医院护理质量评价标准表

医院护理质量评价原则表年度工作检查医院护理质量评价原则项目评价要点分值考核要素护理管理1.贯彻护士条例规范护士行为。有护理质量管理兼职人员.5.1有明确的护士管理规定,及时贯彻护士注册、变更、延续注册,贯彻聘任护士同工同酬规定。2.对各护理单元护士的配备有明确的原则与原则,确保护理质量与患者安全。激励实施弹性人力资源调配。52.1制订合理的护理人员配备方案和配备计划,拟定所需护士人数、种类和对应的资格,配备方案与护理岗位工作职责、技术规定与护士的分层管理有机结合。3.护理管理制度、岗位职责、技术能力规定和工作原则53.1根据各科室特点制订本科的护理工作制度(分级护理制度、交接班制度、核对制度、危重病人急救,岗位职责、工作常规、工作原则)临床护理管理1.体现人性化服务,贯彻患者知情同意与隐私保护,提供心理护理服务。41.1贯彻各项检查、治疗时告知制度、隐私保护制度。1.2护理仪表、着装、用语规范,护士掌握患者的心理状态,制订有针对性的护理方法2.有明确的质量管理目的和切实可行的达标方法。有质量原则及质控方法,定时检查、考核和评价,并建立可追溯机制。52.1建立基础与专科护理质量控制与评价原则,对全院的护理质量进行考核评价。2.2有切实可行的护理质量持续改善方案。统计全方面,改善方法、因素分析具体。2.3病室环境安静、整洁,物品放置有序,每日湿式扫床最少1次,床单、被套每七天最少更换一次2.4患者面部、头发足部清洁,指／趾甲长度适宜,口腔无异味无残留物质,皮肤及内衣清洁,各项基础护理服务项目达标。2.5护士掌握患者家庭、经济、病情、治疗要点、观察要点及护理方法。3根据分级护理的原则和规定,制订并实施病人的各项护理方法。全方面贯彻危重病人护理83.1执行<综合医院分级护理指导原则(试行)>,建立含有本院特色的基础护理及分级护理制度、原则及护理方法。(3.2患者的护理级别与病情相符,有对应的级别标记。贯彻对应的基础护理服务。(晨间护理、卧位护理、排泄护理、协助更衣等)3.3护理质量管理人员有定时督查指导,并统计。3.4卧床患者床铺整洁,护士最少每2小时为患者翻身1次,并有效排痰;留置尿管期间会阴部清洁,尿管畅通。鼻饲患者／家眷知晓护士告知事项,护士为患者鼻饲,确保胃管于胃内,固定稳定,卧位对的、管道畅通、皮肤无擦伤;特级护理患者每七天床上洗头1次,床上温水擦浴最少每3天1次。4.有重点护理环节的管理、应急预案与解决程序。134.1有完善重大突发事件应急预案、传染病防控应急预案及解决流程。4.2建立有效护理意外事件管理制度、防备方法及解决流程、应急预案等,并认真执行。如:跌倒/坠床、自杀、走失、烫伤压疮、管道脱落、用药错误,护理人员有培训和考核统计。4.3做药品过敏实验评定、告知规范全方面,应带急救药盘,阳性标记统计齐全。4.4建立健全药品管理制度、毒、麻药品管理制度.急救车内设”备用物品规定”卡,药品标签规范,在使用期内;急救物品性能良好,备用状态,急救车(箱)内,建立急救用统计本。对病房药品的寄存、使用、限额、定时核查有严格的管理规范。注射药、内服药与外用药分开放置,并有醒目的记。4.5、急救仪器贯彻三专管理。监护仪、氧气、吸引器、呼吸机性能良好,标记醒目,处在备用状态,消毒保养统计及时。护理设备上标明状态、科室等。重点区域有护理专项质量管理考核原则,定时进行质量检查并统计,有质量持续改善方法8有质量小构组员及职责,每月有质量检查评分及改善方法。有定时持续改善项目及每季的会议统计。工作人员纯熟掌握专科意外事件的应急流程。护理管理部门对急诊科、手术室等部门进行重点管理,定时检查。81.1护理部有针对重点部门(急诊科、手术室)的质量管理目的和评价原则。1.2定时进行重点科室检查,及时将检查成果作出统计,把存在的问题及时反馈给有关科室,制订切实可行的整治方法。病人安全目的严格执行核对制度,不得单独使用患者的病房号或者床位号来核对患者,应最少同时使用姓名、性别2项确认患者身份。严格规范医嘱执行制度。52.1严格执行卫生行政部门规定的各类核对制度,有标本采集、给药、输血、发放特殊饮食时患者身份确认办法和核对程序。2.2应最少同时使用二种患者身份识别办法,如姓名、床号等(严禁仅以房间或床号作为识别的唯一根据),识别患者身份。2.3健全急救急危重症患者时的口头医嘱执行制度,在执行有双重检查规定(特别是超常规用药)医嘱时,医护双方核查无误后执行并统计。建立使用”腕带”识别标记规定,作为实施操作、用药等诊疗活动时辨识病人的有效手段(新生儿/手术病人以及意识不清、急救、不同语种语言交流障碍的病人53.1严格执行有关制度,贯彻使用”腕带”识别标记规定,作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段3.2建立健全急诊与病房;急诊与手术室;急诊与ICU之间;手术与病房;手术与ICU之间管理流程和交接规范,具体规定患者的识别和交接方法,并建立识别和交接统计有安全管理制度及方法,避免护理差错、事故的发生。51,1建立与完善主动报告护理安全(不良)事件与隐患缺点的制度与激励方法。建立压疮、管道脱落、用药错误、跌倒、坠床等防备管理制度与流程。1.2建立护理缺点、不良事件登记本。每七天有登记,每月有讨论、分析、解决意见及整治方法经验教训、总结。简化护理文书,定时进行质量评价51.1使用表格式护理统计单,认真执行湖北省护理病历书写规范,病历书写真实、客观、及时、精确、完整。缩短护士书写统计时间。1.2建立健全护理病历全程质控、评价、反馈制度,定时检查,并有反馈统计。在职教育有各级各类护士在职培训计划91.1制订院内护理人员在职教育培训计划,有年计划、每月有实施,有目的,院内培训率达100%.1.2科内有分层级培训计划,按照护士层级开展三基理论、三基操作及专科知识培训。贯彻护理人员分层次培训计划定时开展院内业务培训。建立疑难、危重患者查房、会诊及病例讨论制度。101.1业务学习每月一次:护士长主持,准时参加全院业务培训。有授课统计。1.2护理查房每月一次:每月科内组织一次护理查房,及时开展护理睬诊及病例讨论。年度工作检查医院药政评价原则检查指标检查内容分值检查办法与扣分原则药品管理制度贯彻贯彻<药品管理法>、<麻醉和精神药品管理条例>、<医疗机构药事管理暂行规定>、<搞菌药品临床应用指导原则>和<处方管理方法(试行)>等有关规定,加强药品管理。3随机抽查2名药房工作人员,询问对有关文献政策的理解,一人不知晓或回答不全,扣1.5分。基本药品采购按照省卫生厅有关规定进行采购,并有专人负责操作平台。3未执行采购有关规定扣2分,无专人负责扣1分。基本药品配备使用配备、使用全部<基本药品目录>;中药饮片不少于150种,无伪劣、过期失效药品,实施药品零差价销售。8未按<基本药品目录>配备使用药品不得分;未实施药品零差价销售不得分;中药饮片每少1种扣0.1分;发现一种伪劣、过期失效药品扣1分。处方划价精确率处方划价精确率≥99%6随机抽查50张处方,处方划价准备率＜99%,按比例扣分。药品不良反映监测建立并贯彻药品不良反映的检测、登记、报告制度。5未建立有关制度,不得分。未贯彻检测、登记、报告制度一项扣1.5分。基本药品贷款结算按照省卫生厅规定时间内及时付款。5未按规定时间付款的不得分。年度工作检查医院医疗部分评价原则(100分)序号指标分值评价方法评分标准得分1.持续提高医疗质量401.1医院成立、制订医疗质量持续改善组织、方案。开展”三好一满意”活动实施方案。2①查看资料,查医疗质量持续改善方案及”三好一满意”活动方案,组织网络健全分工合理、明确。无方案,组织扣2分1.2有质控组织、质控网健全、分工合理、责任明确2②抽查在职人员,质控计划、实施状况。月度自查统计及医疗管理部门督查统计。无计划,未实施不得分,责任不明确扣2分1.3常设职能科室管理机构2③查看资料,实地考察与否有常设机构(挂牌、有办公地点)无机构不得分1.4制订定时考核制度、改善方案(季考月考)2④查看方案与否符合基本规定,查看与否按方案组织实施。无方案不得分,未组织实施扣2分1.5全年组织院内自行考核4次以上4⑤查资料、考核统计(医院和2个科室)考核少一次扣1分1.6考核成果载入档案,与晋级、工资奖金挂钩,有整治方法并贯彻2⑥查资料、档案查方法、贯彻成果无方法扣1分,未贯彻扣1分1.7贯彻各项核心制度及”三好一满意”具体方法4⑦查看各项核心制度(上墙或装订成册)、”三好一满意”具体方法查看病历等资料,各项核心制度贯彻状况。无核心制度不得分,未贯彻扣1分无方法不得分,未贯彻扣1分1.8贯彻实施<医疗技术临床应用管理方法>2⑧查看<医疗技术临床应用管理方法>临床应用管理考核方法具体贯彻状况,培训考核统计随机抽查2个科室诊疗常规,并检查(每种5份病历)其执行状况。无方法不得分,执行不到位扣2分1.9贯彻实施<处方管理方法>、药品管理规定、进出库手续完备、特殊药品管理规范8⑨抽查20份门诊处方,20份住院处方,查10份出院病历,看长久、临时医嘱用药书写状况,查看<处方管理方法>培训,考核统计,按<新病历书写质控考核原则>评分药房现场查看未培训扣1分,处方不达标扣1分、药房现场及资料不完备缺一项不规范扣1分序号指标分值评价方法评分标准得分1.10贯彻实施<抗菌药品临床应用指导原则>2⑩检查抗生素,生物制品使用规范专人负责临床用药,咨询药品不良反映,监测用药合理＞90%无监测统计扣1分1.11有计划推动临床途径和单病种质量管理2eq\o\ac(○,11)制订与医院实际相符合的临床途径实施方案有选择性地进行临床途径试点工作制订各病种控制的临床途径有方案2分,未实施扣1分1.12依法执业,实施准入制度2eq\o\ac(○,12)查在岗人员和病历书写人员各一人对应证书。及医疗机构执业许可证。一人无资质或超范畴执业扣1分1.13”三基”训练理论测试、技能考核2eq\o\ac(○,13)检查2个科室医务人员的三基理论测试和技能考核一名不合格扣1分1.14岗位职责规范制订岗位职责规范熟悉并执行岗位职责2eq\o\ac(○,14)检查2个科室岗位职责资料与否齐全抽查病房科主任、护士长对岗位职责熟悉及执行状况。无规范不得分,不熟悉扣1分1.15急诊急救人员设施配备符合等级医院规定急救应急能力2eq\o\ac(○,15)急救人员配备状况、通讯联系(专用电话24小时畅通)有车单位车辆应召符合规定(20分钟内)急救通道24小时开放,急救解决5分钟内开始,院内急救会诊15分钟内到位一项未达成规定扣1分2患者目的安全管理302.1贯彻贯彻<医院感染管理方法>和有关技术规范2①查看资料<医院感染管理方法>与否齐全,有关技术规范与否健全无方法,无规范不得分。不齐全扣2分2.2加强病案质量管理,认真执行<新病历书写规范>、有独立的病案室8②查20份出院病历甲级率90%,无丙级病历、病历书写清晰,规范、病史和病程统计重点突出,有重点,有分析鉴别。能完整统计各级医师查房、急救、讨论意见。现场查看病案室出现一份丙级病历不得分,缺一项不符合规定扣1分2.3加强重点部门,岗位,环节医疗质量控制。2③有手术,产科等重要区域质控原则,检查统计,改善方法无原则不得分,缺一项统计扣1分序号指标分值评价方法评分标准得分2.4医院感染监测管理4④查组织网络,质控方案及人员职责贯彻状况,全员教育等信息资料。查一年内漏报率统计资料、查4个科室监测资料,消毒药械使用,消毒灭菌效果状况查2个高危易感区域的消毒隔离管理无培训统计扣1分,有漏报状况扣1分,消毒、灭菌不到位扣1分,消毒、隔离管理不到位扣1分。2.5一次性医疗用品使用管理采购渠道规范,统一发放回收后消毒对的,毁形彻底,残核去向明确。2⑤查采购部门的三限管理登记的账册齐备供应室帐货登记清晰、有收、发数量控制。查毁形办法和残核去向一项不贯彻,扣1分2.6制订医疗过失行为与医疗事故防备,解决程序及责任追究方案。建立医疗事故,纠纷报告制度及重大医疗事件评审制度。4⑥查安全制度,与否贯彻责任安全制查医疗差错事故防备方法贯彻状况查重点部门的安全方法医院发生差错事故与否及时上报,对的、妥善解决,并有针对性改善方法及重大医疗事件与否及时上报,解决程序对的。重大医疗事件定时评审,提出整治方法并实施。查重大医疗过失行为与医疗事故防备预案,解决程序无安全制度,报告制度及评审制度无防备方法不得分一处不到位扣2分2.7加强医务人员之间的有效沟通和医患沟通2⑦有医务人员之间有效沟通机制,统计制订医患沟通内容及规范无沟通规范不得分,无统计扣分2.8加强手术和麻醉安全管理2⑧查手术分级管理制度,查请上级医师手术申请及上级医院有关部门的批复查手术病人的核对制度及执行状况无分级制度不得分,无批复扣1分无核查制度及核查内容不得分。2.9进一步规范临床用血2⑨查10份病历,严格掌握临床输血指征,推行审批手续、输血谈话执行率100%查医院年度红细胞等成分输血占临床用血总量未掌握