菏泽市疾病应急救助基金救助申请审批表_第1页
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文档简介

三无人员救助情况档案申请单位：牡丹区中心医院患者姓名：日期：患者姓名性别年龄身份证件号码接诊日期诊疗科室住院号疾病诊断离院日期申请救助金额大写：小写：户籍地址现居住地址贫困证件及编号是否参加医保是患者接受救治情况说明本人因_____________________________，于________年______月______日至_________年________月______日在______________________医院接受（□门诊、□住院）治疗，因家庭生活困难，无力支付医疗费用。以上所填写情况真实有效，若有不实，愿承担相应的责任。

签名（手印）：日期：年月日病情摘要及申请救助理由民政部门审核意见主管医师（签字）：科室主任（签字）：职能科室（签字）：医院负责人（签字）：(单位盖章)联系电话:年月日审核人(签字)：(单位盖章)联系电话:年月日公安部门核查意见审核人(签字)：(单位盖章)联系电话:年月日社保部门审核意见审核人(签字)：(单位盖章)联系电话:年月日基金经办管理机构意见经办人(签字)：负责人（签字）：(单位盖章)联系电话:年月日 （相关资料及凭证粘贴处）填写说明1、医疗卫生机构必须如实填写救助患者基本信息。相关资料及凭证主要包括：患者身份证复印件，入、出院记录、医院收费票据、治疗费用清单等。医疗卫生机构要在“申请救助理由”中注明已获得的民政、社保等部门（含市外部门）支付的患者急救费用及患者已经自付的费用。

申请救助金额=患者应急救助阶段的诊疗费用－（患者已付费用+已获得的民政、社保等部门支付的费用）

2、公安部门意见包括：患者身份以及患者获得道路交通事故社会救助等情况。

3、社保部门意见包括：参保患者按规定享受的基本医疗保障待遇和医保大病救治等政策及其应享有的报销金额。

4、民政部门意见包括：甄别患者有无负担能力及其应享受的救助政策和金额情况。

5、基金经办管理机构支付意见包括：拟同意支付的救助金额及理由。申请审批表填写说明1、医疗机构填写救助患者基本信息必须如实填写，对确实无法查明身份的患者，经户籍所在地公安派出所或办

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