麻疹查漏补种相关表格

附件1-12013年麻疹疫苗查漏补种摸底调查及接种登记表(年出生儿童)隆回县高平乡（镇、街道）村（居委会）学校（幼儿园）编号儿童姓名家长姓名性别1出生日期（年/月/日）居住形式免疫史依据2已接种针次数需补种针次数补种日期备注本县外地012第1针第2针注：1、性别：1-男；2-女；2、免疫史依据：1-接种证；2-接种卡；3-家长回忆；3、已经完成全程免疫的儿童和未完成全程免疫的儿童分别登记。4、请务必按免疫状况分出生年份分表登记，摸底情况由教师或摸底人员填写，补种情况由接种人员接种后填写附件1-22013年麻疹疫苗查漏补种活动接种通知单（样本）各位家长：您好！麻疹是一种常见的严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病，易并发肺炎、脑炎、心肌炎、喉炎等，甚至死亡。接种麻疹疫苗是预防麻疹最有效的办法。为了让孩子们健康成长，实现我国消除麻疹的目标，2013年1-2月，我县所有8个月至4岁（2009年1月1日—2012年4月30日出生）的儿童，如8月龄～18月龄儿童未接种过麻疹类疫苗或18月龄以上儿童，未完成2针接种，未患过麻疹，我们都会免费为他们接种麻疹类疫苗（麻风疫苗或麻疹疫苗或麻腮疫苗）。预防接种前，家长务必如实提供儿童身体健康状况。如果您的孩子有以下情况，不能接种麻疹疫苗：（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者（如对硫酸庆大霉素或硫酸卡那霉素过敏）、或曾患过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等严重过敏性疾病者；（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；（4）曾患或正患多发性神经炎、格林巴利综合征、急性播散性脑脊髓炎、脑病，癫痫等严重神经系统疾病，或其他进行性神经系统疾病者。接种疫苗后，请在接种现场留下观察30分钟！麻疹疫苗的安全性很好，少数儿童接种后24小时内可能出现注射部位轻微红肿、疼痛，多数情况下2-3天可自行消失；1-2周内，可能出现一过性发热反应，一般持续1-2天可自行缓解；6-12天内，少数儿童可能出现一过性皮疹，一般不超过2天可自行缓解，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。如出现较严重的身体不适症状，请及时到医院就诊。如果您的孩子有以下情况，暂时不能接种麻疹疫苗，可在以后条件适宜时予以补种：（1）3个月内接种过免疫球蛋白；（2）近期注射过麻疹疫苗或其他减毒活疫苗，需间隔1个月后补种；（3）查漏补种期间有感冒、发热等症状，待恢复健康后进行补种。为避免麻疹病毒危害到孩子的健康，请您带您的孩子于以下预约日期，带本通知单到________________________________接种麻疹疫苗。如有接种证，请携带好接种证。您的孩子需要补种针次麻疹疫苗，以下为您小孩补种麻疹疫苗预约时间：（预约医生填写）第1针接种时间：年月日；第2针接种时间：年月日1.同意接种2.不同意接种家长签字：联系电话：日期：隆回县疾病预防控制中心2013年01月____日（本通知单由接种单位保存2年）附件2-12013年麻疹疫苗查漏补种汇总表(年出生儿童)隆回县高平乡（镇、街道）村村名总摸底人数应接种儿童数实接种儿童数1212填表单位及公章：填表人：日期：年月日注：1、总摸底人数（包含禁忌证儿童数、已接种过麻疹疫苗儿童数或麻疹患病史）≥应种儿童数；2、应接种儿童数不包含禁忌证儿童数、已完成麻疹类疫苗免疫程序儿童数或有麻疹患病史儿童数；3、分年份统计。PAGEPAGE7附件2-22013年麻疹疫苗查漏补种摸底及接种情况评估表县（县）区乡镇（街道）学校（村）班级填表人员：填表日期：编号姓名性别出生日期是否摸底登记已接种针次数需补种针次数判断是否正确是否补种未补种原因★评估结果●第一针第二针注：判断是否正确：指需补种针次数判断是否正确；★：1=临时禁忌；2=绝对禁忌；3=拒种；●：评估结果合格（+）；不合格（-）。附件2-32013年麻疹疫苗查漏补种接种工作组织及人员情况统计表市（地、州）县（区）乡（镇、街道）填表单位：填表人：填表日期：年月日单位培训乡村级人员接种点数（个)接种/督导活动投入人员数量（人）村级乡级村医乡卫生员其他巡回搜索组固定临时固定村级接乡级人员县级人员县级单位数单位数人员接种点接种点种人员督导接种督导接种督导合计说明：从乡级以村为单位开始逐级汇总上报。附件2-42013年麻疹疫苗查漏补种工作组织实施情况统计表（县、县、乡通用）填表单位（盖章）：_________市(州)________（县、区）_________乡（镇、街道）填表人：填表日期：年月日项目本级下级总计宣传动员会议（次）政府领导参与（人次）领导人广播讲话（次）有关部门参与（部门数）报刊、广播电视通知（次）使