一例重度子痫前期并发Hellp综合征患者的护理

一例重度子痫前期并发Hellp综合征患者的护理1、查房目的1、掌握Hellp综合征的定义、对母儿的影响及治疗方法；2、掌握重度子痫前期并发Hellp综合征病人的孕产期管理；3、了解该疾病的新进展；2、病史汇报及入院处理1、患者朱丽玲，女，32岁，住院号2019191292、主诉：孕26+4周，瘢痕子宫，发现血压高22天3、现病史：既往月经规则，周期5/27天，Lmp:2018.11.26，EDC：2019.09.02。孕8周左右出现恶心呕吐等早孕反应，持续至孕14余周自然消失。孕早期无放射线，毒物接触史，未感冒。孕12+6周建卡，定期接受正规产前检查；孕期门诊按期产检6次，孕妇血型B型，RH(D)阳性。孕23+4周OGTT检查正常。孕23+4周头晕，测BP120/90mmHg,复测122/84mmHg,未予特殊处理，孕25+4周测BP164/102mmHg，复测142/100mmHg,尿蛋白（-），予以拉贝洛尔0.1g口服BID,建议心内科就诊，未遵医嘱，昨日测BP174/100mmHg,尿蛋白（+-），予以拉贝洛尔0.1g口服TID。其他孕期检查未见明显异常。病史汇报4、生育史：1-0-2-1，于2013年11.11因重度子痫前期于我院剖宫产一活女婴5、体格检查：T36.5℃，P66次/分，R19次/分，BP160/105mmHg，身高155cm，孕前体重53Kg，入院体重61.5Kg。神志清楚，呼吸平稳，问答切题，口齿清晰，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无出血点，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，胸部外形正常，叩诊双肺呈清音，双侧呼吸运动对称。双肺呼吸音清，未闻及湿啰音、干啰音，心率66次/分，律齐，杂音未闻及。晚孕腹，下腹部见一约10cm横行手术瘢痕，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，病理征阴性。7、产科检查：宫高23cm，腹围94cm，胎位LOA，胎心140次/分，先露头，胎膜未破，估计胎儿大小900g，无宫缩。8、辅助检查：孕23+4周头晕，测BP120/90mmHg,复测122/84mmHg,未予特殊处理，孕25+4周测BP164/102mmHg，复测142/100mmHg,尿蛋白（-），予以拉贝洛尔0.1g口服BID,建议心内科就诊，未遵医嘱，昨日测BP174/100mmHg,尿蛋白（+-），予以拉贝洛尔0.1g口服TID。其他孕期检查未见明显异常。9、初步诊断：1、G4P1孕26+4周待产LOA2、重度子痫前期

3、瘢痕子宫

入院后相关处理1、完善各项实验室检查、产科B超、心电图、空腹B超、心脏彩超、眼科会诊及尿蛋白留取，遵医嘱予监测病人血压变化。2、遵医嘱予低盐低脂饮食，左侧卧位，指导自数胎动，予Q4H听胎心。3、充分告知孕妇及家属相关病情及治疗方法，取得配合。住院期间密切观察孕妇神志、胎心、血压情况，必要时新内科协助诊治。3、病情进展及现存问题病情进展2019.05.31孕妇因发现血压高22天入院，入院后予解痉降压处理，完善相关检查，心脏彩超示：微量心包积液。孕妇静滴硫酸镁期间诉恶心呕吐，遵医嘱予吸氧，暂停硫酸镁静滴。测血压160/97mmHg,脉搏61次/分，呼吸19次/分。急诊血常规报告示：血小板74*10^9/L，谷丙转氨酶183.12u/l，谷草转氨酶209.56u/l，乳酸脱氢酶2150u/l,肝胆胰B超结果示：胆囊壁水肿、肝内胆管管壁回声增粗、脾窝处少量积液。积极完善术前准备。病情进展2018.06.1产妇拟“重度子痫前期并发Hellp综合征”于急诊在全麻下行子宫下段剖宫产术，术中出血1200ml,以LOA助娩一活男婴，新生儿体重750g，APPGR评分1-4分,后转儿科治疗。保留尿管畅,色清。术中输入血小板手采8u,去白悬浮红细胞4u,血浆400ml.纤维蛋白原1.0g,冷沉淀10u输注。术后血压150/105mmHg,脉搏62次/分，呼吸20次/分，产妇2h出血10ml,返回病房后共输了去白悬浮红细胞2u,血浆200ml。

病情进展2019.06.2产妇术后一天，产妇肛门已通气，医嘱予拔除腹腔引流管，测血141/98mmHg,脉搏72次/分，呼吸19次/分，腹部切口干燥，无渗出，恶露量中，色红，无异味，尿管通畅，色清，24h总入量1460ml,出量3265ml。2019.06.3产妇术后二天，遵医嘱停保留导尿，产妇小便已解。测血压141/98mmHg,脉搏72次/分，呼吸19次/分，腹部切口干燥，无渗出，恶露量中，色红，无异味，24h总入量1460ml,出量3265ml。病情进展2019.06.4

时间谷丙转氨酶（7-40）u/L谷草转氨酶（13-35）u/L血小板（125-350）*10^9/L乳酸脱氢酶（160-600）u/L2019.05.3113:1536.47↑35.06↑102/2019.05.3120:51183.12↑209.56↑742150↑2019.05.3123:08493.52↑683.66↑503366↑2019.06.0102:08587.41↑750.00↑324506↑2019.06.0105:03369.12↑691.49↑173048↑2019.06.0107:14309.97↑610.52↑323075↑2019.06.0111:38270.69↑478.39↑31/2019.06.0209:21192.20↑104.70↑29638.40↑床旁护理查体现存护理问题P2.有受伤的危险与血压高有关P4.知识缺乏缺乏有关妊高征的相关知识P1.焦虑与担心新生的预后及母婴分离有关P3.产后出血：现存护理问题与处理措施P1焦虑与担心新生儿的预后，母婴分离有关

预期目标：产妇能够消除焦虑I11、热情接待产妇，介绍主管医生及责任护士姓名使产妇产生亲切感缓解紧张

焦虑情绪。

2、呼叫器放在患者手边，随时给予协助，常用物品放在孕妇容易拿到的地方。

3、加强疾病相关知识的宣教，鼓励患者树立信心。

4、经常巡视病房，与孕妇及家属多沟通，了解心理需求耐心答疑解惑。

焦虑自评量表（SAS)题目

没有或几乎没有小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间1觉得比平常容易紧张和着急12342无缘无故地感到害怕12343容易心里烦乱或觉得惊恐12344觉得可能要发疯12345觉得可能要发疯43216手脚发抖打颤12347因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼12348感觉容易衰弱和疲乏12349觉得心平气和，并且容易安静地坐着432110觉得心跳得很快123211因为一阵阵头晕而苦恼123412有晕倒发作，或觉得要晕倒似的123413吸气呼气都感到很容易432114手脚麻木和刺痛123415因为胃痛和消化不良而苦恼123416常常要小便123417手常常是干燥温暖的432118脸红发热123419容易入睡并且睡得很好432120做噩梦1234焦虑总分低于50分者为正常；50－60者为轻度，61－70者是中度，70以上者是重度焦虑。现存护理问题与处理措施P2有外伤的危险：与血压高有关预期目标：未发生外伤I21、积极治疗原发病，控制、稳定血压。

2、嘱病人尽量卧床休息，减少活动；体位姿势改变应缓慢，避免突然改

变体位姿势而致头晕跌倒。

3、将病人的常用物品置于伸手可及之处，病人离床活动，如上厕所、外

出做检查时应有人陪伴，并给以搀扶或轮椅推送。

4、指导病人如出现头痛、眼花等不适主诉应及时汇报。

5、保持病房安静，限制探视。现存护理问题与处理措施P3.产后出血预期目标：孕妇出血得到控制I31、密切观察病情，阴道流血及水肿程度。

2、饮食清淡，温凉少渣，补充铁，钙剂，适当限制食盐的摄入，保持大便通畅。

3、测体重，注意有无隐形水肿。

4、记出入量，遵医嘱用解痉降压药物，视病情遵医嘱用利尿药。

5、指导产妇适当限制活动，避免磕碰外伤引起出血。

6、指导产妇用软毛牙刷刷牙，勿用牙签剔牙。

7、观察血小板计数，必要时遵医嘱予升血小板药物或输血。现存护理问题与处理措施P4.知识缺乏：缺乏有关妊高征的相关知识预期目标：接受疾病，配合治疗I41、向产妇及家属讲解妊高征的相关知识及对母儿的危害,使其配

合其护理。2、讲解各项检查的注意事项及目的，讲解各种药物的作用与副作用。3、经常巡视病房，了解心理需求，耐心解答孕妇的疑问。

4、指导产妇自我监测，有异常应及时汇报。4、Hellp综合征的相关知识1、了解HELLP综合征的定义、病因、对母儿的影响及治疗原则。2、掌握HELLP综合征病人的护理。学习目标：Hellp综合征定义：是妊娠高血压疾病伴有溶血、肝酶升高及血小板减少的一组临床症候群，是妊娠高血压疾病的一种严重并发症。常危及母儿生命。常常发生于妊娠晚期，有时也发生在孕中期，极少发生在产后24～72h。定义三项指标：溶血、肝酶升高、低血小板分类：1、完全性：三项指标均异常分类；2、部分性：一项或两项指标异常根据血小板（Martin）分类：

Ⅰ级指血小板计数<50×109/LⅡ级指血小板计数>50×109/L而<100×109/L

Ⅲ级指血小板计数>100×109/L而<150×109/L本病的主要病理生理改变与妊娠期高血压疾病病理生理相似，但发展为Hellp综合征的确切病因和发病机制仍不清楚。研究认为重要的有：胎盘源性、自身免疫、凝血因子Ⅴ基因突变、脂肪酸氧化代谢缺陷等。

病因及发病机制

病理改变

血管内皮损伤是主要的病理改变。在全身小血管痉挛的基础上，血管内皮损伤可引起管腔内纤维蛋白沉积，血小板被激活而释放出缩血管物质，使血管收缩，促进血小板凝集和聚集，使血小板消耗增加及破坏增多，导致其数量减少，并更加重血管内皮损伤，形成恶性循环。当血管内红细胞通过血管内纤维蛋白网孔时，受到挤压、牵拉等机械性损伤，破碎、变形成三角形、脊形、球形等，造成溶血。另有学者认为Hellp综合征脂质代谢异常，使细胞膜成分改变，细胞膜流动性降低，诱发细胞裂解、变形。临床表现典型的临床表现为乏力、右上腹疼痛及恶心呕吐，体重骤增，脉压增宽，但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。

可出现母儿严重并发症：孕妇可发生子痫、胎盘早期剥离、DIC、肾功能衰竭、急性肺水肿、严重的腹水、脑水肿、视网膜脱离、伤口血肿感染甚至败血症等；胎儿可发生缺氧、早产、胎儿生长受限，甚至围产儿死亡。治疗1、积极治疗子痫前期或子痫，镇静、解痉、降压、补充血制品提高胶体渗透压、必要时利尿；2、静脉应用糖皮质激素稳定血小板；3、积极纠正凝血功能障碍；4、适时终止妊娠（1）时机：绝大多数Hellp综合征患者应在积极治疗后终止妊娠。（2）分娩方式：Hellp综合征患者可酌情放宽剖宫产指征。5、尽快终止妊娠。孕周小于32周且病情稳定者可短期内期待治疗。6、血浆置换或者血液透析

1、早期诊断；2、评价母体情况；3、评价胎儿状况；4、控制血压；5、硫酸镁防止抽搐；6、保持水电解质平衡；7、积极使用肾上腺皮质激素；8、高剖宫产率终止妊娠；9、加强围产儿救治；10、加强产后处理；11、警惕多器官功能衰竭。最佳处理HELLP综合征的11条原则对孕妇的影响Hellp综合征对孕产妇的影响1、孕产妇合并症明显增加：（1）DIC21%，DIC出现预示病情预后不佳（2）胎盘早剥16%（3）急性肾衰7.7%（4）肺水肿6%（5）肝被膜下出血，肝破裂（6）视网膜剥离，肺栓塞，脑血管意外2、Ｉ类Hellp综合征的患者合并症最多：产后并发Hellp者，易并发肺水肿，肾衰，多脏器衰竭；孕产妇死亡高（0~24%）主要死于：肝脏破裂出血、DIC、急性肾衰、肺水肿等处理

1、及早诊断HELLP、及时和恰当处理，能减少母儿严重并发症和死亡的发生，积极解痉、必要时扩容控制妊高征、降血压、防子痫2、糖皮质激素的应用：（1）促进血小板生成、增加毛细血管抵抗力，降低血管通

透性；降低ALT(谷丙转氨酶)或LDH(乳酸脱氢酶)（2）稳定病情，利于病人的转诊（3）产后Hellp,立即应用3、积极纠正凝血障碍，处理其他并发症（1）输入新鲜全血、血小板（2）小剂量阿斯匹林、肝素（3）血浆置换4、尽早终止妊娠：对于病情平稳、孕周<34周，积极处理，严密监测、短期期待治疗妊娠终止的时机和方式

1、根据Hellp综合征的病情程度、病情变化、胎儿情况和孕周，个体化处理，一旦诊断Hellp，尽早终止妊娠；I和II型多剖宫产终止妊娠；2、病情稳定、孕周<34周者，应给予促肺成熟的处理，严密监测病情，等48h终止；3、病情稳定、宫颈成熟者，可以阴道分娩；4、孕周小（尤其<32周)、宫颈不成熟者剖宫产；5、剖宫产术中放置引流（尤其伴DIC者）病情监测1、每6h测凝血功能、肝、肾功能直至分娩；2、产后每天监测上述指标；3、密切监测BP、尿蛋白、孕妇血流动力学、出入量和心肺功能，及时发现肺水肿、心衰、肾衰和脑水肿等；；4、及时发现胎盘早剥迹象；5、必要时复查眼底检查；6、胎儿监护。5、Hellp综合征的新进展糖皮质激素在HELLP综合征的应用

分娩前应用大剂量的糖皮质激素，在促进肺成熟同时会明显提高血小板计数，通过对严重的HELLP综合征患者产前应用大剂量糖皮质激素治疗，不仅可降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生率而改善新生儿的结局，也可以改善孕妇的状况。研究显示产前糖皮质激素给药种类、剂量、途径、持续时间是非常重要的。静脉应用地塞米松在提高尿量、改善实验室检查结果等方面均优于倍他米松，目前国际上推荐的剂量为：地塞米松10mg静推，12h一次；产后血