重症急性胰腺炎护理查房

重症急性胰腺炎

蚌医一附院ICU：高雅王吴静栾欣欣王超

1整理课件2整理课件内容概要2护理诊断和护理措施341健康教育疾病相关知识病史回忆3整理课件病史回忆既往史患者姬春华，男，43岁，四年前因“急性胰腺炎〞入院，输液治疗后好转出院。3年前因“胆囊炎，胆囊结石〞行“胆囊切除术〞。糖尿病三年余。否认过敏史，输血史，传染病史。4整理课件拟“急性胰腺炎〞入急诊外科。两天前无明显诱因下出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，阵发性加剧。一天前饮酒后疼痛加重，为持续性钝痛，有腰背部放射痛，腹胀伴恶心呕吐。予积极补液，扩容，纠酸等治疗。.：4.104.11出现少尿，为求进一步治疗而转入我科。转入时神志清楚，尿少。入科予以重症监护、禁食水、胃肠减压，补液抗休克，吸氧，抗感染，抑酸等对症处理。留置颈内静脉双腔管，行CRRT治疗。4.12当日腹部B超显示：腹腔大量积液，予留置腹腔引流管一根，引流出大量血性液体。夜间患者出现呼吸困难，给予经口气管插管，呼吸机应用，当时患者血压进行性下降，予NA应用。现病史5整理课件患者神志模糊，呼吸机，CRRT持续使用，患者仍尿少。患者腹胀明显，腹腔引流出大量黄色液体，予大黄管饲，芒硝腹部外敷，同时留置空场营养管一根，给予百普力应用。.：凌晨，SPO2持续不升，急查胸片，医生考虑并发ARDS。14:15，患者心率、血压进行性下降，SPO2仍持续不升，协助医生进行抢救，半小时后，因抢救无效宣布死亡。4.204.13-4.144.15-4.19患者病情进行性加重，神志逐渐转为浅昏迷，呼吸机持续应用，痰多，呛咳反射较差；全身水肿，无尿，CRRT持续应用，NA持续使用以维持血压。6整理课件辅助检查体征腹部膨隆，两侧肋腹部皮肤呈暗灰蓝色(GrayTurner征阳性〕，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛明显，肠鸣音减弱。实验室检查其它1.上腹部CT〔4.10〕：胰腺体积增大，边缘毛糙，胰周可见液性低密度渗出性改变。2.腹部B超〔4.12〕：腹腔积液血常规，淀粉酶，生化，凝血四项等。淀粉酶，尿酸，尿素氮，肌酐，LDH等均↑↑，钾7.11，GLU＞34.69mmol／L，钙磷比例失调7整理课件入科诊断重症急性胰腺炎并发MODS8整理课件疾病相关知识123546

正常解剖知识及定义

病因、病理及流行病学病程分期

诊断及鉴别诊断

临床表现及并发症治疗原那么9整理课件正常胰腺解剖结构10整理课件重症急性胰腺炎〔SAP〕定义：是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反响。属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症，占整个急性胰腺炎的10%~20%。早期即可引起休克和多脏器功能不全，重者MODS，其中ARDS和ARF最为常见。11整理课件病因急性胰腺炎胆道疾病暴饮暴食，饮酒胰腺梗阻

其他如高血钙、甲亢

胰腺梗阻，有／无十二指肠液、胆汁返流、加之血运障碍，胰酶被激活，胰腺防御机制受到破坏，而引起本病。，腹腔盆腔感染手术及外伤12整理课件

病理改变13整理课件流行病学

〉〉特点：病情险恶、并发症多、病死率较高。20世纪80年代，多数病例死于疾病早期，直至近10年来，随着SAP外科治疗的进展，治愈率有所提高，但总体死亡率仍高达17%左右。14整理课件病程分期1．急性反响期：自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。2．全身感染期：发病2周～2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。3．剩余感染期：时间为发病2～3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。15整理课件病症体征上腹部CT腹部B超+胸片实验室检查诊断依据病史16整理课件实验室检查一、淀粉酶测定血淀粉酶一般在发病后八小时开始升高，48－72小时后下降，3－5天内恢复正常。正常血清淀粉酶为40－180苏氏单位/L。血清淀粉酶超过500苏氏单位有重要诊断价值。尿淀粉酶在发病后8－12小时开始升高，维持时间较长，连续增高时间可达1－2周，因此适用于就诊较晚的病例。正常尿淀粉酶为80－300苏氏单位／小时，超过300单位有诊断价值。17整理课件二、血常规多有白细胞增多，重症患者因血液浓缩HCT可达50％以上。三、生化检查血糖升高，多为暂时性，其发生与胰岛细胞破坏，胰岛素释放减少，胰高血糖素增加及肾上腺皮质的应激反响有关。四、血清正铁血白蛋白急性胰腺炎时，血中胰蛋白酶活力升高，此酶可分解血红蛋白产生正铁血红素，后者与白蛋白结合成正铁血白蛋白，故血中正铁血白蛋白常为阳性。

18整理课件鉴别诊断一、急性胆道疾患胆道疾患常有绞痛发作史，疼痛多在右上腹，常向右肩、背放散，Murphy征阳性，血尿淀粉酶正常或轻度升高。但需注意胆道疾病与胰腺炎呈因果关系而并存。二、急性胃肠炎发病前常有不洁饮食史，主要病症为腹痛、呕吐及腹泻等，可伴有肠鸣音亢进，血、尿淀粉酶正常等。三、消化性溃疡穿孔有长期溃疡病史，突然发病，腹痛剧烈可迅速涉及全腹，腹肌板样强直，肝浊音界消失，X线透视膈下可见游离气体，血清淀粉酶轻度升高。

19整理课件四、急性心肌堵塞可突然发生上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、但血淀粉酶多不升高，并有典型的心电图改变。五、急性肠梗阻特别是高位绞窄性肠梗阻，可有剧烈腹痛、呕吐与休克现象，但其腹痛为阵发性绞痛，早期可伴有高亢的肠鸣音，或大便不通。X线显示典型机械性肠梗阻，且血清淀粉酶正常或轻度升高。20整理课件临床表现

1.MODS2.ARDS3.ARF4.神志改变病症和体征1.腹痛2.恶心，呕吐3.黄疸实验室检查1.血、尿淀粉酶.2.血清正铁血红蛋白(MHA)3.腹部X线平片4.B超5.CT检查全身及局部反响1.皮肤黏膜出血2.脐周及腰部皮肤蓝紫色斑3.消化道出血4.腹水5.休克及高热器官功能障碍21整理课件并发症休克ARDSARF消化道出血胰瘘,肠瘘胰周脓肿MODS死亡22整理课件治疗原那么一、内科治疗：(1)禁食水，胃肠减压，静脉输液。(2)解痉止痛，减少胰液分泌。(3)抗生素的应用。(4)大黄导泻，芒硝外敷。(5)纠正水电解质平衡。(6)严密监测生命体征，血糖及出入量。(7)及时发现并发症并积极处理。二、外科治疗：经内科治疗无效，或逐渐恶化，病情允许时可考虑外科治疗。23整理课件护理诊断和护理措施24整理课件护理诊断1.体液缺乏---与摄入减少，呕吐，体液向腹腔第三间隙渗出等有关2.恐惧--与环境陌生、病情危重及担忧预后等有关3.气体交换受损--与肺部炎症反响、气道分泌物增多、腹痛腹胀及并发ARDS等有关4.营养失调--与炎症反响至机体高代谢状态,摄入缺乏等有关5.有感染的可能--与急性反响期胰液渗出，呼吸机应用,留置各种深静脉导管及引流管其他：皮肤完整性受损，舒适的改变,预防和治疗各种并发症25整理课件1.体液缺乏---与摄入减少，呕吐，体液向腹腔等第三间隙渗出等有关

1、密切观察意识变化,监测生命体征,注意血压,心率,尿量的变化,记录24h出入量

2、积极完善相关检查,及时纠正酸碱失衡及低蛋白血症等3、遵医嘱合理补液扩容,输入RBC及白蛋白等胶体溶液时,观察有无发热反响等4、保持各种静脉管路通畅护理措施26整理课件2.恐惧---与环境陌生、腹痛、病情危重及担忧预后等有关1、多交谈，多接触，介绍监护室的环境,减少陌生感。2、讲解疾病治疗过程及其重要性，帮助其树立信心，配合治疗3、向家属解释疾病发生,开展及转归,介绍目前采取的治疗方案及病情进展,尽可能取得理解和支持4、使用呼吸机时加强非语言交流5、重视病人主诉，芒硝外敷，大黄导泻以减轻腹痛，学会倾听，尽可能解答其疑虑护理措施27整理课件3.气体交换受损----与肺部炎症反响、气道分泌物增多、腹痛腹胀及并发ARDS等有关1、保持呼吸道通畅,早期经鼻吸氧,无改善时经口或鼻气管插管予呼吸机应用,必要时气管切开

2、密切观察呼吸及SpO2的变化,掌握吸痰指征，时时吸痰3、必要时查动脉血气,尤其ARDS期间，根据血气结果调整呼吸机参数

护理措施4、严格呼吸机管理,预止VAP的发生28整理课件呼吸机的管理231如何观察与处理?呼吸道及呼吸回路管理？拔管时机?4安置病人？29整理课件4.营养失调--与炎症反响至机体高代谢状态,摄入缺乏等有关1、禁食期间,静脉补充营养2、肠功能恢复后,尽早应用肠内营养制剂,以防止肠屏障功能障碍及菌群易位3、观察不良反响,如有无腹泻及便秘等4、保持空场营养管在位通畅，定时冲洗5、注意体重变化护理措施30整理课件5.有感染的可能--与急性反响期胰液渗出，呼吸机应用,留置各种深静脉导管及引流管。1、密切监测体温变化，合理有效应用抗生素2、做好呼吸机，CRRT治疗等的管理，预防医源性感染3、妥善固定各种置管及引流管，注意无菌操作，疑心导管相关性感染时及时拔除并作导管尖端培养4、做好根底护理，如口护，会阴擦洗等，注意观察局部皮肤，保持清洁枯燥，预防压疮。5、翻身拍背，生活护理时保护各导管及引流管，防止堵塞、滑脱、扭曲等。护理措施31整理课件CRRT治疗的管理231如何观察与处理？双腔管及CRRT管路护理？结束时机？4应用指征？32整理课件其他：皮肤完整性受损，舒适的改变,预防和治疗各种并发症1、观察皮肤异常情况，加强护理2、保护性约束及强迫体位期间尽量减轻不适感3、密切观察和记录意识，生命体征，尿量，动态监测血糖等，CRRT治疗期间注意凝血功能有无异常

4、积极预防和治疗各种并发症

护理措施33整理课件入科介绍配合治疗有无不良反响急性期严格卧床恢复期适当休息