肺部听诊操作评分标准

肺部听诊是气流通过支气管达成胸壁的声音（振动）。正常呼吸音有三种：肺泡呼吸音、支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音。分别来自细支气管、气管与支气管和以上两者的混合。听诊次序：听诊的次序由肺尖开始，自上而下、分别检查前胸部、侧胸部、背部，并且要在上下、左右对称部位进行对比。听诊办法：手持听诊器，胸件平放在听诊部位，注意保持室温及胸件温度支气管呼吸音：为呼吸气流在声门、气管或主气管形成湍流所产生的声音，犹如将舌抬起经口呼气所发出的“ha”的声音。支气管呼吸音调高，音响强。吸气呼气相比，呼气音较吸气音音响强、音调高且时间较长。正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎和第1、2胸椎附近可闻及支气管呼吸音。肺泡呼吸音：为呼吸气流在细支气管和肺泡内进出所致。吸气时气流经支气管进入肺泡，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛。肺泡呼吸音很像上齿轻咬下唇吸气时所发出的“fu”的声音，呈微风吹拂树枝样响声，很柔和、吸气相较长、较响，而呼气相较短、较安静的声音。为一种柔软吹风样性质，音调较低，音响较弱。吸呼气相比，吸气音比呼气音间响强、音调较高且时间较长。正常人胸部除支气管呼吸音部位和支气管肺泡呼吸部位外其它部位均闻及肺泡呼吸音。支气管肺泡呼吸音：呼吸音变粗、变长。粗湿啰音：又称为大小泡音。发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于支气管扩张、严重肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。昏迷或濒死的患者因无力排出呼吸道分泌物，于气管处可听及粗湿啰音，有时不用听诊器也可听到，谓之痰鸣。中湿啰音：又能称为中小泡音，发生于中档大小的支气管，多出现于吸气的中期。见于支气管炎或支气管肺炎等。细湿啰音：又称为小水泡音。发生于小支医学教育网原创气管，多在吸气后期出现。常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死等。低调干啰音：又称鼾音。音调低，其基音频率约为100-200Hz，如熟睡中鼾音，多发生在气管或主支气管。胸膜摩擦音：当胸膜面于由炎症而变得粗糙时，随着呼吸便可出现胸膜摩擦音。声音的性质差别很大，有的声音柔软细微，有的声音很粗糙。吸气和呼气均可听到。普通在吸气未与呼气开始时较为明显，屏住呼吸则声音消失，深呼吸时则声音增强，可籍此与心包摩擦音鉴别。令病人掩鼻闭口并加强腹式运动，这时尽管无气流进出气道，仍可闻及胸膜摩擦音，可与捻发音区别。胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁，因该区域的呼吸动度最大。异常肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音削弱或消失：与肺泡内的空气流量减少或进入肺内的空气流速减慢及呼吸音传导障碍有关。可在局部、单侧或双肺出现。发生的因素有：①胸廓活动受限，如胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除等；②呼吸肌疾病，如重症肌无力；③支气管阻塞，如慢性支气管炎、支气管狭窄等；④压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液或气胸等；⑤腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大肿瘤等。(2)肺泡呼吸音增强：双侧肺泡呼吸音增强，与呼吸运动及通气功效增强，使进入肺泡的空气流量增多或进入肺内的空气流速加紧有关。发生的因素有：①机体需氧量增加，引发呼吸深长和增快，如运动、发热或代谢亢进等；②缺氧兴奋呼吸中枢，造成呼吸运动增强，如贫血等；③血液酸度增高，刺激呼吸中枢，使呼吸深长，如酸中毒等。一侧肺泡呼吸音增强，见于一侧肺胸病变引发肺泡呼吸音削弱，此时健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强。(3)呼气音延长：因下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，如支气管炎、支气管哮喘等，造成呼气的阻力增强，或由于肺组织弹性减退，使呼气的驱动力削弱，如慢性阻塞性肺气肿等。均可引发呼气音延长。(4)断续性呼吸音：肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，可引发断续性呼吸音，因伴短促的不规则间歇，故又称齿轮呼吸音(cogwheetbreathsound)，常见于肺结核和肺炎等。必须注意，当严寒、疼痛和精神紧张时，亦可听及断续性肌肉收缩的附加音，但与呼吸运动无关，应予鉴别。(5)粗糙性呼吸音：为支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅所形成的粗糙呼吸音，见于支气管或肺部炎症的早期。异常支气管呼吸音如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音(tubularbreathsound)。(1)肺组织实变：使支气管呼吸音通过较致密的肺实变部分；传至体表而易于听到。支气管呼吸音的部位、范畴和强弱与病变的部位、大小和深浅有关。实变的范畴越大、越浅，其声音越强，反之则较弱。常见于大叶性肺炎的实变期，其支气管呼吸音强而高调，并且近耳。(2)肺内大空腔：当肺内大空腔与支气管相通，且其周边肺组织又有实变存在时，音响在空腔内共鸣，并通过实变组织的良好传导，故可听及清晰的支气管呼吸音，常见于肺脓肿或空洞型肺结核的患者。(3)压迫性肺不张：胸腔积液时，压迫肺，发生压迫性肺不张，因肺组织较致密，有助于支气管音的传导，故于积液区上方有时可听到支气管呼吸音，但强度较弱并且遥远。异常支气管肺泡呼吸音为在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。其产生机制为肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖之故。常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎早期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及。(1)肺泡呼吸音削弱或消失：与肺泡内的空气流量减少或进入肺内的空气流速减慢及呼吸音传导障碍有关。可在局部、单侧或双肺出现。发生的因素有：①胸廓活动受限，如胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除等；②呼吸肌疾病，如重症肌无力；②支气管阻塞，如慢性支气管炎、支气管狭窄等；④压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液或气胸等；⑤腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大肿瘤等。(2)肺泡呼吸音增强：双侧肺泡呼吸音增强，与呼吸运动及通气功效增强，使进入肺泡的空气流量增多或进入肺内的空气流速加紧有关。发生的因素有：①机体需氧量增加，引发呼吸深长和增快，如运动、发热或代谢亢进等；②缺氧兴奋呼吸中枢，造成呼吸运动增强，如贫血等；②血液酸度增高，刺激呼吸中枢，使呼吸深长，如酸中毒等。一侧肺泡呼吸音增强，见于一侧肺胸病变引发肺泡呼吸音削弱，此时健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强。(3)呼气音延长：因下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，如支气管炎、支气管哮喘等，造成呼气的阻力增强，或由于肺组织弹性减退，使呼气的驱动力削弱，如慢性阻塞性肺气肿等。均可引发呼气音延长。(4)断续性呼吸音：肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，可引发断续性呼吸音，因伴短促的不规则间歇，故又称齿轮呼吸音(cogwheetbreathsound)，常见于肺结核和肺炎等。必须注意，当严寒、疼痛和精神紧张时，亦可听及断续性肌肉收缩的附加音，但与呼吸运动无关，应予鉴别。(5)粗糙性呼吸音：为支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅所形成的粗糙呼吸音，见于支气管或肺部炎症的早期。湿啰音系由于吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音。或认为由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时忽然张开重新充气所产生的爆裂音。湿啰音的特点温啰音为呼吸音外的附加音，断续而短暂，一次常持续多个出现，于吸气时或吸气终末较为明显，有时也出现于呼气早期，部位较恒定，性质不易变，中、小、泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。帛裂音（velcro音）发生在吸气中晚期（有时也出现在呼气的早期），非持续性，时限较短（＜20ms＝，频率较高（音调高脆）、响亮。是闭合的气道忽然爆破打开或开通的气道忽然闭合所发出的振动，含有特性性。左心充血性心力衰竭，涉及单纯舒张功效障碍引发的肺水肿患者，罗音普通较粗、较响、较大，出现在吸气的中晚期。支气管扩张症典型的听诊所见是固定性较响亮的湿罗音，但当重症支气管扩张症或合并其它肺疾病的明显支气管扩张患者，呼吸音多粗糙，呼气时限因肺间质增生或气道阻塞程度的不同，可正常、变短或延长。湿罗音也可见于肺炎、肺实变、本身免疫性疾病、过敏性肺泡炎、透明膜病、脊柱后侧突等。干罗音和哮鸣音干罗音的特性为持续性，持续时间＞20ms，低调(频率＜200Hz其产生机制为气道部分阻塞，管腔变小，通过的气流引发气道振动，发生音响。干啰音的特点：为一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，持续时间较长，吸气及呼气时均可听及，但以呼气时为明显，可呈现单一的音调，也可出现多个音调。可局部发生，局限于胸部的一定部位，也可弥散在全肺叶听到。多在吸气过程出现，分泌物移动，咳嗽等常使干罗音的性质发生变化、消失或再现。哮鸣音为持续性，时间＞20ms,呈乐性，高调（频率＞400Hz）。发生机制与干罗音相似，其音调的高低与原气道内径的大小无关。哮鸣音的发生决定于气道的质量（mass）、气道的弹性、气流的速率及气道内径的变化。哮鸣音：分均匀的单一性音调和多音调。可局部出现，也可全肺听到。多见于呼气相，也可出现在吸气相和呼气吸气相。值得注意的是：①严重的气道阻塞可能无哮鸣音或哮鸣音减少；②呼气与吸气相均出现哮鸣音者提示阻塞程度加重；③哮鸣音音调减少和强度增加表明支气管痉挛好转；④正常肺在最大呼气末可引发哮鸣音；⑤小气道阻塞可不出现哮鸣音，因通过小气道的气流量太小，局限性以引发气道振动；⑥听取哮鸣音的部位在气管处比在肺野更容易听到；⑦随着咳嗽而变化特性的异常声音普通是由分泌物引发。干罗音和哮鸣音常发生在下列清况：①支气管痉挛：哮喘、COPD、肺栓塞、物理化学刺激（涉及误吸）、囊性肺纤维化、类癌肿综合征；②气道水肿：支气管哮喘、COPD、感染等引发的细支气管炎、肺水肿、物理化学刺激、囊性肺纤维化；③动力性挤压：肺气肿、支气管扩张、囊性肺纤维化、气道畸形；④气管内外新生物、吸入异物；⑤肺分泌物：支气管炎（急性、慢性）、肺炎、哮喘、支气管扩张。（3）病理性支气管音（管状呼吸音）：相称于在正常气管和支气管处听到的声音，是由大气道内的喘流引发。如在周边肺野听到，系肺泡实变或区域性肺萎陷，喘流传导至肺表面的声音。普通多在局部听到，肺叶或肺段，也可出现在一侧肺，常伴有较大的捻发音或帛裂音。经常发生在肺炎、肺不张、ARDS、肺纤维化、透明膜病等状况。（4）胸膜摩擦音：当胸膜面于由炎症而变得粗糙时，随着呼吸便可出现胸膜摩擦音。声音的性质差别很大，有的声音柔软细微，有的声音很粗糙。有的非乐性，类似用指甲刮皮革的吱嘎声，声音粗糙，低调，吸气与呼气相均可听到。常在胸膜炎早期和胸膜间皮瘤时出现，待胸腔积液增多，两层胸膜被分开后，摩檫音多消失。普通在吸气未与呼气开始时较为明显，屏住呼吸则声音消失，深呼吸时则声音增强，可籍此与心包摩擦音鉴别。令病人掩鼻闭口并加强腹式运动，这时尽管无气流进出气道，仍可闻及胸膜摩擦音，可与捻发音区别。胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁，因该区域的呼吸动度最大。﹙5﹚捻发音：多见于皮下气肿患者肺部听诊的掌握和提高，有赖于理论与实践的结合，特别要学习有关的病理生理学知识和重复的临床实践，并需不停的"体验"、"领悟"和"升华"，才干掌握、运用重要而有价值的床边听诊功夫。项目具体内容原则分实得分具体操作正常呼吸音名称特点及部位