临床路径实施方案更新

临床途径实施方案更新临床途径工作实施方案各临床科室：根据卫生部办公厅有关印发《临床途径管理指导原则（试行）》（卫医管发[]99号）的告知规定，为进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，现制订临床途径工作实施方案，请各科认真组织实施。一、组织原则1、我院临床途径工作实施方案在临床途径与单病种管理委员会领导下开展工作。2、临床途径管理委员会下设临床途径与单病种指导评价小组，结合我院实际状况，指定医疗质量管理委员会组员承当指导评价小组的工作。3、各临床科室成立临床途径实施小组，组长为实施临床途径的临床科室主任或负责人，组员为该临床科室医疗、护理人员和有关科室人员，4、实施小组设立个案管理员，由临床科室主任指定本科室医师担任，原则上规定为主治医师以上。二、工作职责（一）临床途径管理委员会推行下列职责：1、制订本医疗机构临床途径开发与实施的规划和有关制度；2、协调临床途径开发与实施过程中碰到的问题；3、拟定实施临床途径的病种；4、审核临床途径文本；5、组织临床途径有关的培训工作；6、审核临床途径的评价成果与改善方法。（二）临床途径指导评价小组推行下列职责：1、对临床途径的开发、实施进行技术指导；2、制订临床途径的评价指标和评价程序；3、对临床途径的实施过程和效果进行评价和分析；4、根据评价分析成果提出临床途径管理的改善方法。（三）临床途径实施小组推行下列职责：1、负责临床途径有关资料的收集、统计和整顿；2、负责提出科室临床途径病种选择建议，会同药学、临床检查、影像及财务等部门制订临床途径文本；3、结合临床途径实施状况，提出临床途径文本的修订建议；4、参加临床途径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床途径实施的实际状况对科室医疗资源进行合理调节。（四）个案管理员推行下列职责：1、负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联系；2、牵头临床途径文本的起草工作；3、指导每日临床途径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、解决患者变异，加强与患者的沟通；4、根据临床途径实施状况，定时汇总、分析本科室医护人员对临床途径修订的建议，并向实施小组报告。三、临床途径的开发与制订（一）选择实施临床途径的病种：1、常见病、多发病；2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；3、优先选择卫生行政部门已经制订临床途径推荐参考文本的病种。（二）临床途径诊疗项目涉及医嘱类项目和非医嘱类项目

医嘱类项目应当遵照循证医学原则，同时参考卫生部公布或有关专业学会（协会）和临床原则组织制订的疾病诊疗常规和技术操作规范，涉及饮食、护理、检查、检查、解决、用药、手术等。

非医嘱类项目涉及健康教育指导和心理支持等项目。（三）临床途径文本普通应当涉及医师版临床途径表和患者版临床途径告知单。1、医师版临床途径表。

医师版临床途径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床途径拟定的诊疗项目依时间次序以表格清单的形式罗列出来。各医疗机构可根据本机构实际状况，制订医师版临床途径表。2、患者版临床途径告知单。

患者版临床途径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。各医疗机构可根据本机构实际状况，制订患者版临床途径告知单。四、临床途径的实施（一）临床途径实施流程：1、经治医师完毕患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床途径的准入评定；2、符合准入原则的，按照临床途径拟定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床途径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评定成果和实施方案告知有关护理组；3、有关护理组在为患者作入院介绍时，向其具体介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要予以配合的内容；4、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完毕状况及病情的变化，对当天的变异状况进行分析、解决，并做好统计；5、医师版临床途径表中的诊疗项目完毕后，执行（负责）人应当在对应的签名栏签名。（二）进入临床途径的患者应当满足的条件：诊疗明确，没有严重的合并症，能够按临床途径设计流程和预计时间完毕诊疗项目。进入临床途径的患者出现下列状况之一时，应当退出临床途径：1、在实施临床途径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要变化原治疗方案的；2、在实施临床途径的过程中，患者规定出院、转院或变化治疗方式而需退出临床途径的；3、发现患者因诊疗有误而进入临床途径的；4、其它严重影响临床途径实施的状况。（三）临床途径的变异的解决临床途径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床途径程序或在根据临床途径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的解决应当遵照下列环节：1、统计。医务人员应当及时将变异状况统计在医师版临床途径表中，统计应当真实、精确、简要。2、分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异因素并制订解决方法。3、报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异因素和解决方法，并与科室有关人员交换意见，并提出解决或修正变异的办法。4、讨论。对于较普通的变异，能够组织科内讨论，找出变异的因素，提出解决意见；也能够通过讨论、查阅有关文献资料探索解决或修正变异的办法。对于临床途径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织有关的专家进行重点讨论。五、临床途径评价与改善（一）实施小组每月常规统计病种评价有关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床途径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改善建议。临床途径实施小组根据质量改善建议制订质量改善方案，并及时上报指导评价小组。（二）临床途径实施的过程评价内容涉及：有关制度的制订、临床途径文本的制订、临床途径实施的统计、临床途径表的填写、患者退出临床途径的统计等。（三）手术患者的临床途径实施效果评价应当涉及下列内容：防止性抗菌药品应用的类型、防止性抗菌药品应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归状况、健康教育知晓状况、患者满意度等。（四）非手术患者的临床途径实施效果评价应当涉及下列内容：病情严重程度、重要药品选择、并发症发生状况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归状况、健康教育知晓状况、患者满意度等。六、工作规定1、各临床科室组织学习卫生部下发的本专业疾病临床途径。2、在本专业内选用最少一种疾病作为本科室开展临床途径的试点工作，同时将本科室选定的病种和个案管理员上报医务科。3、各临床科室建立本科室临床途径工作档案，内容涉及：卫生部下发的本专业疾病临床途径，本院下发的临床途径工作实施方案、患者普通状况登记本，实施小组名单、医师版临床途径表、变异统计单、月常规统计病种评价有关指标等。4、医师版临床途径表统计应真实、精确、简要，对变异状况有分析、讨论和