医院培训课件：《小儿支气管哮喘》

小儿支气管哮喘一、哮喘的定义二、支气管哮喘发病机制研究进展三、病理生理四、临床表现五、诊断及鉴别诊断、分期及分级六、治疗原则及治疗七、预防复发及教育管理一、哮喘是什么?哮喘是由多种细胞：炎性细胞（Eo细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞）、结构细胞和细胞组分等参与的一种慢性气道炎症性疾病气道对理化、生物等刺激因素存在高反应性，并发生广泛多变可逆性气流受限引起反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状常在夜间或清晨发作或加剧，多数经治疗缓解或自行缓解

支气管哮喘，是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病

支气管哮喘流行病学患病率、死亡率呈上升趋势英国患病率1964年4.1%1994年19.6%

我国香港12.4%

台北11%

内地27城市1990年0.1~2.0%2000年0.5~3.3%2010年5%第三次流调30%在1岁前有症状，80%~90%在4~5岁前首次喘息一、哮喘的定义二、支气管哮喘发病机制研究进展三、病理生理四、儿童哮喘临床表现五、诊断及鉴别诊断、分期及分级六、治疗原则及治疗七、预防复发及教育管理二、支气管哮喘发病机制研究进展

哮喘的发病机制极为复杂,迄今尚未阐明气道慢性炎症学说：现被较多学者接受的理论神经受体失衡学说遗传学说卫生假说1、气道慢性炎症学说Inflammation√非特异性变态反应炎症

嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗

Infection×

特异性炎症：

红，肿，痛，热

中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主1、气道慢性炎症学说1）、炎性细胞：肥大细胞：气道炎症的始动细胞Eo细胞：气道Eo细胞是哮喘的重要特征之一中性粒细胞巨噬细胞树突细胞T淋巴细胞：Th1/Th2平衡失调学说，尚不能满意地解释哮喘的发病机制。目前已知,至少有4种主要的CD4+Treg在哮喘发病中起重要作用,包括Th3,TR1,TR细胞,CD4+CD25+细胞和自然杀伤(naturalkiller,NK)T淋巴细胞

1、气道慢性炎症学说2）、炎症介质组胺白三烯前列腺素血小板激活因子(plateletactivatingfactor,PAF)蛋白酶等2、神经受体失衡学说β肾上腺能受体数量减少，或功能缺陷α肾上腺能神经反应性增强非肾上腺能非胆碱能神经系统失衡3、遗传学说

明显基因遗传倾向：家族史；人种多基因遗传表观遗传学：环境因素可通过表观遗传学机制改变基因的表达表观遗传修饰：不同人种相同环境下发病率？过敏性疾病家族史4、卫生假说1989年，流行病学家DrStrachan

多子女家庭幼子患病低：家庭规模与哮喘呈负相关西方发达社会高西德高于东德香港高于内地微生物暴露减少：洁净水和食物；卫生设施；抗生素和疫苗使用；城市化进程微生物暴露减少是过敏增加的主要原因；认为儿童期某些感染和特应性危险之间存在负相关4、卫生假说理论依据?妊娠期间免疫系统向Th2偏移新生儿Th2反应倾向，过敏原特异性反应生后Th2反应逐渐被成熟Th1反应限制早期微生物暴露促进Th1成熟提倡自然分娩补充益生菌一、哮喘的定义二、支气管哮喘发病机制研究进展三、病理生理四、临床表现五、诊断及鉴别诊断、分期及分级六、治疗原则及治疗七、预防复发及教育管理三、病理生理支气管痉挛管壁炎症肿胀粘液栓形成气管重朔一、哮喘的定义二、支气管哮喘发病机制研究进展三、病理生理四、临床表现五、诊断及鉴别诊断、分期及分级六、治疗原则及治疗七、预防复发及教育管理四、临床表现1.典型哮喘：反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽，多与接触过敏原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关发作时双肺可闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长四、临床表现2.咳嗽变异性哮喘（CVA）

定义一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性典型症状刺激性干咳咳嗽通常比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽四、临床表现2.咳嗽变异性哮喘（CVA）

超过30％的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘(CVA)咳嗽变异性哮喘的本质就是哮喘咳嗽变异性哮喘－应及早给予抗炎治疗四、临床表现3.哮喘危重状态（哮喘持续状态）：指哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者表现：哮喘急性发作，出现咳嗽、喘息、呼吸困难、大汗淋漓和烦躁不安，甚至表现出端坐呼吸、语言不连贯、严重发绀、意识障碍及心肺功能不全的征象5岁以下儿童喘息临床类型1、早期一过性喘息多见于早产和父母吸烟者是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，随年龄增长肺发育成熟多数在3岁之内喘息消失2、早期起病的持续性喘息（3岁前起病）主要为与呼吸道病毒感染相关的反复喘息

<2岁，主要与RSV有关

>2岁，主要与RHV有关喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿12岁时仍有症状本人无特应症表现，无过敏性疾病家族史引起不同年龄喘息的呼吸道病毒病原排列次序0-24月2-16岁16-60岁>60岁1RSVRhVRhVRSV2RhV冠状冠状InfAB3Parainf1-3InfABInfAB4AdParainf1-3Parainf1-35InfMpCpRSVRSV感染后9~16周婴儿喘息发生率RSV感染不仅是儿童哮喘的诱因之一，且可加重哮喘的病情RSV感染可使ß受体亲和力下降，M受体密度增加、亲和力上升，两种受体系统之间的平衡失调是引起气道高反应性的机制之一RSV感染对M受体的长时间影响可能是RSV感染后气道高反应性较长时间存在的原因之一M受体与气道高反应性田曼，赵德育，葛传生，等.呼吸道合胞病毒感染对豚鼠肺组织l3、M受体的影响.中华实验和临床病毒学杂志.2006，20（4）.病毒诱发喘息发作的病理生理

GernJE,BusseWW.Theroleofviralinfectionsinthenaturalhistoryofasthma.JAllergyClinImmunol,2000,106(2):201-12.病毒感染气道上皮，可以引起上皮细胞损伤、促进炎性介质释放；上皮细胞损伤导致气道传入神经暴露，使气道对抗原的敏感性增高病毒感染细胞损伤介质趋化作用免疫反应神经系统活化刺激物和过敏原渗透粘液过度分泌生成白三烯RSV感染启动炎症级联反应RSVvanSchaikSM.

Novelpathwaysinthepathogenesisofrespiratorysyncytialvirusdisease.Pediatr

Pulmonol2000;30:131-138.半胱氨酰白三烯(CysLTs)TNFa,b

RANTESIL-1IL-6T细胞活化IFNgTh1IL-4,IL-5Th2巨噬细胞NK细胞嗜中性粒细胞嗜碱性粒细胞

肥大细胞

嗜酸性粒细胞炎性反应介导因子喘息3、迟发性喘息/哮喘：（3岁后起病）有典型的特应症背景，往往伴有湿疹气道有典型的哮喘病理特征哮喘症状常持续至儿童期直至成人期儿童哮喘和喘息的自然病程MartinezFD,GodfreyS.

eds.WheezingDisordersinthePreschoolChild.2003.

Slide31在症状间期患儿完全没有症状吗？是否感冒是最常见的诱发因素吗?运动是最常见或唯一的诱发因素吗?患儿有临床相关过敏原吗?是是是否病毒诱发的哮喘a运动诱发的哮喘a过敏原诱发的哮喘未定义的哮喘a,b否否注意：每种哮喘类型都应该评估其严重性，分类起到一种对主要问题的指向作用，不同类型的重叠也是经常出现的a儿童也可能是特应性.b不同的诱因，包括暴露于刺激物和尚未证实的过敏原在内.1.BacharierLB,etal;theEuropeanPediatricAsthmaGroup.Diagnosisandtreatmentofasthmainchildhood:aPRACTALLconsensusreport.Allergy.2008;63(1):5–34.PRACTALL>2岁的儿童哮喘类型：一、哮喘的定义二、支气管哮喘发病机制研究进展三、病理生理四、临床表现五、诊断及鉴别诊断、分期及分级六、治疗原则及治疗七、预防复发及教育管理五、儿童哮喘的诊断标准

1．具备典型症状者

①反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽，多与接触过敏原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关，常在夜间和清晨发作或加剧

②发作时双肺可闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长③抗哮喘治疗有效或自行缓解④除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷2、临床表现不典型者除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷应至少具备以下一项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）证实存在可逆性气流受限

①支气管舒张试验阳性,吸入支气管舒张剂后15min第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12%以上；

②抗哮喘治疗有效（用支气管舒张剂和ICS）1—2周后FEV1增加≥12%；

③最大呼气流速（PEF）每日变异率（连续监测1—2周）≥20%特殊类型哮喘3．咳嗽变异性哮喘（CVA）是以咳嗽为唯一或主要表现，不伴明显喘息

①持续咳嗽＞4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少②临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效③支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解④除外其他原因引起的慢性咳嗽⑤有个人或家族过敏史、家族哮喘病史，过敏原检测阳性可作辅助诊断⑥支气管激发试验阳性和PEF每日变异率（连续监测1—2周）≥20%①～④为诊断的基本条件哮喘的分期、分级哮喘分期急性发作期：突然发生咳嗽、喘息、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重慢性持续期：近3个月反复出现咳嗽、喘息、气促、胸闷等症状临床缓解期：经治疗或未治疗症状体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上哮喘分级病情严重程度分级：主要用于初次诊断和既往虽诊断但未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据儿童哮喘严重程度分级哮喘分级控制水平分级：用于评估已规范治疗的哮喘疗效及指导治疗方案的调整。分为控制、部分控制、未控制儿童哮喘控制水平的分级控制程度日间症状夜间症状/憋醒应急缓解药物的使用活动受限肺功能≥5岁定级标准急性发作需使用全身激素控制无或≤2d/w无无或≤2次/w无≥正常预计值或本人最佳值的80％满足前述所有条件0～1次/年部分控制>2d/w有>2次/w有<正常预计值或本人最佳值的80％任1周内出现一项2～3次/年未控制任1周内出现≥3次部分控制的特征>3次/年急性发作严重度分级急性发作严重度分级：对急性发作病情作出正确评估，以便给予及时有效的治疗第7版P269哮喘预测指数API

能有效的预测3岁因喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性

在过去1年喘息≥4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素主要危险因素：1、父母有哮喘史2、经医生诊断为特应性皮炎3、有吸入变应原致敏的依据次要危险因素：1、有食物变应原致敏的依据2、外周血E≥4%3、与感冒无关的喘息如指数阳性，应按哮喘规范治疗尽管可能存在过度治疗的问题，但与使用抗生素相比，宁肯按照哮喘使用吸入激素，也比按照感染治疗的疗效好，副作用小喘息儿童有以下特点时高度提示哮喘多于每月1次的频繁发作性喘息活动诱发的咳嗽或喘息非感染导致的间歇性夜间咳嗽喘息症状持续至3岁以后儿童反复感冒下延至胸部，或持续10天以上使用哮喘药物后症状改善高度提示哮喘诊断的临床症状症状在以下情况下出现或加重接触长毛动物化学雾粒温度变化屋尘螨药物（阿司匹林，阻滞剂）运动花粉呼吸道病毒烟雾强力的情绪表达六、儿童哮喘鉴别诊断一、毛细支气管炎：又称喘憋性肺炎，其临床表现酷似哮喘，但有其独特性，常由呼吸道合胞病毒感染引起，主要发生于6个月左右的婴儿，有地区性、季节性流行的特点二、喘息性支气管炎好发于1—4岁，临床表现为支气管炎伴喘息，但一般无呼吸困难，常伴发热，喘息随炎症控制而症状消失，一般无呼吸困难三、先天性喉喘鸣由于喉软骨发育差所至，于生后数天出现吸气性喘鸣，表现为吸气性呼吸困难，多在6个月—2岁时逐渐消失，平卧时重，抱起时轻，可见胸骨上窝凹陷四、异物吸入：有异物吸入史及呛咳，可伴咳嗽、紫绀及呼吸急促等，可行X线及CT协助诊断，必要时行支气管境检查等咳嗽变异性哮喘（CVA）应与支气管炎、鼻窦炎、胃食管反流、嗜酸性粒细胞支气管炎等其他慢性咳嗽疾病鉴别一、哮喘的定义二、支气管哮喘发病机制研究进展三、病理生理四、临床表现五、诊断及鉴别诊断、分期及分级六、治疗原则及治疗七、预防复发及教育管理1994年由美国国立卫生院心肺研究所与世界卫生组织共同努力，由17个国家30多位专家组成了小组，制定了关于哮喘管理和预防的全球策略，出版了全球哮喘防治创议（globalinitiativeforasthma简称GINA方案）。近几年又做了修订。全世界都在遵循这个方案进行治疗哮喘病人51哮喘治疗目标最少或没有症状，包括夜间症状最少的哮喘发作没有因急诊去看病或去医院最低限度地需要缓解药物肺功能接近正常PEF接近正常体力活动不受限制最少或没有药物副作用防治支气管哮喘的原则是什么防治原则包括：早期、长期、持续、规范、个体化治疗

治疗包括：急性发作期：快速缓解症状，如平喘抗炎治疗慢性持续期和临床缓解期防止症状加重和预防复发，并做好自我管理哮喘的药物治疗长期预防药物吸入型糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱抗过敏药物变应原特异性免疫治疗(SIT)快速缓解药物短效吸入型

2受体激动剂短效口服

2受体激动剂抗胆碱能药物全身性或吸入型皮质激素短效茶碱抗白三烯药物吸入治疗是首选的药物治疗方法。吸入型速效β2受体激动剂疗效可维持4～6小时，为缓解哮喘急性症状的首选药物

β2受体激动剂是目前临床应用最广的支气管舒张剂

吸入型糖皮质激素（ICS）是哮喘长期控制的首选药物，也是目前最有效的抗炎药物

典型呼吸模式Collisetal,19906004002000200400600流量(ml/秒)成人儿童婴儿Airentrainment吸气呼气TiTtot每次吸气吸入部分每次呼吸雾化器产出部分婴儿和幼童的呼吸波形Nikander,1997500-50300-30300-40Time(seconds)12years2years20monthscryingsobbingFlow(l/min)糖皮质激素经典和非经典作用途径的区别58为什么提倡吸入疗法？

吸入治疗有以下优点

吸入疗法与口服给药相比，具有以下优势药物直达肺部用量小作用快安全性高，避免药物的副作用局部浓度高，疗效好59全身循环全身性副作用(PJBarnes,N.Eng.J.Med.1995)全身生物活性80-90%咽下或存留在储雾罐10-20%在肺部沉积胃肠吸收经肝脏首过效应失活吸入皮质激素的代谢途径60

激素的给药途径不同而不良反应也不同的口服、静脉高血压糖尿病溃疡病生长抑制肥胖肌萎缩骨质疏松肾上腺皮质抑制吸入口咽炎口咽念珠菌病声音嘶哑可能的全身作用（大剂量时）M-受体异丙托溴铵主要作用于大中气道β2-受体β2受体激动剂主要作用于周边气道2

in

1主要作用部位长期预防为什么需要长期预防？≥5岁儿童哮喘长期治疗方案<5岁儿童哮喘长期治疗方案65GINA推荐的治疗方案按需使用速效

2受体激动剂ICS+LABA吸入激素中度持续400—800ug轻度持续200—400ug轻度间歇100—200ug快速缓解用药长期控制用药重度持续500—1000ug66基于哮喘临床控制的哮喘治疗为达到哮喘控制的治疗方案2006GINA控制：维持并确定最低控制治疗级别部分控制：考虑升级治疗以达到哮喘控制未控制：升级治疗直至达到哮喘控制控制后3-6个月可以降级治疗，控制不住则升级孟鲁司特钠显著减少秋季至春季哮喘急性发作一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照和平行组对照的研究P=0.017幻灯片676.BisgaardHetal.MontelukastReducesAsthmaExacerbationsin2-to5-Year-OldChildrenwithIntermittentAsthma.

AmJRespirCritCareMed.2005;171:315–322.

一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月月份（按北半球标准）免疫治疗建议需要适量的过敏原治疗过敏性哮喘作为适当的环境控制和药物治疗的补充治疗当哮