北京经济技术开发区科技创新专项资金

北京经济技术开发区科技创新专项资金第5页共15页北京经济技术开发区科技创新专项资金申报材料申请单位：__________________（签章）地址：法人代表：联系人：联系电话：电子邮箱：填报时间：年月日北京经济技术开发区科技创新专项资金项目申报表企业名称注册资本注册地址税务登记地法人代表经营范围股东成员和持股比例所处行业公司是否存在行政主管机关或司法机关处罚的不良记录公司或子公司是否在经开区进行工商注册、经营纳税公司或子公司是否已签署入区协议或拟签署入区协议并于出资前完成入区协议签署项目实施企业中是否存在以无形资产作价入股所占比例超过企业总股本30%的情况是否为独角兽、单项冠军、国家级专精特新“小巨人”等资质企业是否为拥有相关领域国家级重点实验室、工程实验室（研究中心）、企业技术中心、示范工程（技术）中心等科研平台的创新型企业是否为“双一流”建设高校或与经开区签订合作协议的重点高校、科研院所的科技成果转化项目是否为经开区重点产业布局战略性项目、上市后备辅导项目；是否为符合“以赛代评”规定的企业（大赛名单见实施细则附件）是否为承担北京市国际科技创新中心建设等任务的重点项目是否于上一年度获知名投资机构投资（投资机构名单见实施细则附件）公司核心技术或产品情况公司攻关方向是否为制约产业发展的“卡脖子”技术难题、攻克尚未掌握的核心技术或具有战略支撑引领作用的重大原始创新；如“是”，请说明（技术方向须符合《北京经济技术开发区“白菜心工程”项目管理办法（暂行）》第七条要求）近三年获得与主导产品（服务）相关的授权发明专利、北京市首台套产品认定、北京市新技术新产品的数量（医疗企业拥有二类、三类器械注册证或药品注册证的数量）或其他知识产权情况（如软件著作权，实用新型、外观专利等)如软件著作权、实用新型、外观专利、首台套产品认定、新技术新产品(医药企业拥有器械或药品品类注册证)等完全自主开发并形成销售的产品情况（如有，请列举产品系列名称及近三年销售额）近三年为国家级/市级重点工程项目提供配套产品/服务所签订的合同协议情况（如有）承担的国家/省级/市级重大科技专项、重大科技成果、高校院所重点培养转化项目（如有）近两年研发经费及占营业收入的比例（按经审计值核算，%）20**年，研发费用：，占营业收入比例%20**年，研发费用：，占营业收入比例%最近一次市场化融资情况（如有）融资时间：融资金额：投前估值：领投方：跟投方：近三年是否曾获得市场机构投资；如“是”，请说明融资时间：融资金额：投前估值：领投方：跟投方：核心团队概况（需说明年龄、学历、职业履历、职称、当前负责业务等信息）1.创始人：2.技术带头人：3.其他核心团队成员：4.核心团队成员从事特定细分市场时间：5.团队是否由亦城顶尖人才、亦城杰出人才、亦城领军人才或院士、高校教授领衔：6.员工总数及学历情况，团队中高级及以上（硕士及以上）学历占当年职工总数的比重：申报项目名称项目总投资（万元）申请金额（万元）使用期限（年）投前估值（万元）联系人/联系方式姓名职务手机电子邮件通信地址谨保证本次申报北京经济技术开发区科技创新专项资金所提交材料全部真实有效，如因伪造或材料失真、过期等原因所造成的后果，由本企业自行承担。法人代表（或负责人）签名:申报企业盖章：

填表说明1、申请北京经济技术开发区科技创新专项资金的企业或项目，必须认真填写本表，打印后连同材料清单里的其它材料（A4规格）一起装订成册，一式七份，加盖申请机构公章（首页及骑缝章）。材料装订请严格按照本申请报告所附材料清单所列顺序进行装订。2、申报过程中严禁弄虚作假，否则取消申请资格。北京经济技术开发区科技创新专项资金项目申请书北京经济技术开发区科技创新局：根据《北京经济技术开发区产业高质量发展统筹资金管理办法》和《北京经济技术开发区科技创新专项资金实施细则》，本单位拟申请成为北京经济技术开发区科技创新专项资金投资支持企业。现提交相关申请材料，请审阅。联系人：联系电话：申请单位（签章）：申请时间：年月日第15页共15页承诺函本公司郑重承诺，此次为申请北京经济技术开发区科技创新专项资金投资支持所提交的全部文件均为真实、有效。本公司已知悉并接受《北京经济技术开发区产业高质量发展统筹资金管理办法》和《北京经济技术开发区科技创新专项资金实施细则》的规定，以及征集通知中的全部内容。如果出现与北京经济技术开发区科技创新专项资金相关政策及国家有关法律、法规相违背的行为，北京经济技术开发区科技创新专项资金有权中止对本公司的投资支持，并由本公司承担由此引起的一切法律责任，并赔偿相应经济损失。特此承诺。申请单位（签章）：申请时间：年月日第一部分申请企业与项目基本情况表企业名称：填表日期设立日期组织机构代码证工商注册号统一社会信用代码注册资本已实缴注册资本注册地点实际办公地点资产总额净资产最近完整会计年度销售额或营业额职工总数直接从事研究开发的科技人员人数所处行业通讯地址网址联系电话邮箱地址法人代表身份证号企业性质内资[]合资[]外商独资[]（请在[]内划“√”）企业形式有限责任公司[]股份公司[]有限合伙[]其他[]（注明具体形式）主要股东股东名称出资金额、比例1.2.3.4.5.核心团队情况（含目前职位、出生年份、学历、历史工作情况等）企业近3年经营状况（含业务及财务情况，财务情况请至少列明营业收入、净利润、产值（如有）、税收等）企业近3年采购及销售情况（请列举前十大供应商、客户名单及合作金额）本次申请项目情况（项目名称、简介、项目总投资、项目目标，本次申请资金金额、使用期限、资金使用计划）项目核心技术或产品先进性（概述，含知识产权情况）项目及企业成长性（概述）项目及企业预期经济效益与开发区产业协同性（概述，请注明公司主营业务是否符合经开区重点支持的产业发展方向；如是，请说明）谨保证本次申报北京经济技术开发区科技创新专项资金所提交材料全部真实有效，如因伪造或材料失真、过期等原因所造成的后果，由本企业自行承担。法人代表（或负责人）签名:申报企业盖章：注：高管人员系指担任总部副经理（副总经理）及以上职务或相当职务的人员。

第二部分申请企业和项目综合情况填写说明：请填写以下内容，如无，请写“暂无”并说明原因。一、公司基本情况（一）公司基本信息1.公司工商情况及历史沿革情况说明；2.公司组织结构图（包括各部门人数、负责人）；3.公司控股、参股公司股权结构图；（二）公司股东情况1.公司股权结构图/表；2.公司历史融资情况简介（各轮融资情况、估值、融资对象、金额、是否签署业绩承诺条款等）与股权变动情况；3.控股股东简介；4.控股股东控制的其他企业的业务情况；5.控股股东持有股权的其他企业列表；6.公司股权激励计划以及完整的员工持股计划名单（如有）；7.公司控制协议及股权代持协议（如有）；（三）公司法人治理结构1.公司董事、监事、高级管理人员、核心技术人员介绍；（四）公司员工情况组织架构、各部门员工数量、学历水平及结构、年龄结构、工作背景、研发人员占比等；（五）公司财务情况1.公司最近三年主要财务指标；类别20XX20XX20XX营业收入（万元）净利润（万元）税收（万元）产值（万元）（如有）其它必要科目2.公司控股子公司最近两年的主要财务情况简介；3.公司未来三年财务预测（至少包括营业收入、净利润和税收等）；年度20XX20XX20XX营业收入（万元）净利润（万元）税收（万元）产值（万元）（如有）其它必要科目二、公司业务情况（一）公司行业1.公司所处行业概况（如行业发展历史、市场规模及趋势、进入壁垒、产业链、行业准入门槛等）；2.行业管理体制及行业政策；3.公司行业地位及竞争对手情况（国际及国内主要竞争对手及其技术水平、市场份额、未来竞争预测情况，公司在市场竞争中所处位置等）；4.未来趋势等其他情况介绍；（二）公司的服务或产品1.公司主营业务及主要产品服务介绍；2.公司主要服务或产品技术领先性、核心竞争力等情况介绍（如企业攻关方向为制约产业发展的“卡脖子”技术难题、攻克尚未掌握的核心技术或具有战略支撑引领作用的重大原始创新、各产品线/解决方案的架构及功能介绍、研发进展、核心技术阐述、重要性能指标、性能对标情况、在细分市场的份额占比等）3.过去三年公司主要服务或产品的分类、销售收入、成本、毛利率及分类所占比重；4.公司主要服务或产品的业务或生产流程图；5.公司主要服务或产品销售策略及市场推广情况；6.公司主要服务或产品从签约至回款的流程说明；7.公司主要服务或产品质量控制情况；（三）公司商业模式情况1.公司商业模式介绍；2.公司商业模式优势；（四）公司所获专利等知识产权情况所获专利等知识产权列表；介绍知识产权、非专利技术许可使用情况；介绍合作开发、共同拥有的专利、非专利技术情况；（五）公司技术研发情况1.在研项目情况介绍；2.未来研发计划；（六）公司投资计划1.在建项目简介；2.公司未来三年的投资计划；（七）公司所获荣誉情况公司所获荣誉列表；（八）公司关联交易最近三年与关联企业或个人的关联交易情况；三、公司融资计划（一）公司融资计划1.近一年内融资计划；2.本次申请资金金额和投前估值；3.本次投前估值依据；4.资金使用计划；（二）资金使用预期1.预计未来三年对于开发区产生的经济效益；2.预计未来三年对于开发区产生的社会效益；四、公司其他情况（一）公司最近两年是否存在工商、税务、环保、劳动监察、海关等方面的书面行政处罚；公司及控股子公司目前是否所涉及诉讼、仲裁事项，如有请详细描述；公司及其董事、监事和高级管理人员是否存在重大诉讼、仲裁事项、行政处罚或受到刑事诉讼；公司已经进行抵押、质押资产、对外担保的情况。如有以上情况，请详细说明。（二）其他需说明情况

第三部分申请企业或项目证明材料除上述内容外，请按照以下列表，以附件形式提供相关文件及材料扫描件或复印件。附件命名规则（例）为“3-1.公司营业执照”。（一）公司工商证件，包括但不限于营业执照、税务登记证等；（二）特殊行业经营许可证书以及与公司生产经营有关的其他许可证书、资质证明、批准文件（包括但不限于医疗器械注册证、生产许可、临床试验批件、保密资格证书、武器装备质量管理体系证书、武器装备科研生产保密资格证书、武器装备科研生产许可证书、装备承制单位资格证书等）；（三）公司最近三年的主要财务报表及其附注、审计报告；（