始恢复，于是勃起功效就会出现不同程度的恢复。因此，截瘫残疾人的性生活并非已陷入死角，它尚有恢复的机会。据统计，高位截瘫病人有91％能够恢复阴茎的勃起，4%还能够射精。而不完全性上运动神经元损伤的病人，出现反射性勃起的占99％，其中约有三分之一的病人保存射精能力。完全性下运动神经元损伤的病人也有26％出现精神性勃起，他们当中有18％能射精。不完全脊髓损伤患者，阴茎即使能够勃起，但时间短，或勃起不全，影响性生活。这种状况可用一种器具（即“夫妻愉快器”），这种器含有一橡胶圈在阴茎根部，将一塑料圆圈套在阴茎上，用皮球抽吸空气，即可使阴茎勃起完整，并且持续时间较长。如需使阴茎恢复原状，则将塑料筒再放上，将皮球倒装，去掉橡皮圈，压皮球后改为加压，则阴茎可立刻恢复原状。但要注意，若阴茎感觉完全消失则不主张使用。完全脊髓损伤患者若在治疗1－2年后，仍不能恢复勃起，则属器质性阳痿。但仍可采用支撑与替代的方法来协助实现性交活动，惯用的方法由两种：一是阴茎海绵体内植入人工假体（涉及固定形状和能够自动充水抽水变形装置两种），如硅橡胶棒之类的“阴茎支撑物”使阴茎能够勃起完毕性交活动，缺点是阴茎持续呈勃起状态，对于需参加社交活动的病人稍感不便，但近年来研制出“可控式阴茎支撑物”，能人为控制硬度和勃起角度，可使患者像正常人同样生活。二是局部药品注射法，许多病人因不肯手术，则能够采用此法，即在阴茎内注入药品（如前列腺素E），1～2分钟后阴茎即可勃起，能维持20分钟到2小时，能满足性生活所需要的硬度和时间，这一办法开始需医生指导，自己掌握后即可经常使用，无副作用，只是每次性生活时都须注射，比较麻烦。如果伤残者的躯干和下肢肌肉都完全瘫痪，性爱时不能完毕抽动动作，则需变化性交姿势，女方在上并主动动作完毕夫妻性生活。即使在此过程中，男方没有性兴奋，但由于看到妻子得到性满足，男方心理上亦得到极大安慰，这对维系家庭完整起到有效的作用一、解剖生理基础1、定义神经源性膀胱为膀胱神经失控后功效障碍的膀胱。膀胱和尿道括约肌协同产生两个完全相反的功效：尿贮存和排泄（图1），正常状况下膀胱能够随意贮存和排泄尿液。但脊髓损伤后，尿贮存和排泄可能受到影响，涉及尿失禁和尿潴留，并可引发泌尿系感染、肾功效不全和其它全身并发症。2、排尿过程正常状况下排尿分为三个环节：当膀胱充盈时感觉反馈，逼尿肌收缩，同时尿道外括约肌松驰，尿液排出（图2）。脊髓损伤患者膀胱充盈感丧失，但是能够通过耻骨上触摸代偿；逼尿肌收缩障碍可采用Crede手法挤压代偿。但是严重脊髓损伤患者经常难以放松尿道外括约肌，从而产生排尿困难，造成膀胱内压增加和残存尿量增多。膀胱内压增加造成返流性肾炎和菌尿（图2）。因此膀胱功效障碍的首要问题不是逼尿肌功效缺损，而是尿道外括约肌功效障碍。神经源性膀胱的解决应努力解决括约肌功效障碍造成的膀胱内压升高和残存尿增加。3、残存尿、安全排空间期和吴氏膀胱曲线（1）尿路感染和残存尿：脊髓损伤后尿路感染率较高的因素在于自然防御机制减少。膀胱过分充盈、残存尿过多均可造成膀胱壁抵抗能力减少，造成细菌感染。当已感染的残存尿量诸多时，细菌的生长以几何级数增加，造成明显菌尿（图3）。（2）安全排空间期：假设排空的膀胱为一简朴容器，膀胱尿液成线性增加，而细菌数量呈指数增加（图4，左曲线）。由于尿液的稀释，细菌浓度最初减少低，接着快速增加，并超出原先的浓度（图4，右曲线）。从最初细菌浓度减少至返回原先水平的时间称之为安全排空间期（SEI）。在安全排空间期内细菌浓度减少，之后细菌浓度高于原来的水平。因此细菌浓度的减少或增加取决于膀胱与否在安全间期内排空（图5）。不同患者的安全排空间期存在个体差别（图6）。（3）根据吴氏膀胱曲线获取SEI：吴氏膀胱曲线（图7）由数学方程（图3）推导，通过残存尿量（R0）预计下次排尿时的膀胱容积（Vt）和细菌数量加倍的时间（D）来推导出SEI（图7）。例如：患者Ａ有残存尿40ml，预计下次排尿时的膀胱容量为300ml，细菌倍增的时间为60min，SEI大概为3h。膀胱在安全期内排空有助于保持无菌尿或消除细菌尿，因此应当避免频繁排尿使排空间期不大于SEI，同时应当采用综合方法增加SEI（图9）。假定Vt和D保持恒定，那么R0和SEI呈负有关。换句话说残存尿量少的患者能够减少排空次数，相反残存尿量多的患者需增加排空次数（图8）。减少R0、增加Vt和延长E均可增加SEI。4、膀胱的抗菌防御机制：图9的膀胱曲线显示两种膀胱防御机制的因素：上部分为内在机制，下部分为力学机制。内在机制涉及影响D的因素，如微生物的类型、尿PH值、尿浓度、渗入压、膀胱粘膜抗菌力和抗菌药品应用等。力学机制涉及R0和Vt的比率。由于细菌浓度的变化取决于实际膀胱排空和SEI的时间关系，因此任何膀胱感染抗菌药品疗效的临床研究都应当控制R0、Vt和SEI。5、膀胱压力：假设膀胱为液体容器，尿道为流出口，而尿道括约肌为阀门，即可明白尿的贮存和排泄取决于膀胱压力和流出道括约肌阻力之间的平衡（图10）。当膀胱内压力超出流出道阻力时尿液排泄（图10，a和b）；当尿道阻力高于膀胱内压时尿液贮存（图10b）。痉挛膀胱的逼尿肌－括约肌协同失调造成膀胱内高压（图10c），妨碍尿液从肾脏流至膀胱（图10e），长久的功效梗阻引发膀胱输尿管返流和／或肾盂积水。二、障碍分类膀胱功效障碍的分组已有诸多分类，各有其临床价值和意义。1、基于运动神经损伤水平神经源膀胱可分为上运动神经元膀胱（UMN完全性和不完全性）和下运动神经元膀胱（LMN，完全性和不完全性）。2、基于膀胱功效状况，涉及：．脊髓休克膀胱．无克制性膀胱．反射性膀胱：协同与不协同．自主性膀胱．运动麻痹性膀胱．感觉麻痹性膀胱．混合性上运动神经元膀胱和下运动神经元膀胱3、从解决的角度膀胱功效障碍类似于肢体运动功效障碍，患者移动的潜能重要取决于核心步态肌群的残留运动控制能力，而不是取决于脊髓损伤水平或不随意肌群的收缩功效。同样膀胱功效分类不依赖于不随意的逼尿肌收缩，而取决于尿道外括约肌的残存功效。因此，脊髓神经源性膀胱的分类重要根据患者能否在排尿时开放尿道外括约肌（图11），其途径涉及：（1）通过残存完整的大脑脊髓通路随意控制尿道外括约肌（2）通过皮肤和其它的刺激在脊髓水平产生尿道外括约肌协同反射性开放（3）采用功效正常的手间断进行自我导尿4、综合性分类根据以上概念，脊髓损伤患者神经源性膀胱可分为四型（图11）：（1）Ｃ型：在排尿过程中含有大脑控制下随意放松尿道外括约肌的能力，常见于不完全性脊髓损伤，如半切综合症和中央索综合症。ＥＭＧ研究能够发现尿道外括约肌随意收缩和放松，几乎全部含有肛门括约肌随意收缩与放松和单侧或双侧脚趾随意运动的患者的逼尿肌和括约肌含有协调功效，且有望恢复正常膀胱功效。（2）Ｓ型：约10%~15%的完全性脊髓损伤患者失去尿道外括约肌的皮层控制，可采用Crede腹部挤压、用力摒气和叩击法达成协同反射性括约肌放松，尿道动力学研究可见协同逼尿肌－括约肌模式。（3）Ｑ型：此型患者多为完全性四肢瘫，无皮层控制和尿道外括约肌的脊髓协同放松，亦无正常手功效实施自我导尿，不能通过随意的或会阴的刺激使膀胱排空，导尿仅能由护理人员完毕，部分患者通过肛门牵伸、Crede腹部手法挤压解决膀胱排空。（4）Ｐ型：此型患者丧失了尿道外括约肌的皮层和脊髓协同控制，但他们含有正常手功效能够进行间断自我导尿和肛门牵伸以排空膀胱，多数完全性截瘫患者为此型。三、解决原则针对以上残存括约肌功效分类能够采用对应的办法（图12）。没有一种办法能够运用于全部类型的膀胱障碍。应综合考虑医疗、社会和经济因素，对特殊类型的膀胱功效障碍采用最合理的办法。例如，对不完全性脊髓损伤并能够部分随意控制脚趾和肛门括约肌的患者，可先用导尿管，最后达成膀胱功效恢复正常。对于含有逼尿肌－括约肌协同作用但无尿道括约肌随意控制的患者，可采用皮肤刺激诱发排空，采用导尿管避免尿失禁。对于完全性四肢瘫和括约肌功效协同障碍患者，可考虑三种办法：长久留置导尿管、外括约肌切断术和耻骨上造瘘术。完全性截瘫患者可使用长久间歇性导尿管、肛门牵伸或者外括约肌切断术。1、体格检查（1）膀胱充盈感：正常人的膀胱充盈感是排尿中的重要部分。脊髓损伤患者有膀胱充盈感能够提示患者插导尿管或打开导尿管开关，或采用其它排尿方式。骶部针刺觉的存在提示为不完全性脊髓损伤，且经常与膀胱充盈感有关。（2）脚趾或肛门括约肌的随意控制：脚趾活动能力或在直肠检查中出现肛门括约肌随意收缩或放松预示膀胱能够恢复，由于脚趾屈曲或肛门括约肌与尿道外括约肌的大脑－脊髓运动神经元的传导束相临。脚趾和肛门括约肌功效经常提示完全随意的尿道括约肌控制和协调的逼尿肌－括约肌模式。因此临床上半切综合征、中央索综合征或不完全性脊髓损伤患者普通膀胱功效能够恢复正常。（3）肛门张力和球－肛门反射：常规肛门指检判断肛门张力和球海绵体肌反射已应用很久，肛门张力和球海绵体肌反射的存在表明反射弧完整，但与逼尿肌－括约肌功效协调和膀胱恢复无关。肛门指检亦有助于发现肛门括约肌的随意收缩和放松。（4）肛门牵伸和括约肌松驰：如果患者不能放松痉挛的肛门括约肌，能够尝试用二个手指进行肛门牵伸。对于完全性胸椎截瘫患者肛门括约肌痉挛，肛门牵伸将会逐步减低肛门张力，并且经常与尿道外括约肌的放松相一致，可用于括约肌痉挛和导尿管插入困难的患者。（5）大便时排尿：诸多患者排尿后残存尿量较多，但在大便时却自由排尿，这重要是由于在排便时肛门和尿道括约肌同时松驰之故。肛门牵伸和乏氏动作腹部用力可产生类似作用。能够测量用或不用肛门牵伸排便后的残存尿量来判断膀胱排空效率。如果残存尿量不大于30ml，在肠道解决时可不需使用导尿管。2、尿动力学研究神经源性膀胱尿动力学研究可统计逼尿肌和尿道外括约肌的神经生理功效，对贮存和/或排尿障碍的患者有一定价值。尿运动学研究涉及下列几个办法：（1）膀胱充盈感统计膀胱充盈感是膀胱排空的重要部分。在尿动力学研究时，必须统计与否有膀胱充盈感和患者尿急时的膀胱容量。（2）尿道外括约肌肌电图进行下列动作，并同时统计膀胱内压和括约肌肌电图：①膀胱逐步充盈；②Crede腹部挤压或乏氏动作腹部用力或腹部叩击；③肛门牵伸。除了寻找尿道外括约肌的自发活动和运动的动作电位外（图1），更重要的是统计在指令下患者尿道外括约肌随意收缩和放松的能力，并且不能与经皮肤刺激诱导的不随意肌电活动相混淆。随意的尿道外括约肌的收缩或放松表明大脑皮层和尿道括约肌之间的完整联系。尿道括约肌随意收缩是膀胱功效恢复的可喜征象，常见于不完全性脊髓损伤患者（如半切综合征、中央综合征）。（3）尿道压力测定膀胱内压描记／括约肌肌电图研究：统计膀胱内压和括约肌肌电图活动的时间关系，表明逼尿肌和尿道外括约肌的协同或拮抗。膀胱注入生理盐水（滴速300毫升／15-20min），最多不超出500毫升，同时统计膀胱内压和尿道外括约肌肌电。膀胱逐步充盈时逼尿肌的收缩：正常人随意控制和脊髓损伤患者在刺激时不随意控制的逼尿肌收缩造成膀胱内压忽然上升，造成排尿。正常状况下膀胱容量300-400毫升，挛缩膀胱50-200毫升时发生这一动作，但脊髓休克和下运动神经元损伤患者无任何反映。分析逼尿肌反射时下列三点非常重要：①逼尿肌反射出现时的膀胱容积：提示膀胱在不随意排尿（尿失禁）出现前的尿量。②逼尿肌收缩时最大膀胱压力：在膀胱中产生的最大顺行压力与尿道外括约肌逆行压力相比，两者差别决定了尿流的方向。③逼尿肌收缩时括约肌肌电图活动：提示逼尿肌－括约肌与否协同，两者协同障碍患者括约肌活动增强，排尿不完全并且潜伏危险，高流出道阻力的反向压力影响上泌尿系统。（4）骶部反射潜伏期骶部反射潜伏期：球海绵体反射广泛应用于部分临床评定，但仅提示反射弧的完整性。骶部反射潜伏期的测试更加精确。骶部反射异常延长或缺少潜伏期均表明反射弧受累。骶段反射潜伏期指刺激阴茎龟头和发生尿道外括约肌收缩的时间。（5）手法作用Crede腹部挤压、乏氏动作腹部用力或腹部叩击：这些办法的目的是松弛尿道外括约肌和增加膀胱压力。多数上运动神经元完全损伤的患者采用这些办法均可使膀胱内压和括约肌活动增强。肛门牵伸较肛门刺激更能克制诸多涉及完全性脊髓损伤患者的逼尿肌和括约肌收缩，手功效正常的患者学会自我肛门牵伸同时进行乏氏动作腹部用力，争取膀胱排空。肛门牵伸能有效地克制球海绵体反射和放松尿道括约肌，若碰到因括约肌痉挛导尿困难时能够试用。（6）尿道压力测量导尿管充盈水缓慢回流，通过压力传感器可统计尿道流出口压力的变化（图13）。比较尿道压力高峰与膀胱内压描计能够提示膀胱排空与否可能。四、膀胱解决办法1、保存导尿性期脊髓损伤患者普通采用保存导尿方便统计出入量。为了避免菌尿应争取去除导尿管。但如果流出道梗阻没有解决前仍需保存导尿。要注意保持导尿管的对的方向和固定，导尿管方向应朝向腹部以避免出现耻骨前弯的压疮和忽然的尿道拉伤（图14）。增加液体出入量以保持足够的尿流，减少尿沉淀。集尿袋应注意排空以避免造成尿液返流膀胱。耻骨上造瘘也是保存导尿的方式之一。2、膀胱训练膀胱训练的定义仍有争论。膀胱功效的最后回归依赖于脊髓神经生理的最后恢复。使用间歇导尿训练可认为是膀胱训练的内容，同瘫痪下肢的活动范畴训练同样。单纯间歇导尿不能变化逼尿肌－括约肌功效的协调模式，但是对于膀胱功效最后有机会恢复的患者，能够通过间歇导尿避免膀胱发生挛缩。膀胱训练内容涉及：（1）出入量统计：统计每日出入总量。每日摄水量为2L左右。假设非显性水分蒸发（皮肤/呼吸）为800ml，实际尿量在1200ml左右。（2）定时排尿：排尿或导尿每2~4h左右，逐步增加膀胱容量，每次尿量在300~400ml为宜。严禁尿量超出500ml/次，以防肾脏返流。（3）排尿意识训练：上运动神经元病损后，反射膀胱逐步成立，应使患者注意膀胱充盈的先兆，即交感神经亢进的症状，如膀胱区的胀、麻或肛门内的胀或麻木的感觉，让患者寻找引发反射的“扳机点”，然后叩击方便诱发排尿。下运动神经元病变者，训练其定时用力屏气使腹部加压以利排尿。（4）腹压：腹压增加时能够增加膀胱壁压力，促使逼尿肌收缩引发排尿，对于麻痹性膀胱或自主性膀胱亦采用。（5）体位：仰卧位时上身抬高或坐位时尿液重力作用对尿道内口直接产生压力，再运用腹压或叩击使之排尿。（6）手法：①耻骨上、膀胱区或大腿内侧轻叩击或触摸100~200次；②Crede腹部挤压法：脐部深按压后向耻骨方向滚动拳头。应注意耻骨上中加压时避免尿液返