胆管结石患者护理

外一科尹芳林胆管结石患者的护理学习目标：1、了解什么是胆管结石及临床表现2、了解胆管结石的辅助检查及治疗3、掌握胆管结石术后护理4、掌握T管引流护理一、什么是胆管结石胆管结石根据病因不同，分为原发性和继发性胆管结石。1、原发性胆管结石，是在胆管内形成的结石，其形成与肝内感然、胆汁淤积、胆道蛔虫有密切关系，以胆色素结石或混合性结石为主。2、继发性胆管结石来自与胆囊结石，以胆固醇结石多见。根据结石所在部位，分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。临床表现病人常伴非特异性消化道症状，如上腹部隐胀不适、呃逆、嗳气等或者是没有任何症状。当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状，即腹痛、寒战高热和黄疸，称为Charcot三联症。1、腹痛位于剑突下或有上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵法性加剧。疼痛向右后肩背部放射，伴有恶心、呕吐。主要系结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌、引起oddi括约肌痉挛所致。2、寒战、高热于剧烈腹痛后，出现寒颤、高热。体温可高达39-40℃，呈弛张热。系梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所致。3、黄疸结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸。黄疸时常有尿色变深，粪便变浅，有的可出现皮肤瘙痒。辅助检查1、B超检查是诊断胆道疾病的首选方法。B超对胆道结石的诊断率高达70%~90%以上。2、腹部X线平片，15%的胆管结石可在腹部平片上显影，由于其效率较低，一般不作为常规检查。3、CT、MRI检查能清晰的显示肝、胆、胰的形态和结构，其内结石、肿瘤或梗阻的情况。属于无创、准确性较高的检查。但对某些胆道疾病的诊断准确率并不比B超高，故不作为常规的检查手段，而主要用于B超诊断不清，疑有肿瘤的患者4、实验室检查白细胞计数及中性粒细胞比例增高，有些病人可伴有血清转氨酶及胆红素的异常。治疗原则以手术治疗为主1、手术治疗常用的方法：（1）胆总管探查或切开取石、T管引流术：适用于单纯胆管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变者。（2）胆总管空肠Roux-en-Y吻合术：适应于胆总管扩张≥2.5cm，下端梗阻且难以用手术方法解除，但上段胆管通畅者。病史介绍患者倪美珍，女性，78岁，汉族，入院时间：2016年1月5日主诉：反复右上腹疼痛2年余，再发加重1月。现病史：患者于2年前因进食油腻饮食后感右上腹疼痛，伴恶心、呕吐，无发热、畏寒等症状，病后在外输液治疗症状缓解。于近1月来腹痛再次发作至瑞丽市医院就诊行CT检查示：胆总管结石，为行治疗遂来我院就诊门诊以“胆总管结石”收入院，病程中患者无尿频、尿急、尿痛等症状，自发病来精神、睡眠及饮食可，二便正常，体重无明显改变，二便正常。既往史：平素体健，否认“高血压、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认输血史，否认疫区、疫水接触史，否认烟酒嗜好，生活规律，家庭和睦。入院时体格检查：T36.5P76次/分R19次/分BP137/80mmHg

发育正常，营养中等，粘膜正常，无发绀，全身皮肤、巩膜无黄染，腹软，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区无压痛，肝颈静脉回流征（—），莫菲氏征（—），腹部移动性浊音（—）肠鸣音3—4次/分。病史介绍2015年12月10日瑞丽市医院CT示：胆囊肿大，肝内胆管扩张，胆总管扩张，胆总管下段十二肠入口处结石，肝右叶囊肿。B超提示：胆总管结石并肝内外胆管扩张。胆囊内结石，胆囊内胆泥瘀滞。肝右叶囊肿验室检查：中性粒细胞百分比79.8%

谷丙转氨酶157U/L谷草转氨酶187U/L总胆红素40.2umol/L

直接胆红素30.8umol/L患者于1月7日在全麻下行胆囊切除，胆道镜下胆总管切开取石，T管引流，肝囊肿开窗引流术讨论：1、护理问题2、护理措施护理问题1、疼痛与胆道结石、胆道梗阻所致胆汁流出不畅及Oddi括约肌痉挛，胆道感然有关

2、体温过高与胆道感染、炎症反应有关

3、体液不足与T管引流、感染有关

4、营养失调，低于机体需要量与发热、恶心、呕吐、感染、手术创伤等有关

5、皮肤完整性受损与皮肤瘙痒、引流液刺激等有关

6、管道的滑脱与相关知识缺乏有关

7、焦虑/恐惧与胆道疾病反复发作，担心预后有关

8、潜在并发症黄疸胆道出血胆瘘

护理措施（一）术前护理

1、病情观察密切观察病人病情变化，若出现寒颤、高热、腹痛加重、腹痛范围扩大等，应考虑病情加重，要及时报告医师，积极进行处理。

2、缓解疼痛针对病人疼痛的部位、性质、程度、诱因、缓解和加重的因素，有针对性的采取措施以缓解疼痛，必要时遵医嘱应用镇痛药物指导病人卧床休息，采取舒适卧位

3、做好术前准备

4、心理护理护理措施（二）术后护理

1、病情观察

1）生命体征：尤其是观察心率和血压的变化及意识状况，病人意识恢复慢时，注意有无因肝功损害、低血糖、休克等所致的意识障碍。

2）腹部体征：观察有无出血和胆汁渗出胆道手术后易发生出血，量小时，表现为柏油样便或大便隐血阳性，量大时，可导致出血休克，若有发热和严重腹痛，可能为胆汁渗漏引起的胆汁性腹膜炎，需立即报告医师处理。

3）黄疸程度、消退情况：观察和记录大便的颜色，检测胆红素的含量，了解胆汁是否流入十二指肠。若黄疸加重，可能有胆汁引流不畅。T管引流护理T管放置的位置胆总管探查或切开取石术后在胆总管开口处放置T管引流一端通向肝管，一端通向十二指肠有腹壁戳口处穿出体外，连接引流袋T管引流的目的（1）引流胆汁：