DRG付费下的病案首页的正确填写

病案科室2020年述职汇报DRG支付下的病案首页的正确填写一、DRG付费必须关注的三类病历二、病案首页填写规范三、如何学习疾病及手术编码1、医保从每月预付款中，扣款10%作为质量保证金。年终考核合格，年底支付全部质量保证金，考核不合格，根据比例返回。如每扣1分，扣除1%应付款。2、DRG付费运行之初，每月抽查不少于10%的病历，计算医院主要诊断、主要手术选择的正确率。正确率持续三个月90%以上后，可改为季度考核。DRG付费，是付费与考评相结合的管理模式。要求：病案首页填写正确率达90%以上，病案首页入组率达99%。DRG付费，必须关注的三类病历一、不能入组的歧义病历，入不了组，不知道支付多少钱，影响DRG付费。二、高倍率病历（国家医保局规定三级医院实际费用超过标杆费用3倍（各地规定略有差异），可以申请按项目付费，但不超过出院病人5%。三、低倍率病历（国家医保局规定三级医院实际费用小于标杆费用0.

3倍（各地规定略有差异），可以申请按项目付费，但不超过出院病人5%。DRG分组原理（一）、未入组的歧义病历-主手术与主诊断不相对应歧义病历省外DRG付费-歧义病历（一）、未入组的歧义病历-主手术与主诊断不相对应（一）、未入组的歧义病历-主手术与主诊断不相对应（四）、疾病性质不明，没有入组省外DRG付费-歧义病历省外DRG付费-歧义病历I10.x00原发性高血压，高血压要求分级分层Z51.100为肿瘤化学治疗疗程，需要详细编码恶性肿瘤终末期化疗、手术前化疗、手术后化疗…..重症肺炎入组困难，调整为社区获得性肺炎入组省外DRG付费-歧义病历合并编码规则未被正确使用——入组错误。主要诊断：输尿管结石次要诊断：肾结石肾盂积水尿路感染合并编码肾输尿管结石伴有积水和感染N13.603省外DRG付费入错组的病历无菌切口的统计是根据病案首页，伤口原病例入组调整后入组1、主要诊断编码

胆总管梗阻K83.108胆总管梗阻K83.1082、其它诊断十二指肠术后.....梗阻性黄胆......3、手术操作名称

1、腹腔镜胆囊切除

2、胆道探查

1、腹腔镜胆囊切除

2、胆道探查4、DRG分组

除仅做胆囊以外的胆道手术不伴并发症与合并症

除仅做胆囊以外的胆道手术伴并发症与合并症5、权重4.044.65其它诊断的排列顺序也影响DRG入组省外DRG付费入错组的病历漏掉其它手术编码也影响DRG入组

主要诊断卵巢恶性肿瘤C56.X00卵巢恶性肿瘤C56.X00次要诊断女性盆腔粘连...........

女性盆腔粘连.........手术名称

经腹全子宫切除双侧输卵管卵巢切除胸腔闭式引流.....

双侧输卵管卵巢切除

子宫根治性切除盆腔淋巴清扫大网膜部分切除.....DRG分组女性生殖器恶性肿瘤广泛切除术以外的手术女性生殖器恶性肿瘤广泛切除术权重（RW）2.423.71省外DRG付费入错组的病历原病例入组调整后入组1、主要诊断编码

脑梗死I63.900脑梗死I63.9002、其它诊断高血压3级、极......高血压3级、极......3、手术操作名称无血栓溶解药的注射或输入99.10004、DRG分组

脑缺血性疾病伴并发症与合并症脑血管病溶栓治疗5、权重0.962.16操作漏填写，也影响DRG入组省外DRG付费入错组的病历低倍率病历：有的是主手术或主诊断选择错误所致。举例：主要诊断为股骨骨折，手术为股骨内固定物取出术。应该将Z47取除骨折内固定装置调整为主要诊断，费用在正常范围内。高倍率病历，有的是主手术或主诊断选择错误所致。例：患者冠心病，做了冠脉造影，实际花费4万3千多，核实病历，病人做了支架置入术，通过调整主要手术，增加治疗血管数量，置入支架数量等编码，费用正常。以冠胲支架置入为主手术，费用正常二、病案首页填写规范究竟我们应该怎样选择主要诊断、主要手术？究竟我们应该如何填写其它诊断序、其它手术？同一个病例，选择不同的主要诊断或者主要手术（甚至其它诊断填写的顺序不同），将被分在不同的DRGs组，支付标准也不相同。1、对患者健康危害最大、2、消耗医疗资源最多、3、住院时间最长的疾病诊断。《住院病案首页数据填写质量规范2016年版》（暂行）》第十一条主要诊断的选择国家卫健委国家医保局1、消耗医疗资源最多、2、对患者健康危害最大、3、住院时间最长的疾病诊断。主要诊断选择：国家卫健委以“对健危害最大”疾病作主要诊断，国家医保局以“消耗医疗资源最多”疾病作为主要诊断。DRG付费，偏向于消耗医疗资源最多的疾病作主要主诊断A、如：肾结石、肾绞痛主要诊断：肾结石

次要诊断：肾绞痛应该以病因疾病肾结石作为主要诊断，肾绞痛作为次要诊断B、胃溃疡穿孔并腹膜炎主要诊断：胃溃疡穿孔

次要诊断：腹膜炎（1）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。第十一条主要诊断选择的一般原则《住院病案首页数据填写质量规范2016年（暂行）版》四川省典型案例：病因已经明确，错误的以临床表现为主要诊断

主要诊断：腹膜炎K65.900次要诊断：胃溃疡穿孔K25.300X001主要诊断：

胃溃疡穿孔K25.300X001次要诊断：腹膜炎K65.900

患者男，54岁，因胃溃疡穿孔并腹膜炎入院正确的作法国家卫生计生委，住院病案首页数据填写质量规范第十条第一款，病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断临床诊断病因疾病优先要注意两点：

一、临床症状不是病因的常规表现，而是疾病的严重后果或疾病发展的某个阶段，病因诊断不能作为主要诊断。例如：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前侧壁心肌梗死。应该以急性前侧壁心肌梗死作为主要诊断主要诊断：急性前侧壁心肌梗死I21.002次要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病I25.1035、疾病的临终状态，不能作为主要诊断

呼吸衰竭、循环衰竭、弥漫性血管内凝血等不能作为主要诊断。如果不明确原发疾病（或者是对呼吸衰竭症状治疗），可以将临终状态作为主要诊断。第十一条主要诊断选择的一般原则《住院病案首页数据填写质量规范2016年（暂行）版》(2）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

胆囊腹腔镜手术，对应主要诊断：胆石胆囊炎胫骨切开内固定，对应主要诊断：胫骨骨折等第十一条主要诊断选择的一般原则《住院病案首页数据填写质量规范2016年（暂行）版》（3）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。A、入院待诊，出院也是待诊如：肝恶性肿瘤？选择肝恶性肿瘤？为主要诊断，疑似病例按确诊编码B、入院待诊，出院排除诊断如：可疑肺恶性肿瘤，出院已经排除

可疑肺恶性肿瘤观察作为主要诊断Z03.1第十一条主要诊断选择的一般原则《住院病案首页数据填写质量规范2016年（暂行）版》（4）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。如：发热伴寒战待查，出院时还是没有明确原发疾病，则以发热伴寒战为主要诊断R50.800x001。肺炎、上呼吸道感染等疾病导致的发热，是疾病常规的表现，不能作为主要诊断（6）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。如：恶性肿瘤放疗后出现放射性肺炎，以放射性肺炎作为主要诊断，恶性肿瘤作为次要诊断。但是，如果病人出现死亡，还是建议以恶性肿瘤为主要诊断，否则，容易进入低风险死亡。第十一条主要诊断选择的一般原则《住院病案首页数据填写质量规范2016年（暂行）版》（1）手术导致的并发症（择期手术后），选择原发病作为主要诊断。A、择期手术之后的并发症，不能以更严重的疾病作为主要诊断。直白的说，DRG付费，不为这择期手术后的并发症买单。B、择期手术之前以及急诊手术后出现的并发症，可以将更严重的并发症作为主要诊断。

（2）非手术的病人，出现更严重的并发症，可以将更严重的并发症作为主要诊断。

例如：腹腔镜胆囊切除术的病人，发生急性心肌梗死，作了支架置入术，花费四万多元，如果是择期手术前、急诊手术前发生的急性心肌梗死，可以将急性心肌梗死作为主要诊断，DRG支付接近五万元，如果是择期手术后发生的急性心肌梗死，只能以胆石胆囊作主要诊断，DRG支付一万多元。如果没有手术，在住院期间发生的急性心肌梗死，可以用急性心肌梗死作为主要诊断。《2016年住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》第十二条住院过程中，出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：（1）本次住院针对肿瘤进行手术或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。如：肝恶性肿瘤病人：

A、初次确诊，以肝恶性肿瘤为主要诊断

B、进一步确诊，以肝恶性肿瘤为主要诊断

C、手术治疗，以肝恶性肿瘤为主要诊断（2）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。第十三条肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断《住院病案首页数据填写质量规范2016年（暂行）版》（3）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断，恶性肿瘤作为第二诊断。化疗、放疗操作必须进入病案首页手术及操作栏。放疗Z51.0、化疗Z51.1、免疫治疗Z51.8（4）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。如：肺恶性肿瘤病人，本次因肺炎入住呼吸科，仅针对肺炎进行治疗，以肺炎作为主要诊断。第十三条肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断《住院病案首页数据填写质量规范2016年（暂行）版》第十四条产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。第十五条多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。第十六条多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。第十七条以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。

如，可卡因中毒伴昏迷，以可卡因中毒为主要诊断，昏迷作为次要诊断。昏迷作为次要诊断进入MCC组。中毒病人支付标准比较低，特殊情况可以采用个案单议，按项目付费。主要诊断选择的其它原则《住院病案首页数据填写质量规范2016年（暂行）版》第十八条其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。第十九条其他诊断填写，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。第二十条下列情况应当写入其他诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。其它诊断的填写《住院病案首页数据填写质量规范2016年（暂行）版》第二十一条由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。如：拟行胆囊腹腔镜手术，因病人原因，取消手术出院，以胆囊结石伴有急性胆囊炎为主要诊断，Z53.800因病人家属原因未进行操作作为次要诊断。其它诊断的填写《住院病案首页数据填写质量规范2016年（暂行）版》第二十二条手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。如：冠状动脉造影与冠状动脉支架置入术，要选择冠状动脉支架置入为主手术。如果选择造影为主手术，DRG付费，只支付一万多元，而支架置入接近五万元。主要手术的选择《住院病案首页数据填写质量规范2016年（暂行）版》既有手术又有操作时，按手术优先原则，选择手术为主要手术，再依手术、操作时间顺序逐行填写。仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。如：胃溃疡病人，作了胃镜检查，同时还作了胃病损切除，要以胃病损切除为主要操作。主要操作的选择《住院病案首页数据填写质量规范2016年（暂行）版》三、如何学习疾病及手术编码（一）、要了解Icd-10各章节所指的疾病（一）、要了解Icd-10各章节所指的疾病（二）、要了解各章节的类目表所指疾病1、急性风湿热I00-I092、高血压病I10-I153、缺血性心脏病I20-1254、肺原性心脏病和肺循环疾病I26-I285、其他类型的心脏病I30-I526、脑血管病I601697、动脉、小动脉和毛细血管疾病I70-I798、静脉、淋淋巴管和淋巴结疾病,不可归类在他处者I80-I899、循环系统甚他和未特指的疾患I95-I99第九章循环系统疾病第九章第二节：高血压编码I10-I15类目表I10特性发性（原发性高血压）I11高血压心脏病I12高血压肾脏病I13高血压心病和肾脏病I15继发性高血压（二）、要了解各章节的类目表所指疾病I10.x00x021高血压病1级（低危）I10.x00x022高血压病1级（中危）I10.x00x023高血压病1级（高危）I10.x00x024高血压病1级（极高危）I10.x00x025高血压病2级（低危）I10.x00x026高血压病2级（中危）I10.x00x027高血压病2级（高危）I10.x00x028高血压病2级（极高危）I10.x00x029高血压病3级（低危）I10.x00x030高血压病3级（中危）I10.x00x031高血压病3级（高危）I10.x00x032高血压病3级（极高危）I10原发性高血压详细编码这个细目的分类轴心是分级