临床执业医师-实践技能-病例分析（二）-消化系统一

临床执业医师-实践技能-病例分析（二）-消化系统一[问答题]1.慢性胃炎的诊断依据正确答案：确诊必须依靠胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查。幽门螺旋杆菌检测（江南博哥）有助于病因诊断。怀疑自身免疫性胃炎者应检测相关自身抗体及血清胃泌素等。[问答题]3.痔的概念正确答案：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位为内痔；齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成为外痔；内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔。多见于成人。[问答题]4.痔的诊断正确答案：(1)详询发生痔的诱因：如长期便秘、妊娠、门静脉高压症等，以及排便习惯，大便时有无疼痛、出血及肿物脱出等。(2)查体主要靠肛门直肠检查：大部分痔可通过肛门视诊见到。直肠指诊可了解直肠内有无其他病变，如直肠癌，直肠息肉等。肛门镜检可确诊。[问答题]5.痔的进一步检查正确答案：(1)肛门视诊。(2)直肠指诊。(3)肛门镜检查。(4)直肠镜检查。[问答题]6.胃食管反流病的临床表现正确答案：GERD的典型症状为胃灼热感，反流。<1>、反流症状：反流物为不消化食物为反食，为酸味液体为反酸。<2>、反流物刺激食管引起的症状：主要有胃灼热感、吞咽困难、胸痛。胃灼热感为GERD的特征性表现，常在餐后60分钟出现，屈曲、弯腰、平卧发生较多。吞咽困难多为间歇性发生。反流物刺激引起食管痉挛，造成胸骨后疼痛，酷似心绞痛。<3>、食管以外的刺激症状：包括无季节性夜间哮喘、咳嗽，睡醒后声嘶等。<4>、并发症：①食管狭窄；②Barrett食管；③上消化道出血。[问答题]7.胃食管反流病的诊断正确答案：<1>.有典型症状烧心、反流，内镜发现食管炎，排除其他原因食管炎后可确立诊断。无内镜下食管炎，24小时食管pH检查阳性时诊断也可确立。<2>、不典型症状如咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛的患者应结合内镜、24小时食管pH、PPI试验性治疗结果进行综合分析。[问答题]8.胆石病、胆道感染的治疗原则正确答案：(1)非手术治疗：包括卧床休息、禁食、腹胀者胃管减压；补液，纠正水、电解质与酸碱平衡失调；解痉止痛；静脉联用有效抗生素。多数通过非手术治疗可以缓解，以后可以择期手术。(2)手术治疗：出现以下情况考虑急诊手术治疗：①胆囊肿大、胆囊张力高及压痛明显；②腹膜刺激症状明显；③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、梗阻性黄疸或化脓性胆管炎等并发症；④出现严重感染症状；⑤经非手术治疗症状未见缓解反而加重。[问答题]9.急性化脓性胆管炎的体征正确答案：病人体温常高达40℃以上，脉率达120～140次/分，血压降低，呼吸浅快，巩膜及皮肤黄染，右上腹压痛，肌紧张，有时可触及肿大的胆囊，肝区叩痛。[问答题]10.急性化脓性胆管炎的辅助检查正确答案：(1)血白细胞及中性粒细胞均明显增高。尿胆红素阳性，血清总胆红素升高，直接胆红素升高明显。ALP升高，肝功能异常。寒战时做血培养，多有细菌生长。(2)B超：可见肝内外胆管不同程度的扩张，胆总管或肝内胆管结石、胆管壁增厚，胆囊增大等。(3)诊断困难者，可选用CT、MRCP、ERCP、超声内镜等检查。[问答题]11.急腹症的概述正确答案：急腹症是腹部急性疾患的总称。常见的急腹症包括：急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及子宫外孕破裂等。其特点为发病急、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误，治疗不当，将会给病人带来严重危害甚至死亡。临床工作中，对诊断暂时难以确定者，应留诊观察、处理，待症状、体征由不典型转为典型时得以诊断，以免漏诊和误诊。当诊断不能确定，但病情重或具备手术探查指征者，应及时手术，术中明确诊断同时妥善处理。[问答题]12.病历摘要：男性，40岁，司机，反复发作上腹痛5年余，突发剧烈腹痛3小时。患者5年来常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，有时进食后稍能缓解。3小时前进食并饮少许酒后，突然感到上腹刀割样剧痛，迅速波及全腹，呼吸时加重。家族成员中无类似病患者。查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。急性病容，侧卧屈膝位，不断呻吟，心肺未见异常，全腹平坦，未见肠型，全腹压痛、反跳痛，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。辅助检查：Hb120g/L，WBC13×109/L，K+4.0mmol/L，Na+135mmol/L，Cl-105mmol/L。立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。正确答案：分析步骤（22分）<1>、初步诊断及诊断依据（8分）(1)诊断（4分）①消化性溃疡穿孔。②急性弥漫性腹膜炎。(2)诊断依据（4分）①中年男性，慢性病程，急性加重。②反复上腹痛5年，突发上腹刀割样剧痛3小时，迅速波及全腹。③既往无殊。④查体：T38℃，急性病容，侧卧屈膝位，不断呻吟，全腹压痛、反跳痛，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。⑤辅助检查：立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。<2>、鉴别诊断（6分）(1)急性胰腺炎：发病较突然，但不如溃疡穿孔急剧，一般不会迅速波及全腹，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶多显著升高，CT检查多可明确。(2)急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超多可明确。(3)急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛，而不以上腹症状为主，McBurney点压痛，结合B超、CT多可明确。<3>、进一步检查（4分）(1)必要时诊断性腹腔穿刺。(2)腹部B超。<4>、治疗原则（4分）(1)禁食、胃肠减压、抗感染、抗休克治疗。(2)维持水、电解质、酸碱平衡，静脉应用抑酸药。(3)做好术前准备，如保守治疗6～8小时无好转甚或加重，则选择手术治疗。[问答题]13.病历摘要：女性，32岁。急性下腹痛伴恶心、呕吐3小时。患者于今晨起排便后，突发右下腹痛，伴恶心、呕吐两次，均为胃内容物。侧卧稍减轻，发病已3小时来院。既往月经正常，5/28天，末次月经为10天前，G2P1，8年前足月顺产，6年前人工流产一次。5年来未进行过妇科检查，现工具避孕。查体：T37.2℃，心率100次/分，BP120/80mmHg。全腹软，右下腹压痛、反跳痛明显。妇科检查：外阴（-），阴道（-），宫颈光滑，子宫正常大小，右角有压痛。子宫右侧后方可触及张力较高的囊性肿物，直径约8cm，活动受限。实验室检查：WBC9.1×109/L，Hb120g/L，PLT210×109/L。正确答案：分析步骤（22分）<1>、初步诊断及诊断依据（8分）(1)初步诊断：（4分）卵巢囊肿蒂扭转。(2)诊断依据：（4分）①中年女性，急性病程。②活动后突然出现右下腹疼痛，伴恶心、呕吐。③末次月经10天前。④查体右下腹压痛、反跳痛。子宫正常大小，右角有压痛。子宫右侧后方可触及张力较高的囊性肿物，直径约8cm，活动受限。⑤辅助检查血常规无明显异常。<2>、鉴别诊断（6分）(1)异位妊娠破裂：可表现为急性下腹痛、恶心呕吐、休克。但异位妊娠多有停经史、阴道流血；查体宫颈举痛明显，子宫增大、变软，与本患者不符。可查血hCG、B型超声以进一步除外。(2)卵巢囊肿破裂：多有卵巢囊肿病史，可表现为急性下腹痛，伴恶心、呕吐。查体腹部压痛、反跳痛、肌紧张，但原有的肿物扪不到或扪及缩小低张的肿块，与本患者不符，可结合B超进一步除外。(3)急性盆腔炎：可表现为急性下腹痛。但常伴发热及白细胞计数升高等炎症表现，与本患者不符，考虑可能性较小。<3>、进一步检查（4分）(1)B型超声检查。(2)血β-HCG。(3)术前常规化验。<4>、治疗方案（4分）确诊后立即开腹手术。[问答题]14.患者女性，26岁。主诉：腹痛、腹泻1年。既往史：既往有肺结核病史5年查体：贫血貌，右下腹压痛，无反跳痛。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断：肠结核。(2)诊断依据①青壮年患者有肺结核病史。②临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛。③有贫血等情况。<2>、鉴别诊断（5分）①克罗恩病。②升结肠癌。③阿米巴或血吸虫病性肉芽肿。<3>、进一步检查（4分）①X线检查或结肠镜检查。②结核菌素试验。③结核抗体检测。④必要时可进行抗结核试验治疗。<4>、治疗原则（3分）①休息与营养。②抗结核治疗。[问答题]15.患者男性，35岁。主诉：间断性上腹痛8年，剧烈上腹痛3h。病史：患者于3h前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，1h前出现右侧中、下腹部痛。伴心悸、二便正常。既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。查体：T36.7℃，P94次/分，R25次/分，BP95/60mmHg。急性痛苦貌，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下及右侧中、下腹部压痛、反跳痛明显，以剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（－），移动性浊音（－）。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常。辅助检查：WBC12×109/L，Hb140g/L;血淀粉酶78U(对照32U)。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断①消化性溃疡并穿孔。②腹膜炎。(2)诊断依据①突发上腹痛，并发展为右侧中、下腹痛。②查体有腹膜刺激征，以剑突下最显著。③辅助检查血白细胞数升高。④有可疑消化性溃疡病史。<2>、鉴别诊断（5分）①胆囊炎，胆囊结石急性发作。②急性胰腺炎。③急性胃肠炎。④急性阑尾炎。<3>、进一步检查（4分）①立位腹部平片。②腹部B超或CT检查。③复查血、尿淀粉酶。<4>、治疗原则（3分）①禁食，胃肠减压，做好术前准备。②剖腹手术，如穿孔修补术或胃大部切除术。[问答题]16.患者女性，54岁。主诉：右上腹痛3个月，发现上腹部包块1个月。病史：患者于3个月前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射。1个月来，右上腹痛加重，自服止痛药效果不佳，伴腹胀、纳差、恶心，发现右上腹饱满有包块，在当地医院行B超检查示肝脏占位性病变。自发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃）。有乙型肝炎病史10年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。查体：T36.8℃、P75次/分，R19次/分，BP112/74mmHg;发育正常，营养一般，神清，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（－）。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，有右上腹压痛，无腹肌紧张，肝脏肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，Murphy征（－），脾未触及。腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，有肝区叩击痛。肛门指诊未及异常。辅助检查：Hb79g/L，WBC7.4×109/L，ALT86U/L，AST78U/L，总胆红素(TBIL)32μmol/L，结合胆红素(DBIL)10μmol/L，碱性磷酸酶(ALP)177U/L，γ-谷氨酰转移酶(GGT)84U/L，AFP1150ng/ml。B超示肝右叶实质性占位性病变，直径约8cm，肝内外胆管无扩张。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断：肝癌（原发性，肝细胞性）。(2)诊断依据①右上腹持续性痛，伴纳差腹胀、恶心等消化道症状，有体重下降、发热全身症状。②有乙型肝炎病史。③右上腹压痛，肝区叩击痛。④巩膜轻度黄染、TBIL升高、GGT升高、AFP升高。⑤B超示肝右叶实质性占位性病变。<2>、鉴别诊断（5分）①转移性肝癌。②肝内其他占位病变，如血管瘤、腺瘤等。<3>、进一步检查（4分）①上消化道造影。②腹部CT。③必要时行肝穿刺活检。<4>、治疗原则（3分）①手术切除。②介入肝动脉栓塞或化疗。③肝移植。[问答题]17.男性，28岁，因中上腹不适3年就诊。患者因学习紧张，经常熬夜，饮食不规律，3年前开始出现间断中上腹部隐痛不适，时伴泛酸、嗳气及腹胀；与季节、进餐及排便无关，休息后可缓解，饮酒可加重。未行检查，自认为"胃炎"，自服"达喜"等治疗，疼痛可减轻。发病以来患者体重下降不明显，大小便正常，没有排过黑色大便。否认既往有肝炎、结核病史，否认有外伤史。吸烟5年，5～10支/日。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）诊断慢性胃炎（二）诊断依据<1>、年龄、发病时间、发病部位。<2>、消化道症状。<3>、胃药可减轻症状。<4>、无黑粪及体重下降史等报警症状。二、鉴别诊断<1>、消化性溃疡<2>、胃食管反流病<3>、胆石症<4>、胃癌三、进一步检查<1>、血常规。<2>、大便常规及潜血。<3>、胃镜检查，包括幽门螺杆菌(Hp)检查。<4>、B超检查。<5>、必要时行血PCA及IFA检查。<6>、24小时食管pH测定及食管下端括约肌功能测定。四、治疗原则<1>、减轻生活压力，消除精神紧张，戒烟、戒酒。<2>、明确反复发作原因，如存在幽门螺杆菌(Hp)感染，应酌情行根治治疗。[问答题]18.女性，35岁，转移性右下腹痛16小时。患者16小时前凌晨出现上腹胀痛，伴恶心，未呕吐，排大便一次正常，便后腹痛未缓解。6小时后转为右下腹痛，伴发热。发病以来未进饮食，排尿2次共约400ml，尿色深黄。既往月经规律，末次月经为10天前。无肝炎、结核病史，无药物过敏及手术、外伤史。无特殊嗜好。查体：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，心肺检查未见异常。腹平坦，右下腹肌紧张，局限性压痛伴反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。辅助检查：血WBC16.5×109/L，N0.89，Hb110g/L，Plt260×109/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断<1>、急性化脓性阑尾炎<2>、局限性腹膜炎（二）诊断依据<1>、急性化脓性阑尾炎转移性右下腹痛伴恶心。WBC计数增高，核左移。<2>、局限性腹膜炎中度发热，右下腹肌紧张，局限性压痛伴反跳痛。二、鉴别诊断<1>、消化性溃疡穿孔<2>、急性胃肠炎<3>、右侧输尿管结石<4>、肠梗阻<5>、妇科急腹症（如右侧输卵管异位妊娠破裂等）三、进一步检查<1>、立位X线腹部平片或腹部透视。<2>、尿、粪便常规。<3>、腹部B超。四、治疗原则<1>、静脉输液，术前准备。<2>、抗生素治疗。<3>、阑尾切除术。[问答题]19.男性，58岁、右季肋区胀痛伴低热4个月。患者于4个月前开始感到右季肋区胀痛，偶有低热，伴食欲减退。自服"消炎利胆片"效果不明显。体重减轻4kg。否认其他病史。无烟酒嗜好。查体：T37.4℃，P84次/分，R20次/分，BP100/60mmHg。慢性病容，自主体位。浅表淋巴结未触及肿大。皮肤黏膜无黄染。肩及颈部可见蜘蛛痣，心肺检查未见异常。肝肋下5cm，质硬，有结节。脾肋下2cm，质中，无压痛，移动性浊音阴性。辅助检查：血常规：Hb120g/L，WBC4.6×109/L，N0.68，Plt100×109/L。腹部B超示：肝右叶直径约6cm实性低回声位病变，脾大。要求：根据以上病例摘要，请写出初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断<1>、原发性肝癌<2>、肝硬化（二）主要诊断依据<1>、原发性肝癌(1)中年男性，右季肋胀痛伴低热，体重减轻。(2)肝大质硬(3)腹部B超示肝内占位。<2>、肝硬化(1)蜘蛛痣。(2)肝大质硬，有结节，脾大。二、鉴别诊断<1>、转移性肝癌<2>、肝良性肿瘤<3>、肝脓肿<4>、肝包虫病三、进一步检查<1>、肝功能及血清甲胎蛋白。<2>、复查CT或者MRI。<3>、肝血管造影。四、治疗原则<1>、手术治疗肝占位切除。<2>、栓塞介入治疗。<3>、化疗及放射治疗。<4>、免疫治疗和中医中药治疗。[问答题]20.男性，23岁。腹痛、腹胀12小时。患者12小时前因撞车，被木柱击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解。半日后腹壁又开始疼痛，持续钝痛，伴有腹胀，逐渐加重，遂来院就诊。查体：T37.6℃，P80次/分，R20次/分，BP118/78mmHg。神清，查体合作，头颈、心、肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音(±)，肠鸣音减弱，听不清。辅助检查：Hb120g/L，WBC11×109/L。腹部X线平片：膈下未见明显游离气体；B超显示肠间隙增宽，腹腔穿刺有少量淡黄色混浊液体。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断<1>、腹部闭合性损伤，空腔脏器破裂（肠管破裂）<2>、弥漫性腹膜炎（二）诊断依据<1>、腹部闭合性损伤，空腔脏器破裂（肠管破裂）腹中部直接受力的外伤史，并有脐周伤痕，此处为小肠所在处。腹腔穿刺抽出液体，外观类似小肠液。<2>、弥漫性腹膜炎外伤初期疼痛缓解后6小时，腹痛、腹胀再次逐渐加重，为肠内容物溢出导致腹膜炎的表现。全腹有腹膜炎刺激体征。二、鉴别诊断<1>、其他腹内脏器损伤<2>、单纯腹壁损伤<3>、腹内实质性脏器损伤三、进一步检查<1>、重复诊断行腹腔穿刺，并做穿刺液常规检查和镜检。<2>、必要时可行腹部CT检查。四、治疗原则<1>、开腹探查，为明确诊断及时处理。<2>、视肠管损伤情况，行破裂肠管壁缝合或肠段切除吻合术。[问答题]21.男性，41岁。间断上腹痛5年，呕吐3天。患者5年前开始反复出现上腹痛，曾于医院就诊，上消化道X线钡餐造影检查如图所示。自服庆大霉素及法莫替丁症状可缓解，但上述症状于秋末冬初季节反复发作，未正规治疗。3天来感上腹部胀满，反复呕吐，呕吐物含大量宿食，呕吐后症状可缓解。发病以来，食欲减退，有排气，但排便量减少，体重略减轻。查体：T36.5℃，P70次/分，R16次/分，BP120/80mmHg。浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，双肺查体无异常，心率70次/分，律齐。腹软，未见胃肠型及蠕动波，上腹压痛(+)，无反跳痛，肝脾未触及，振水音阳性。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb126g/L，RBC4.9×1012/L，WBC8.5×109/L，分类正常，Ph300×109/L。粪常规：镜检（-），隐血（-）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断(1)幽门梗阻；(2)十二指肠肠溃疡(答消化性溃疡)。<2>、诊断依据(1)幽门梗阻：①在十二指肠溃疡基础上，反复呕吐宿食，呕吐后症状缓解；②振水音阳性。(2)十二指肠溃疡：①青年男性，慢性病程，发病与季节有关；②上腹痛，抗菌药物及H2受体拮抗剂治疗有效。③上腹压痛(+)；④上消化道造影检查符合十二指肠溃疡改变。<3>、鉴别诊断①胃溃疡；②胆石病、胆囊炎；③胃癌。<4>、进一步检查（答出上消化道X线钡餐造影扣2分）①胃镜及活组织病理检查；②肝、肾功能、血电解质及动脉血气分析，肿瘤标志物。③腹部B超；④择期幽门螺杆菌检测。<5>、治疗原则①胃肠减压，禁饮食，休息；②静脉补液、肠外营养。③静脉应用抑酸剂（H2受体拮抗剂、PPI）；④必要时外科治疗。⑤若有Hp感染，择期行根除幽门螺杆菌治疗（PPI、铋制剂十二种以上抗菌药物）。[问答题]22.患者，女性，55岁。阵发性右上腹绞痛伴呕吐1天。患者于1天前无明显诱因突发右上腹绞痛，向右肩部放射，呕吐胃内容物数次，伴发热，体温，T38℃，无寒战，大小便正常。该患者曾于3个月前因"重症胰腺炎"行完全胃肠外营养(TPN)治疗1月。查体：T37.9℃，P112次/分，BP120/90mmHg。神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染。腹部对称，腹式呼吸存在。上腹腹肌紧张，右上腹有压痛及反跳痛，Murphy征阳性，肝胆脾未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。辅助检查：血WBC15.0×109/L，N88%。B超示胆囊9cm×5cm，壁厚0.4cm，呈"双边征"，周围有液性暗区，内无结石声影，胆总管直径0.6cm。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断(1)急性胆囊炎；(2)局限性腹膜炎。<2>、诊断依据(1)急性胆囊炎：①40岁以上女性，急性起病。阵发性右上腹绞痛伴呕吐1天，伴发热，无寒战。②查体：T37.9℃，无黄疸，上腹腹肌紧张，右上腹有压痛及反跳痛，Murphy征阳性。③白细胞计数及中性粒细胞比例均增高。B超示胆囊9cm×5cm，壁厚呈双边征，内无结石声影。(2)局限性腹膜炎：①急性胆囊炎诊断成立。②上腹腹肌紧张，右上腹有压痛及反跳痛。③B超示胆囊周围有液性暗区。<3>、鉴别诊断①急性胰腺炎；②消化道穿孔；③输尿管结石。④高位阑尾炎；⑤右侧肺炎或胸膜炎。<4>、进一步检查①腹部及胸部X线片；②血、尿淀粉酶测定；③肝功能检查。<5>、治疗原则①非手术治疗：禁食、胃肠减压、联合使用抗生素、对症治疗。②手术治疗：胆囊切除术。③引流术：对难以耐受手术者，可采用经皮胆囊穿刺造口引流手术。[问答题]23.男性，48岁。右上腹胀痛伴乏力半年。患者于半年前开始出现右上腹胀痛，向背部放射，伴乏力，下午及劳累后明显。食欲尚可，无发热、厌油腻食物等症状，体重变化不大。有乙型肝炎病史10余年，未规范治疗。查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。皮肤巩膜无黄染，未见蜘蛛痣。浅表淋巴结来触及肿大。心肺检查未见异常。未见腹壁静脉曲张，腹软。肝肋下可触及边缘，质硬，边缘不规则，触痛(+)，上界位于右锁骨中线第5肋间，脾肋下2cm。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（-）。实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC4.0×109/L，N0.68,Plt110×109/L。AFP637ng/ml，CEA2.5ng/ml。腹部B超：肝右后叶内可见一直径6cm中等偏低回声肿块，边界尚清，肝内外胆管无扩张。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断(1)原发性肝癌；(2)乙型肝炎肝硬化。<2>、诊断依据(1)原发性肝癌：①乙肝病史，肝区胀痛伴乏力；②肝大、质硬、边缘不规则。③B超发现肝脏有单个实性占位；④血清甲胎蛋白值上升。(2)乙型肝炎肝硬化：①乙肝病史，乏力；②脾大，肝质硬。<3>、鉴别诊断①肝囊肿；②转移性肝癌；③肝脓肿；④肝包虫病。<4>、进一步检查①肝功能及乙肝病毒标志物检测。②腹部增强CT或MRI。③血管造影或核素肝扫描。<5>、治疗原则①手术治疗（肝占位切除）或介入治疗（介入化疗、栓塞）。②放射治疗。③免疫治疗或中医中药治疗。[问答题]24.急性阑尾炎的诊断要点正确答案：(1)病史：典型的转移性右下腹痛伴有恶心的病史。(2)体征：固定右下腹麦氏点附近压痛、肌紧张和反跳痛。(3)血中白细胞增加，中性粒细胞比例升高。[问答题]25.急性阑尾炎的鉴别诊断正确答案：(1)肠梗阻。(2)宫外孕或黄体破裂：有腹腔出血表现。(3)输尿管结石：突发性绞痛，伴有血尿或尿中出现RBC。(4)急性胃肠炎：腹痛部位不定，多位于上腹部及腹中部，多伴有腹泻。(5)回盲部结核：慢性病史，并有结核中毒症状。[问答题]26.卵巢囊肿破裂的进一步检查正确答案：(1)血常规。(2)血β-HCG。(3)血CA125。(4)B型超声检查。(5)术前常规化验。[问答题]27.卵巢囊肿破裂的治疗原则正确答案：对疑有肿瘤破裂者应尽快剖腹探查。[问答题]28.异位妊娠的鉴别诊断正确答案：(1)流产①有停经史，停经后少量阴道流血。②腹痛为下腹正中阵发性胀痛。③查体子宫增大变软，宫口松弛，排出物可见绒毛。④后穹隆穿刺一般为阴性。⑤HCG阳性。⑥B型超声检查宫腔内有妊娠囊。(2)黄体破裂①一般在月经后半期发病，无停经史，无阴道流血。②查体子宫正常大小，质地中等。③HCG阴性。④后穹隆穿刺有不凝血。(3)卵巢囊肿扭转①常有卵巢囊肿病史，无停经史，发病急，部分患者在体位急剧变化时发病。②伴恶心、呕吐，无阴道流血及肛门坠胀。③盆检子宫正常大小，患侧附件扪及触痛明显，张力较大的包块。④HCG阴性。⑤B超附件包块。(4)子宫内膜异位囊肿破裂①有子宫内膜异位症病史，一般在经前或经期发病。②突发下腹一侧剧痛，无阴道流血。③下腹压痛、反跳痛，宫骶韧带可及触痛结节，患侧附件区压痛。④B超可见后穹隆积液，可穿刺出巧克力液体。(5)急性盆腔炎①无明显停经史，常有不洁性生活史。②发热，下腹持续疼痛，一般无阴道流血。③下腹压痛，宫颈举痛。④血WBC数明显增高，Hb含量正常。⑤尿HCG阴性。⑥后穹隆穿刺液可抽出脓液或渗出液，有大量白细胞。(6)急性阑尾炎①无停经史，无阴道流血。②转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐。③麦氏点压痛。④发热，血WBC数增高，血红蛋白量正常。⑤HCG阴性。[问答题]29.胃癌的鉴别诊断正确答案：(1)良性胃溃疡：青、中年居多，病史较长，周期性、节律性明显，制酸药治疗效果好。X线钡剂远视多见腔外龛影，直径常<2cm，边缘光滑，周围黏膜柔软，有星状聚合征。内镜下见溃疡形状规则，边缘整齐，底部苔色洁净，周围黏膜柔软，皱襞常向溃疡集中。(2)胃息肉：胃隆起病变，但病程长，发展慢，表面光滑，多有蒂或无蒂，X线及胃镜检查容易鉴别。须注意其恶变之可能，应通过病理组织活检证实。[问答题]30.胰腺癌的病理正确答案：组织学类型以导管细胞腺癌最常见。胰腺癌以胰头部最多见。[问答题]31.肝硬化的治疗原则正确答案：(1)一般治疗：包括休息，饮食、支持治疗等。(2)药物治疗：保肝、抗纤维化药物。(3)腹水的治疗：限制水、钠摄入，利尿剂，放腹水，提高胶体渗透压，输注白蛋白，腹水回输和引流等。(4)门静脉高压手术治疗。(5)并发症的治疗。[问答题]32.胆石病、胆道感染的病因正确答案：急性结石性胆囊炎的主要致病原因为：①结石突然阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈部导致胆囊管梗阻；②细菌感染：多为继发性感染，致病菌主要为革兰阴性杆菌和厌氧菌；③其他因素。[问答题]33.胆石病、胆道感染的诊断要点正确答案：(1)症状：右上腹或剑突下发作性疼痛，常发生于进食油腻食物后，伴恶心、呕吐、发热、右肩或右腰背部放射性疼痛。(2)体检：右上腹压痛、肌紧张、Murphy征阳性，如胆囊肿大或被网膜包裹，则可于右上腹触及包块。(3)实验室检查：血常规表现为白细胞及中性粒细胞计数增高。[问答题]34.胆石病、胆道感染的鉴别诊断正确答案：(1)胃十二指肠穿孔：突发剧烈腹痛，多数患者既往有胃病或溃疡病史，腹部有腹膜刺激征，腹肌高度强直，立位腹部平片可发现腹腔内游离气体。(2)急性胰腺炎：突发剧烈腹痛，但血清淀粉酶常升高。(3)肝脓肿，结肠肝曲癌。(4)右侧肺炎，胸膜炎，肝炎。[问答题]35.腹部闭合性损伤的治疗原则：正确答案：(1)不随便搬动伤者，不注射止痛剂，不给饮食，严密观察。观察内容包括：①脉率、呼吸和血压；②腹部体征；③红细胞数、血红蛋白和红细胞比容；④必要时重复诊断性腹腔穿刺或灌洗术。(2)积极补充血容量，并防治休克。(3)注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染。(4)疑有空腔器官破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压。(5)剖腹探查：观察期间出现以下情况时，应及时手术探查。①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大；②肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀；③全身情况有恶化趋势；④膈下有游离气体；⑤红细胞计数进行性下降；⑥血压由稳定转为不稳定甚至下降；⑦腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；⑧胃肠出血；⑨积极救治休克而情况不见好转或继续恶化。[问答题]36.腹部闭合性损伤的概述正确答案：腹部闭合性损伤可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内在器官损伤。常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。常见受损内脏依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低。诊断腹部闭合性损伤的重点是明确有无内脏损伤。腹部外伤患者如出现下列情况之一者，应考虑有内脏损伤：①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；②有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤腹部出现移动性浊音者；⑥有便血、呕血或尿血；⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套带血者。[问答题]37.结核性腹膜炎的实验室和辅助检查正确答案：<1>.常规检查：病变活动时ESR增快，PPD强阳性有助于诊断。<2>、腹腔积液检查：草黄色渗出液，比重一般超过1.018，蛋白质含量在30g/L以上，白细胞计数超过500×106/L，以淋巴细胞为主，ADA升高。<3>、腹部B超：可发现少量腹腔积液。<4>、腹腔镜检查：对诊断困难者有确诊价值。腹膜有广泛粘连者属禁忌。[问答题]38.病历摘要：男性，43岁。腹胀、腹痛1个月。患者1个月前淋雨后出现腹胀，为持续性，逐渐加重，伴脐周持续性隐痛，自服感冒药症状不能缓解，伴午后低热及盗汗，伴腹泻，每日3～4次，粪便呈糊状，无黏液脓血，无里急后重，为进一步诊治来就诊。自发病以来，患者饮食、睡眠可，小便正常，体重无明显变化。既往病史无结核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤病史，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。查体：T37.8℃，P92次/分，R18次/分，BP110/90mmHg。一般情况差，贫血貌，双肺查体无异常，心率92次/分，腹膨隆，触诊腹部柔韧感，全腹轻压痛，无反跳痛。肠鸣音略亢进。移动性浊音阳性。辅助检查：血Hb87g/L，血沉50mm/h，大便常规镜检及隐血试验均正常，结核菌素试验(PPD)强阳性。腹水检查示腹水呈草绿色渗出液，蛋白质含量37g/L，白细胞计数600×106/L，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，腹水腺苷脱氨酶(ADA)活性正常。腹部B超可见大量腹水，X线胸部平片陈旧性肺结核表现。正确答案：分析步骤：（22分）<1>、初步诊断及诊断依据（8分）(1)初步诊断：（4分）腹腔积液原因待查结核性腹膜炎？贫血（中度）(2)诊断依据：(4分)①中年男性，慢性病程。②患者持续性腹胀，脐周持续性隐痛1个月，伴低热、盗汗，腹泻。③既往无殊。④查体T37.8℃，贫血貌，腹膨隆，触诊腹部柔韧感，全腹轻压痛，移动性浊音阳性。⑤辅助检查血Hb87g/L，血沉50mm/h，PPD强阳性，腹水呈草绿色渗出液，蛋白质含量37g/L，白细胞计数600×106/L，以淋巴细胞为主。X线胸部平片陈旧性肺结核表现。<2>、鉴别诊断（6分）(1)腹腔恶性肿瘤：多有原发肿瘤临床表现，腹水中可发现肿瘤细胞，结合胸片、B超、CT可进一步除外。(2)肝硬化腹腔积液：多有肝硬化门脉高压、肝功能失代偿的临床表现，腹水为漏出液。(3)其他疾病引起的腹水：如结缔组织病、Budd-Chiari综合征、Meigs综合征、缩窄性心包炎等。因各有特异的临床表现，不难鉴别。<3>、进一步检查：（4分）(1)腹部B超、CT。(2)腹水找肿瘤细胞。(3)腹水抗酸杆菌培养。(4)诊断困难者，可行腹腔镜检查并做活检病理学检查。(5)血涂片，铁代谢检查，维生素B12，叶酸。<4>、治疗原则（4分）(1)抗结核化学药物治疗。(2)可适当放腹水以减轻症状，减少或防止腹膜粘连。(3)对症治疗，纠正贫血。[问答题]39.病历摘要：患者，男性，30岁，司机。间断便血1年余。患者于1年前出现大便干燥，每3～5天一次，有时呈羊粪样，伴有便血，多为鲜血，附着于大便表面而不与大便相混，有时于便后滴出鲜血或呈喷射状流出，可自数滴至数十毫升。伴肛门周围异物感，有时排便时肛门剧痛。当便秘好转时，便血可减少或停止。患者食欲正常，喜辣食，体重无变化。正确答案：分析步骤：（22分）<1>、初步诊断：（4分）(1)便血原因待查。(2)肛门良性病变（如痔、肛裂、息肉）？<2>、诊断依据（4分）(1)中年男性，慢性病程，间断发作。(2)大便干燥，间断便血1年余，伴肛门周围异物感，有时伴肛门剧痛。当便秘好转时，便血可减少或停止。(3)平素喜食辛辣。(4)查体暂缺。(5)辅助检查暂缺。<3>、鉴别诊断（6分）(1)结、直肠癌：患者间断便血，应注意考虑本病，但本病多病程较短，多表现为腹痛、腹泻、便血，可伴有腹部肿块，多为持续性病程，进行性加重，常有食欲不振、乏力、体重下降等消耗性症状，与患者不符。可完善直肠指诊，钡灌肠，结、直肠镜检查以进一步除外。(2)溃疡性结肠炎：患者间断便血1年余，应考虑本病，但本病多表现为腹痛，腹泻，黏液脓血便，一般无肛门剧痛，偶可有便秘，但疾病缓解与便秘好转无关，考虑可能性小，必要时可查结肠镜进一步除外。<4>、进一步检查（4分）(1)肛门视诊。(2)直肠指诊。(3)便常规+OB。(4)直肠镜。(5)难以明确时做全结肠镜。<5>、治疗原则（4分）(1)一般治疗：忌辛辣、刺激性食物，避免大量饮酒，保持大便通畅。(2)针对特定的疾病采取相应保守治疗措施。(3)必要时根据具体情况采用合适的手术治疗。[问答题]40.患者男性，46岁。主诉：肛门肿痛1个月。病史：1个月前出现肛门肿痛，初时仅局部压痛、发硬，约10天前疼痛加重，渐成持续性跳痛，排便时加重，并在肛门旁扪及一肿物，迅速长大至拳头大小，色红，伴畏寒、发热，最高38.6℃，院外全身应用抗生素治疗，同时局部消毒换药，效果不佳，为进一步诊治入院。查体：T38.0℃，P80次/分，R19次/分，BP128/85mmHg，浅表淋巴结未触及肿大。肛门左侧红肿，范围6cm×5cm，高出皮肤，压痛明显，内有波动感。辅助检查：血Hb122g/L，WBC15.4×109/L，中性粒细胞0.85。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断：肛门周围脓肿。(2)诊断依据①肛门肿痛1个月，并在肛门旁扪及一肿物。伴畏寒、发热。②T38.0℃，肛门左侧红肿，范围6cm×5cm，高出皮肤压痛，内有波动感。③血WBC数和中性粒细胞比例均增高。<2>、鉴别诊断（5分）①肛瘘。②肛裂。③痔。<3>、进一步检查（4分）①血常规、粪常规、尿常规。②直肠指诊和肛镜检查。③必要时做肛管超声或CT检查。<4>、治疗原则（3分）①手术治疗脓肿切开引流。②抗感染治疗合理应用有效抗生素。[问答题]41.患者男性，56岁。主诉：右下腹可复性包块20余年。病史：患者于20余年前出现右下腹包块，呈可复性，行走时包块出现，有下坠感，有时包块在久站后可坠入右侧阴囊，平卧后可消失，无其他不适感。院外未曾系统治疗。查体：T36.5℃，P75次/分，R21次/分，BP115/76mmHg，右腹股沟区可见一拳头大小的包块（立位），呈梨形，远端达右耻骨结节处。平卧时，右腹股沟仍较饱满，有包块感，外环口扩大并有冲击感，肿块消失后压住内环口改站立位肿块不再出现。肿块坠入阴囊行透光实验（－）。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断：腹股沟斜疝（右侧）。(2)诊断依据①男性，56岁，右下腹可复性包块20余年。②右腹股沟区可见一拳头大小的包块（立位），可坠入阴囊，平卧肿块消失后压住内环口改站立位肿块不再出现。③透光实验（一）。<2>、鉴别诊断（5分）①腹股沟直疝。②鞘膜积液。③腹股沟肿大淋巴结。<3>、进一步检查（4分）B超或CT。<4>、治疗原则（3分）手术治疗：疝囊高位结扎＋修补术。[问答题]42.男性，23岁，间断腹泻、脓血便1年，加重1周。患者1年来间断腹泻，大便3～4次/日，为不成形便伴少量脓血。轻度左下腹痛，排便后可缓解。无恶心、呕吐、发热。粪便常规检查：红细胞、白细胞高倍镜下满视野，曾予诺氟沙星及甲硝唑治疗2周无效。1周来因学习紧张症状加重，大便5～6次/日，为脓血便，伴左下腹痛、里急后重、低热。1年来体重下降3kg。平素体健。否认疫水接触史。无药物及食物过敏史。查体：T37.8℃，P88次/分。贫血貌，结膜苍白。心、肺无异常。腹软，左下腹压痛阳性，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃。辅助检查：血常规：WBC10.3×109/L，Hb109g/L。粪便常规：脓血便，WBC10.20/HP、RBC高倍镜下满视野，未见病原体，培养无致病菌。钡灌肠：直肠、乙状结肠黏膜粗乱，管壁边缘毛糙，可见小龛影。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断溃疡性结肠炎（二）诊断依据<1>、青年患者，慢性腹泻、脓血便，伴左下腹隐痛。抗感染治疗无效。学习紧张症状加重。<2>、查体贫血貌，左下腹压痛阳性。<3>、辅助检查血常规：Hb109g/L；粪便常规：脓血便，WBC10～20/HP，培养未见致病菌。<4>、钡灌肠直肠、乙状结肠黏膜粗乱，管壁边缘毛糙，可见小龛影。二、鉴别诊断<1>、慢性细菌性痢疾<2>、克罗恩病<3>、大肠癌三、进一步检查<1>、结肠镜及活检病理检查。<2>、血沉、C-反应蛋白，肝、肾功能、电解质。四、治疗原则<1>、一般治疗充分休息，流质饮食或富营养少渣饮食。维持水、电解质平衡。避免精神紧张。<2>、氨基水杨酸制剂。<3>、如病情不能控制，可予糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。[问答题]43.女性，30岁，便秘、肛门疼痛伴便血3个月。患者3个月前排便时出现肛门疼痛，便后发现手纸上有新鲜血迹，便后肛门疼痛逐渐缓解，但数分钟后再次出现肛门部剧痛，持续半个小时可自行缓解。再次排便时又出现上述症状。发病以来，大便干燥，因怕疼痛对排便产生恐惧心理，不敢正常进食，睡眠差，体重减轻约5kg。既往无药物过敏吏及外伤史，无结核病史，无肿瘤家族史。查体：发育良好，消瘦，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，心、肺、腹、脊柱四肢检查未见异常。肛门直肠检查：膝胸位，肛门12点处可见袋状小皮垂，分开肛门可见皮垂上方（内侧）有一0.5cm纵行裂口，基底灰白，裂口上方肛乳头肥大，表面可见新鲜血迹。直肠指检：肛门括约肌紧张，直肠黏膜光滑，未触及异常。实验室检查：血WBC5.5×109/L，N0.68，Hb120g/L，Plt150×109/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断慢性肛裂（二）诊断依据<1>、年轻女性，消瘦。<2>、典型的周期性肛门疼痛、便秘、出血。<3>、肛门检查有肛裂三联征。<4>、肛裂基底灰白。<5>、实验室检查血红蛋白正常。二、鉴别诊断<1>、急性肛裂<2>、痔<3>、炎症性肠病、结核引起的肛门部溃疡<4>、直肠肛管肿瘤三、进一步检查<1>、直肠镜必要时采用，以排除直肠肿瘤。<2>、肿瘤血清标记物检测。<3>、溃疡处活检病理学检查。四、治疗原则<1>、排便后温水坐浴，保持局部清洁。<2>、口服缓泻剂或石蜡油。<3>、局部麻醉，扩肛。<4>、手术治疗肛裂切除术，肛管内括约肌切除术。[问答题]44.男性，45岁，因大便次数增多带黏液3个月，伴腹痛、腹胀、停止排便排气3天入院。患者近3个月来无明显诱因出现大便次数增多，每天4～6次，便中带黏液，有时腹泻便秘交替出现，伴间断性腹部隐痛、腹胀，且逐渐出现食欲不振、乏力、低热等症状。体重下降2.5kg。其父于12年前死于大肠癌。体格检查：T36℃，P82次/分，BP98/65mmHg，贫血貌。下腹部中度膨隆，可见肠型。腹软，左下腹可扪及包块，质韧，压痛阳性。移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，偶闻及气过水声。直肠指检未见异常。血常规：WBC11.0×109/L，Hb80g/L，粪便隐血试验(++)。气钡灌肠示降结肠有充盈缺损。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断<1>、急性单纯性机械性肠梗阻<2>、结肠癌（二）诊断依据<1>、急性单纯性机械性肠梗阻大便次数增多带黏液3个月，伴腹痛、腹胀、停止排便排气3天。WBC11.0×109/L，Hb80g/L，气钡灌肠示降结肠有充盈缺损。下腹部中度膨隆，可见肠型。左下腹可扪及包块，质韧，压痛阳性，肠鸣音亢进，偶闻及气过水声。<2>、结肠癌大肠癌家族史。贫血貌。粪便隐血试验(++)。二、鉴别诊断<1>、溃疡性结肠炎<2>、Crohn病（克罗恩病）<3>、结肠息肉<4>、肠结核三、进一步检查<1>、结肠镜+病理检查。<2>、B超和CT检查了解腹部肿块和腹腔淋巴结，了解肝内有无转移。<3>、血清癌胚抗原(CEA)。四、治疗原则<1>、支持治疗。<2>、手术治疗①结肠造口术；②结肠癌根治术。<3>、化学药物治疗。[问答题]45.男性，47岁。间断性胸骨后疼痛2年，加重半年。患者于2年前开始间断出现胸骨后痛，多于饱餐后或平卧时发生，常伴反酸、嗳气，未予重视。近半年上述症状发作频繁，无放射痛及吞咽困难，自服"法莫替丁"后症状可改善。食欲良好，大便不通畅，小便及睡眠均正常，体重增加。既往无高血压、心脏病及呼吸系统疾病病史。吸烟10年，每日l包，饮酒10年，饮白酒1～2两/日。无肿瘤家族史。查体：T36.0℃，P76次/分，R16次/分，BP125/80mmHg。超力体型，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下来触及。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：Hb126g/L，WBC7.6×109/L，分类正常，Ph200×109/L。粪常规：镜检（-），隐血（-）。心电图、胸部X线片无异常。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断胃食管反流病。<2>、诊断依据①中年患者，慢性病程，有长期吸烟、饮酒史，无高血压及心脏病病史。②主要症状：常于饱餐或平卧后出现胸痛伴反酸，无吞咽困难及放射痛，食欲良好。③超力体型，心肺查体无异常。④血、粪常规检查正常，心电图、胸部X线片无异常。<3>、鉴别诊断①冠状动脉粥样硬化性心脏病；②食管肿瘤。<4>、进一步检查①胃镜或上消化道钡剂造影检查。②必要时行食管pH（或阻抗）监测。③复查心电图，必要时行心电图负荷试验。<5>、治疗原则①改善生活方式，减少烟酒用量。②药物治疗：合理使用抑酸剂，可酌情加用促胃肠动力剂。③若有适应证，可考虑内镜或手术治疗。[问答题]46.男性.22岁。上腹痛伴呕吐2天。患者2天前大量饮酒后出现间断性上腹疼痛，以隐痛为主。疼痛无放射，偶有呕吐，呕吐物为少量当日胃内容物，呕吐后腹痛可缓解。发病以来大小便正常，既往体健。查体：T36.3℃，P80次/分，R16次/分，BP110/60mmHg，神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，上腹部轻度压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：Hb122g/L，RBC3.7×1012/L，WBC5.5×109/L，NO.67，L0.25.Ph150×109/L。腹部B超示肝、脾、胰、肾未见异常。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断急性胃炎。<2>、诊断依据①青壮年，急性病程，既往体健。②主要临床表现：大量饮酒后出现上腹隐痛，呕吐，呕吐后腹痛可缓解。③查体：上腹轻度压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾无肿大，肠鸣音正常。④血常规及腹部B超检查未见异常。<3>、鉴别诊断①急性胰腺炎；②消化性溃疡；③胆石病、急性胆囊炎。<4>、进一步检查①粪常规+隐血、尿常规、肝肾功能、心电图；②血、尿淀粉酶；③胃镜检查。<5>、治疗原则①祛除病因，尽量避免刺激性食物或药物；②抗酸剂或抑酸剂。③胃黏膜保护剂；④对症治疗。[问答题]47.女性，35岁。间断上腹痛6年，伴呕吐1周。患者6年来间断出现上腹痛，多发生于夜间，进食后缓解。近1周间断性上腹痛，进食后腹胀，反复呕吐，呕吐物为大量酸臭宿食。排便量少。发病以来，体重无明显变化。查体：T36.0℃，P70次/分，R16次/分，BP120/60mmHg。皮肤巩膜无黄染。心肺查体无异常。上腹膨隆，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC6.7×109/L，N0.78，Plt120×109/L。粪常规未见异常。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断(1)幽门梗阻；(2)十二指肠溃疡。<2>、诊断依据(1)幽门梗阻：①长期间断上腹痛，近期症状再发；②餐后腹胀并呕吐大量酸臭宿食。(2)十二指肠溃疡：①青年患者，慢性病程；②规律性疼痛（以夜间痛为主，进食可缓解），体重无变化。③剑突下压痛。<3>、鉴别诊断①胃癌；②肠梗阻；③胆石病、胆囊炎。<4>、进一步检查①胃镜及活组织病理检查；②腹部B超或CT，立位腹部X线平片。③血电解质及动脉血气分析，肝、肾功能，肿瘤标志物；④择期幽门螺杆菌检测。<5>、治疗原则①休息，支持疗法，维持水电解质及酸碱平衡；②禁食水，胃肠减压。③静脉应用抑酸剂（H2受体拮抗荆、PPI）；④必要时外科治疗。⑤若有Hp感染，择期行根除幽门螺杆菌治疗（PPI、铋制剂十二种以上抗菌药物）。[问答题]48.男性，62岁，反复发作性右上腹绞痛2年，腹痛加重伴皮肤黄染、发热1天。患者2年前出现右上腹绞痛，当地医院诊为"急性胆囊炎，胆囊结石"行胆囊切除术，术后绞痛症状一度缓解。之后又出现右上腹疼痛，多于进食油腻食物后引起，无发热及黄疸。1天前突感右上腹绞痛，伴寒战、发热，皮肤、巩膜黄染，急诊入院。既往体健。查体：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神清合作，皮肤、巩膜黄染。浅表淋巴结未触及肿大，心肺未见异常。腹平坦，可见右上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张、反跳痛，未触及肿物，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。实验室检查：总胆红素36μmol/L，直接胆红素19.90μmol/L，余肝功、电解质均在正常范围。血常规：Hb150g/L,WBC29.4×109/L,N0.89。腹部B超检查见图。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断(1)急性梗阻性化脓性胆管炎；(2)胆总管结石；(3)胆囊切除术后。<2>、诊断依据(1)