国产封堵器介入巨大继发孔型房间隔缺损

国产封堵器介入巨大继发孔型房间隔缺损

干预治疗的空间间隔缺损（asd）已成为结束点asd的成熟治疗方法。但究竟能治疗多大的ASD、对于巨大ASD能否治疗及治疗后的效果如何等问题都不清楚。为此,作者总结了我院用42～46mm封堵器介入治疗巨大ASD的疗效及经验。1对象和方法1.1患者性别、年龄及手术适应证2002-10～2004-10应用国产42～46mm封堵器闭合ASD37(男16,女21)例,年龄20～58(36士14)岁。经临床、心电图、X线及超声心动图(TTE)检查诊断为继发孔型ASD。其中18例有轻度肺动脉高压,12例有轻～中度肺动脉高压,4例中度肺动脉高压。5例并发心房纤颤。均有手术适应证。全部病例缺损与房室瓣距离≥7mm。1.2方法1.2.1z双平面6mm管路探针使用HPSonos1500及5500型彩色多普勒超声诊断仪。TEE检查用7.5MHz双平面6mm食管探头,应用心房两腔、心尖四腔及大血管短轴切面。TTE所用探头频率2.5MHz及2～4MHz,术前检查多采用HPSonos5500型彩色多普勒仪自然组织谐波功能,以便清晰显示ASD周缘软硬程度及ASD确切大小。1.2.2国网封堵器ASD封堵治疗方法同前文报道。使用的封堵器国产特制ASD封堵器。封堵器左盘较腰径大8mm。术后3d、6月和1年时进行复查心电图、胸片和超声心动图。2联合手术治疗37例巨大ASD患者,有4例为多孔ASD,孔间均离为2～5mm。5例(14%)缺损的所有边缘均≥5mm,13例(35%)缺损的前缘径不足0～4mm,19例(51%)缺损的前缘径、后缘径或同时并发下腔静脉缘径不足2～4mm。巨大ASD中边缘不足组显著多于边缘足够组(P<0.01)。术前缺损最大直径34～42(37±3)mm。应用的封堵器大小为42mm16个、44mm14个、46mm7个。36例均一次封堵成功,1例40mm巨大ASD用46mm封堵器关闭成功后,反复用力牵拉封堵器脱落,后改用48mm封堵器(左盘伞径大于腰径10mm)经胸小切口封堵成功。术中3例出现一过性Ⅱ度房室传导阻滞,用阿托品对症处理后恢复。手术即刻效果,6例(17%)有微～小量残余分流,完全堵闭率83%(29/36)。手术后3d复查超声心动图2例(6%)有微量残余分流。1～6个月复查34例(94%)心脏大小恢复正常,2例(6%)并发心房纤颤患者心脏不同程度的缩小,无1例有残余分流。1年后随访15例,未发现主动脉壁穿孔和心脏穿孔、心包积液。有8例(22%)术后有胸痛或心前区不适,经对症处理后消失。3成功介入治疗最大asd的条件和基础Amplatzer方法究竟能介入治疗多大的ASD是最令人们感兴趣的问题之一。由于进口的封堵器最大直径为40mm,因此一般认为其最大封堵ASD直径应不超过34～36mm。对于大于此范围的ASD,如果其他条件允许,能否介入治疗、介入治疗的效果如何亦是尚需探索的问题。作者在应用Amplatzer及类似的房间隔堵闭器成功介入治疗400余例的基础上,探索了巨大ASD介入治疗的可能性。作者应用国产特制房间隔堵闭器治疗37例巨大ASD,36例用42～46mm封堵器一次介入治疗成功,1例46mm封堵器偏小改用48mm封堵器经胸小切口封堵成功。随访全部病例心功能改善,34例心脏大小恢复正常,无重要并发症。当然,作者亦发现巨大ASD介入治疗后有部分患者有胸痛或心前区不适,但经过对症处理后消失。说明对于巨大ASD,如果选择了合适的病例完全可以介入治疗,且可以获得与普通ASD介入治疗相同的结果。成功介入治疗巨大ASD与许多因素有关,主要为:①ASD的大小、形态:巨大ASD球囊难以测量其伸展径,主要依靠超声心动图测量其大小。术前超声心动图应多切面连续扫描检查,要了解每一个切面ASD的大小,寻找ASD最大径。如果ASD最大径大于36mm,ASD呈椭圆型成功可能性大,呈类圆形成功可能性小。②ASD边缘状况:巨大ASD常伴有边缘不足,本组31例缺损边缘不足,其中12例缺损的前缘径不足,19例缺损的前缘径、后缘径或下腔静脉缘径不足。单纯前缘径不足不是介入治疗的禁忌证,但如同时并发后缘径不足时,一定要仔细检查超声心动图以防下腔静脉侧无边缘。下腔静脉侧无缘如介入治疗时释放封堵器,则必然脱落。反之,下腔静脉侧有不足的边缘即使其部分无缘但所占角度较小(小于30度),如选择封堵器合适亦可成功介入治疗。③封堵器:究竟能生产多大型号的封堵器,取决于所用材料的性能、生产工艺,及临床应用的安全性。AmplatzerASD封堵器最大径为40mm,西京医院经胸小切口封堵ASD其封堵器最大径50mm。作者所用特制封堵器的封堵器直径为42～46mm封堵器,为目前已报道通过介入方法治疗ASD的最大封堵器,封堵器的左房径大于腰径8mm。巨大封堵器要有足够的硬度和良好的回弹性,否则封堵器亦会脱落。作者发现相同大小的封堵器如果硬度过软亦不能封堵巨大ASD。同时封堵器应容易通过输送长鞘管回收自如,作者应用的鞘管为14F大小。本组1例46mm封堵器介入治疗失败的病例,由于没有合适的经静脉输送鞘管而改用经胸小切口途径用48mm封堵器封堵成功。选择封堵器时亦要考虑ASD边缘状况,如ASD边缘不足,则要相应选择稍大封堵器。④操作人员的经验:巨大ASD常边缘不足,同时过大封堵器左房伞盘直径亦常大于左房横径,术者在释放封堵器时左房伞与房间隔易垂直位置,很容易自缺损脱人右房,需要术者用特殊手法如“肺静脉”法等完成,术者要有足够的ASD介入治疗经验。封堵成功后必须作牵拉试验,由于封堵后20～30min右心房就可回缩,此时有可能ASD相应稍变小、封堵器固定更牢靠,一般在封堵治疗后20～30min再牵拉。另外经胸或食管超声心动图在检查下腔静脉侧缘时有一定的盲区,