颞下颌关节紊乱病的发病机制及防治

颞下颌关节紊乱病的发病机制及防治

畸形治疗中的下肢关节紊乱风险及防治策略。丁寅,教授、主任医师、博士研究生导师。现任第四军医大学口腔医学院正畸科主任。兼任中华口腔医学会口腔正畸专业委员会副主任委员、牙合学与颞下颌关节专业委员会委员,陕西省口腔医学会理事,国际牙医学院中国区院士,《中华口腔正畸学杂志》等多种期刊编委。主要研究方向:儿童颅颌面生长发育与错牙合畸形、正畸牙槽骨改建与牙齿移动(分子生物学研究)。负责国家“973”项目子课题1项,国家自然科学基金项目3项、陕西省科技攻关课题2项。以第一作者及通讯作者发表学术论文200余篇,其中SCI收录22篇,总影响因子47.56。主编及副主编专著和译著5部、教材2部。获陕西省科技进步一等奖、二等奖各1项。颞下颌关节紊乱病(temporomandibulardisorders,TMD)是临床较为常见的一种口腔疾病,表现为颞下颌关节弹响、疼痛、下颌运动异常、面部肌肉疼痛、张口受限等。TMD具有多因素致病、发病机制复杂、个体差异大等特点。很多TMD患者常伴有不同类型的错牙合畸形,而且临床中也发现正畸治疗后出现TMD的病例。那么错牙合畸形与TMD有无关系,正畸治疗是否会引起TMD的发生,临床正畸治疗中如何预防和处理TMD。本文将探讨这些临床医生非常关心的问题。1tmd的病因学研究有关TMD病因的研究已经持续了很长时间,但至今尚未形成明确的结论,主要原因是多数研究仍是以临床经验性的证据为主,而以循证医学为基础的研究并不多。2002年Alanen指出,目前现有的关于错牙合畸形与TMD关系的文献并不具备充分的说服力,原因为:(1)多数有关TMD的病因学研究所选用的样本没有代表性;(2)许多文献将“危险因素”或“相关因素”与“致病因素”相混淆;(3)有关人工干预性研究中存在缺陷,由于健康人与TMD患者对于试验中的咬合干扰的敏感性不同,所以影响了研究结果的准确性。VonKorff认为,TMD是一种多因素致病的、涉及神经、肌肉和骨骼的综合征,在美国发病率高达5%~15%。咀嚼系统的解剖变异、颞下颌关节(temporomandibularjoint,TMJ)外伤、咀嚼肌受损、患者的心理社会因素(抑郁、精神压力)、系统性疾病或身体其他部分的疾病均会影响TMJ的健康。有学者建立了一个将所有以上因素联系起来的概念模型,即TMD的“生物-心理-社会”模型。Drangsholt等对相关文献进行系统性回顾发现,抑郁、曾经患有TMJ区疼痛以及女性,是与TMD相关性高的因素。Svensson认为TMD的病因研究还不够明确,因而不能用来指导治疗。Slade等研究发现,部分对疼痛特别敏感的患者,对其进行正畸治疗有可能会诱发TMD的发生。关于错牙合在TMD病因学中的作用,大量研究发现,部分错牙合与TMD发病高度相关,但对这一认识仍存在争议。到目前为止,比较一致的观点认为,TMD是一种与多因素相关的口颌系统疾病,可能与年龄、性别、TMJ解剖结构、咬合因素、肌功能因素、精神心理等因素有关。TMD的发生往往是多种因素综合作用的结果。2错牙合与tmd的内在联系尽管尚无错牙合畸形导致TMD的直接证据,但大量临床病例反映出部分错牙合畸形与TMD之间关系密切。主要有:闭锁型深覆牙合、个别前牙与后牙反牙合、后牙锁牙合、一侧后牙反牙合、下颌偏斜、磨牙伸长、磨牙倾斜、第三磨牙咬合异常等。分析以上错牙合与TMD之间的内在联系,因咬合异常导致下颌偏移,使得髁状突、关节盘、关节窝之间的解剖与功能关系发生改变,在其他因素的综合作用下,导致TMD发生。动物实验研究表明,渐进性咬合紊乱会造成大鼠髁状突与关节盘结构出现改变,形成透明样变(图1),这是咬合影响TMJ健康的有力证据。3tmd的治疗效果Reynders对1966—1988年的相关文献进行了回顾,共整理出91篇文献,并将其分为3类:观点论述、病例报告、样本分析。观点论述与病例报告的文章数量要远多于样本分析,前两类文章关于正畸与TMD相关性的观点往往相互冲突,且变化多样,意义不大。样本分析类文章结果表明,从整体上看,正畸治疗(不管采用何种技术与方法)都不会导致TMD。正畸治疗对于TMD的治疗效果也是有限的。青春期人群的TMD症状和体征的发生频率和严重程度有随年龄增长而升高的趋势。Wänman等研究表明,青少年关节弹响的发生率高达17.5%,在分析正畸治疗中TMD的发生情况时,一定要考虑该年龄段对照组人群中的TMD发生情况。基于这一情况考虑,正畸治疗过程中出现的TMD可能与正畸治疗本身无关。拔牙作为常用的正畸治疗方法,不会增加患者患TMD的风险,应用何种正畸技术也与TMD的发病无关。尚无充分证据表明正畸治疗可预防TMD,但单侧后牙反牙合的矫正对于TMD有无预防作用还值得进一步研究。Egermark等对402人进行了长达20年的长期观察,对错牙合与正常牙合、正畸治疗与未正畸治疗者进行比较,观察TMD的患病情况。结果显示,接受正畸治疗的受试者的TMD发病率与未接受正畸治疗者的发病率无差异,受试者TMD的发病与错牙合畸形及正畸治疗无明显关联。但闭口时下颌偏移、单侧后牙反牙合与TMD存在明显相关性。4tmd与错牙合尽管循证医学研究表明,TMD与正畸治疗之间无明显相关性,但这是从整体分析得出的结论,并不排除个体正畸治疗的影响,特别是一些正畸治疗不当导致的咬合干扰、咬合创伤情况。临床中也不乏见到医源性TMD的病例。那么,在正畸治疗中如何预防TMD的发生呢?应该把握1个核心、5项标准和6个关键。1个核心,即建立健康的牙尖交错关系及前伸与侧牙合平衡。5项标准:(1)良好的牙齿排列;(2)正常的前牙覆牙合、覆盖关系;(3)良好的后牙尖窝对应关系;(4)牙位与肌位一致,无咬合干扰;(5)下颌前伸与侧牙合平衡。6个关键:(1)建立正常的切牙角,即上下切牙唇倾角度;(2)避免下颌侧方移位;(3)建立前后牙咬合平衡;(4)磨牙控制(倾斜、伸长、颊舌向移位、旋转、转矩等);(5)协调上下牙弓形态、长度、宽度;(6)建立下颌前伸与侧牙合平衡。总之,关于TMD与错牙合及正畸治疗相关性的认识,仍然存在较大的分歧,尽管样本分析研究仍显示二者之间无明显的相关性,亦无明确的研究结果证实TMD与错牙合畸形或正畸治疗存在必然的联系;但对于一些特殊类型的错牙合与正畸治疗不当造成的咬合干扰、下颌颌位偏移等则可能是TMD的高风险因素,在临床中应给予高度关注,避免由于临床医生的疏忽或治疗不当,诱发TMD的发生。典型病例患者女,32岁,主诉:双侧TMJ区疼,后背疼。检查:面下1/3略短,下颌后缩,左侧关节绞锁、压痛,双侧磨