腹腔镜右半结肠切除术的临床应用

腹腔镜右半结肠切除术的临床应用

自1991年jacobs报告了第一例腹腔肠切开术以来，已经过去了20年。在根治性和安全性方面，乡村和城市管理局获得了几项随机临床试验，并获得了越来越多的直属外科医生的认可。早年认为右半结肠切除术在腹腔镜结肠切除手术中难度最低,适合于掌握初级腹腔镜技能的外科医师操作。但随着手术适应证的不断扩大,特别是应用于进展期右半结肠癌根治术后,需要在腹腔镜下解剖和清扫肠系膜上静脉外科干周围淋巴组织,感觉到其手术难度大于其他腹腔镜结直肠切除手术。在此,笔者结合文献报告以及本人的一些临床经验就腹腔镜右半结肠切除术的手术适应证和操作原则进行介绍。1右半肠道切除术后的选择1.1肿瘤包括横结肠近端癌(1)阑尾、盲肠、升结肠及结肠肝曲的恶性肿瘤(包括横结肠近端癌)。(2)TNM分期为Ⅰ、Ⅱ期根治性切除和Ⅳ期姑息性切除的病例,对Ⅲ期行根治性切除仍存疑虑的病例。1.2禁忌证书1.2.1凝血机制障碍(1)不能耐受全麻及腹腔镜手术者,如严重的心、肺、肝、肾等主要脏器功能不全;(2)严重凝血机制障碍;(3)妊娠期结肠肿瘤病人;(4)腹腔内淋巴结广泛转移、腹腔镜下清扫困难;(5)肿瘤横径>8cm的固定肿块;(6)梗阻型结肠癌伴有明显腹胀;(7)肿瘤穿孔合并腹膜炎;(8)肿瘤侵犯小肠并形成内瘘肿块;(9)邻近多个器官受侵犯,需行联合脏器切除。1.2.2手术适应证扩(1)有出血倾向;(2)严重肥胖;(3)巨大膈疝或腹外疝;(4)右半结肠解剖异常;(5)腹腔内广泛粘连而且分离困难。随着腹腔镜操作技术、设备和器械的发展以及麻醉技术和病人全身支持治疗水平的提高,腹腔镜手术适应证也进一步扩大。如对于既往有腹部手术史的病人不要轻易放弃腹腔镜手术,术者应根据自身的临床经验和腹腔镜操作水平,可先行腹腔镜探查,如能在短时间内顺利分开粘连,且创面出血不多,仍可用腹腔镜完成整个手术。另外,高龄病人不是腹腔镜手术的禁忌证,但是手术时间过长以及并发症会影响病人的近期疗效,建议由有经验的腹腔镜外科医师来实施手术。1.3酸式血症手术(1)探查发现有手术禁忌证;(2)术中出血难止、术野不清;(3)术中出现严重皮下气肿致高碳酸血症,暂停手术30min后仍无改善;(4)手术初始阶段即感觉操作困难、耗时过长,并严重影响术者的心态。特别是对于一些术前估计中转手术可能性较大的病人(如肿瘤偏大或可能累及其他器官、有多次手术史和过度肥胖等),应直接选择开腹手术,避免不必要的尝试而延长手术时间和增加手术并发症发生率。1.4ctu检查和ct-n检查如尿路造影、CT尿路造影(CTU)和上消化道造影等的选择应用。结肠气钡造影除了能术前肿瘤定位外,还可以通过造影观察肿瘤的活动情况判断肿瘤的侵犯程度、与周围组织的粘连情况。尿路造影和CTU检查能了解肿瘤与输尿管的关系,如术前发现输尿管受侵,可在术前行输尿管置管以防术中损伤,即便有损伤也有支架作支撑便于修补。对于结肠肝曲附近的肿瘤行上消化道造影,可了解肿瘤是否侵犯十二指肠。2右半胆囊切除术的手术规范对进展期肿瘤病人应由有经验的腹腔镜外科医师实施手术,手辅助腹腔镜技术不在此讨论。2.1肠切除的意义包括右半结肠切除和扩大右半结肠切除。2.2手术范围右半结肠切除术包括10~15cm的末端回肠、阑尾、盲肠、升结肠和右侧1/3的横结肠,以及与上述器官相连的肠系膜和大网膜,根部离断回结肠血管、右结肠血管以及中结肠血管的右侧分支。2.3前准备部位和手术野的变化(1)体位:仰卧位、水平分腿固定并呈“大”形。术者位于病人左侧,第一助手位于病人右侧,持镜者位于病人两腿之间。手术中通过移动手术床来改变病人体位以帮助显露手术野。(2)trocar位置:目前多采用4孔法或5孔法。4孔法采用脐上缘作为观察孔,左锁骨中线肋缘下5cm作为主操作孔,两侧髂前上脊与脐连线中点作为辅助操作孔。5孔法可在脐上5cm处加一辅助操作孔,然后,将其与观察孔连线切开作为取肿瘤肠段的小切口。具体位置如图1,2所示。2.4下向血管前准备2前入路池畔总结主要有以下4条路径:(1)从右结肠旁沟由外向内(从下向上血管根部清扫。(2)从内向外、从下向上的淋巴结清扫。(3)从外向内、从下向上分离系膜,最后在脐上正中作一小切口,直视下血管清扫。(4)按开放手术模式,从内向外、从上向下,沿肠系膜上静脉干清扫。上述4条路径也可以归纳为内侧入路法和外侧入路法两种。文献研究表明,在开放手术中,内侧入路即先处理血管的方法能够达到更高的5年存活率。因此,现阶段腹腔镜右半结肠癌根治术应该以内侧入路更规范合理,而外侧入路法主要适合于初学者或肿瘤偏大并无法判断能否切除时,先分离肿瘤周围组织,游离肿瘤后再处理结肠血管。2.5腰椎微创切除2.5.2探查腹腔由远及近。必须探查记录肝脏、胃、小肠、肿瘤远端结肠、子宫及附件、盆底腹膜以及右半结肠的主要血管、淋巴结,最后是肿瘤病灶,了解其与邻近脏器的情况。若发现肿瘤可能无法在腹腔镜下切除,应果断转为开腹手术。2.5.3处理主要血管建议采用内侧入路法,超声刀是目前比较理想的锐性分离工具,血管结扎采用Hem-o-lock。内侧入路的解剖标志线是肠系膜上静脉的左侧缘(此为D3根治),从下向上剪开后腹膜,依次分离,清除淋巴脂肪组织。(1)根部结扎切断回结肠动静脉。(2)根部结扎切断右结肠动静脉,操作要点是紧贴着肠系膜上静脉的前方向上分离,直至Helen胃结肠共同干并将其骨骼化,清扫外科干周围淋巴结,解剖出右结肠静脉和胃网膜右静脉,于右结肠静脉根部结扎离断。于肠系膜上静脉左侧,在肠系膜上动脉发出的右结肠动脉根部结扎离断血管。(3)处理中结肠血管,沿中结肠动静脉右侧缘分离其右侧分支并结扎离断。2.5.4游离右半结肠切开系膜后叶,进入Toldt和Gerota筋膜之间的间隙进行分离,剥离右半结肠系膜和肠管后壁,直达右侧腹壁和结肠肝曲韧带背侧。2.5.5游离大网膜和右侧胃结肠韧带ligsure是另一种理想的切开和分离较厚组织的工具。在胃网膜血管弓下缘分离右半侧胃结肠韧带,在胰腺下缘的横结肠系膜根部离断右半侧横结肠系膜,同时可显露肠系膜上静脉和Helen干胃结肠共同干。2.5.6游离结肠肝曲和分离侧腹膜沿着横结肠系膜根部向外、在右肝下缘切断肝结肠韧带和右结肠韧带,向下切开右侧腹膜,并与升结肠以及回盲部的剥离面汇合,完全游离右半结肠。2.5.7切除右半结肠解除气腹,建议选择在脐上做辅助小切口(采用5孔法者可将脐上两穿刺孔之间腹壁切开),并用塑料袋加以保护。在横结肠的近端(肿瘤远切缘要在15cm以上)用腹腔镜切割吻合器离断结肠(先切断结肠更容易取出标本),将肿瘤提出体外并一同切除右半结肠。2.6扩大淋巴结组织适用于结肠肝曲癌或(包括横结肠近端癌)。手术范围包括10~15cm的末端回肠、阑尾、盲肠、升结肠和右侧1/2的横结肠(肿瘤远端15cm横结肠),以及大网膜、升结肠系膜和1/2横结肠系膜。淋巴组织清扫范围扩大至根部离断中结肠动静脉,同时清扫胃No.6和No.4d淋巴结。淋巴结清扫要点:在胃网膜血管弓上缘,分离切断胃网膜右血管至胃大弯的各分支以及胃网膜左血管的远侧半,根部切断胃网膜右动静脉。3手术方法选择本文为外科医师在实施腹腔镜右半结肠癌根治手术时,提供参照方案。但在学习曲线阶段中应选择早期肿瘤病例,术中也可采用外侧入路或者内外结合的方法,以求能