子宫颈上皮内瘤变

子宫颈上皮内瘤变

在妇科癌瘤中，宫颈癌的发生率仅次于乳腺癌，在发达国家，其发生率明显下降，在很大程度上归因于对宫颈癌前病变的早期诊断与治疗

近年来年轻宫颈癌呈上升趋势，但从宫颈癌前病变发展成宫颈癌是一个较长的过程，大约是10年，因此宫颈癌是一种可的预防治愈的疾病。子宫颈癌前病变宫颈上皮内瘤变(CIN)与宫颈癌的发生密切相关常发生于年轻女性，25~35岁之间大部分低级别CIN可自然消退高级别CIN具有癌变潜能，可能发展为浸润癌，被视为癌前病变。位于阴道内，易于暴露，易于检查与阴道相接邻，与外界相通，易感染，易患病宫颈表面被覆鳞状上皮，易与病变细胞亲合，易脱落宫颈病变发生时上皮及血管有异常表现子宫颈在女性生殖系统中的优势特点宫颈上皮的生理：physiclogicchangeofthecervicalpithelium子宫颈分颈管部和宫颈阴道部。颈管部被覆柱状上皮，宫颈阴道部被覆上皮为鳞状上皮，两者的交接部位于宫颈外口，称此交界部为鳞柱交界部。

胎儿期来源于泌尿生殖窦的鳞状上皮向上生长，至宫颈外口与宫颈管柱状上皮相邻，称此交界部为“原始鳞-柱交界部。

此交界并非固定不变，当体内雌激素水平增高时柱状上皮外移至宫颈阴道部，当雌激素水平下降时柱状上皮又退缩至颈管内部。这种随体内雌激素水平变化而移动的鳞柱交接部称为生理性鳞柱交接部。

组织发展

在原始鳞—柱交接部和生理性鳞—柱交接部间所形成的区域称移行带区（transformationzone），此区细胞增生活跃，为宫颈癌好发部位在移行带区形成过程中，被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代，其机制有二种：

1).鳞状上皮化生Squamousmetaplasia

当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响，移行带区柱状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层鳞状上皮所替代。它既不同于正常宫颈阴道部的鳞状上皮（三带），又不同于非典型增生，更不能把它认为是癌（无核深染、异型及异常分裂相）。

2).鳞状上皮化Squamousepithelazation

宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底层之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。多见“宫颈糜烂”愈合过程。

组织发展2.子宫颈癌的形成过程

Developmentofcervicalcarcer

当宫颈上皮化生过程活跃，某些外来致癌物质刺激，或移行带反复变动，移行带区活跃的未成熟细胞或增生的鳞状上皮可向非典型方向发展。这种变化称为鳞状上皮不典型增生cervicaldysplasia

不典型增生特点：细胞分化不良，排列紊乱，核深染，核异型，核分裂相。

组织发展宫颈非典型增生：IIIIII宫颈原位癌反映了宫颈癌发展的连续过程，是宫颈癌防治的重要阶段宫颈上皮内瘤变（CervicalintraepithelialNeoplasia，CIN）

根据其上皮异常分化的程度将宫颈不典型增生为分为三级（CINI--III级）CINI级：milddysplasia轻度不典型增生，上皮下1/3出现细胞异型CINII级：moderatedysplasia中度不典型增生，上皮下1/3~2/3出现细胞异型CINIII级：severedysplasia+CIS：重度+原位癌。

正常上皮

CINI

CINII

原位癌

子宫颈上皮内瘤样病变（CervicalintraepithelialneoplasiaCIN），此名称包括了所有的癌前病变和原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的病理过程

各种级别都有发展为浸润癌的趋向，一般说来，级别越高，发展为浸润癌的机会越多，据有关资料统计轻中度有10%~15%，重度75%机会发展为癌（并非固定不变也可逆转）。

组织发展

当诱发不典型增生的病因继续存在时，这些病变可继续发展为原位癌，最后形成浸润癌。宫颈原位癌（carcinomainsitu--CIS）指宫颈不典型增生的异型细胞累及上皮全层，发生癌变，但基底层完整，间质无浸润，也称为上皮内癌。

突破基底膜

浸润癌轻度不典型增生CINILSIL中度不典型增生CINIIHSIL重度不典型增生CINIIIHSIL原位癌CINIIIHSIL子宫颈癌前病变诊断术语的演变［临床表现］症状多无特殊症状，偶有阴道排液异常可有接触性、或性生活后出血妇科检查宫颈光滑、局部红斑、白色上皮、宫颈糜烂样改变，无明显病灶CIN诊断［诊断］三阶梯式诊断程序［细胞学检查］巴氏图片，TCT,LCT等［

HPV

检测］高危型HPVDNA

检测与细胞学联用、早期诊断率达98-99%提高活检的阳性率和诊断准确率迅速鉴别良、恶性病变、减少不必要活检阴道镜+镜下活检+颈管搔刮可减少锥切率阴道镜诊断CIN价值白斑、常为良性、但其周围或下面可能癌变白色病变常见于CIN、HPV感染或化生的上皮白斑镶嵌、异常增生上皮、注意癌变及CIN-II-III异型血管、粗细、走向极不一致，多为原位癌、早浸可疑浸润癌宫颈上皮呈猪油状突起，脑回样，血管紊乱阴道镜下可疑的宫颈癌病变图像［宫颈活组织检查］阴道镜下多点活检宫颈锥切术［处理］个体化治疗疾病情况患者情况技术因素［CIN1处理］

CINI65%病变自然消退20%持续存在15%病变进展允许定期检查、严密监测高危型HPV感染药物：

20-40%硝酸银

50%三氯醋度物理治疗：冷冻，微波和激光治疗等细胞学检查+HPVDNA检测HPV(－)细胞学≤ASC-USHPV(＋)细胞学≤ASC-USHPV(＋)细胞学≥ASC-USHPV(－)细胞学≥ASC-US随访（次/3~5年）随访（次/半年-1年）阴道镜检查/多点活检ECC（宫颈管内膜诊刮）(－)明确诊断，进行相应治疗［处理］CIN2和CIN3

宫颈锥形切除术全子宫切除术

随访

常用物理治疗冷冻超低温（-65℃-196℃）病变组织冻结、坏死、脱落、无疤痕激光热效应、光化学效应、使病灶凝固、炭化、气化、组织结痂微波