冠状动脉微血管疾病

冠状动脉微血管疾病（coronarymicrovasculardisease，CMVD）见微知著，一叶落而天下知秋？

2018.09.281973年KempHG首次将此病命名为X综合征(syndromeX）。CannonRO将此病命名为微血管性心绞痛（microvascularangina）。CamiciPG将此病命名为微血管功能异常（microvasculardysfunction）。1985年2007年2013年ESCSCAD指南正式将此病命名为微血管功能异常，明确了微血管病变作为冠心病的基本机制之一。2017年中华医学会心血管分会专家组认为，微血管功能异常一词未能涵盖本病的微血管结构异常，因此建议命名为CMVD。迄今为止，国际上尚无专门针对CMVD的指南或共识，我国临床医师对于此病的病因、发病机制、临床分型、诊断、治疗和预后等诸方面的认识仍有很多误区。自2015年3月起，中华医学会心血管病学分会、介入心脏病、女性心脏健康及动脉粥样及冠心病等四个学组的专家，着手编写共识。专家组经长达2年的撰写、讨论、修改，10余位资深专家审阅修改后，从无到有，最终完成冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识定稿。但需要提出的是，CMVD是一个较新的研究领域，相关临床证据明显不足，该共识的内容并不全面且不深刻，仍需要更加深入的基础和临床研究。目前尚无大样本人群的CMVD的流行病学资料，以往小样本的临床研究显示，在具有心肌缺血症状但冠状动脉造影显示非阻塞性病变的患者中，CMVD的发生率约为45%~60%。在无冠心病病史和PET心肌灌注显像异常的405例男性和813例女性患者中，以PET测量的冠状动脉血流储备（CFR）<2作为判定标准，CMVD的发生率男性为51%，女性为54%。造影正常的SCAD患者，其主要心血管事件和全因死亡率仍显著升高，CMVD可能是其不良预后背后的重要原因。PET测量的CFR<2是心血管事件的独立预测因素。发病率主要心血管事件（MACE）与性别、CFR之间的关系CMVD是指在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。前小动脉和小动脉构成了冠状动脉微血管。CMVD定义中华医学会心血管病学分会基础研究学组，等.中国循环杂志,2017,32(5)：421-430.冠脉循环系统心外膜动脉+传导动脉（0.5-5mm）10%静脉10%毛细血管微动脉前小动脉（200-500μm）20%微小动脉（＜200μm）50%大型微小动脉（100-200μm）中型微小动脉（40-100μm）小型微小动脉（＜40μm）微静脉冠脉微循环系统冠状动脉循环组成HerrmannJ,etal.EurHeartJ,2012,33(22):2771-2782.ShomeJS,etal.Microcirculation,2017,24(1).~80%毛细血管（10μm）心外膜冠状动脉（＞500μm）前小动脉（100-500μm）微小动脉（10-100μm）血流血压代谢物血氧交换血管类型心外膜冠状动脉微血管毛细血管前小动脉小动脉血管直径0.5-5mm0.1-0.5mm0.01-0.1mm＜0.01mm解剖位置心外膜大冠状动脉分支心肌间心肌间主要作用容量血管，血流运输调节血管壁压力代谢调节血氧交换冠脉循环系统冠脉微循环障碍病理生理机制冠脉微循环障碍病理生理机制高血压吸烟慢性炎症糖尿病高脂血症雌激素下降CMVD危险因素CMVD的诊断技术11无创伤性技术创伤性技术经胸超声冠状动脉血流显像（TTDE）单光子发射计算机断层成像术（SPECT）正电子发射断层扫描（PET）心脏磁共振成像（CMR）选择性冠状动脉造影温度稀释法冠状动脉内多普勒血流导丝TIMI心肌显影分级（TMBG）心肌显影密度分级（MBG）TIMI心肌灌注帧数（TMPFC）心肌显影速度心外膜冠脉显影速度心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流分级TIMI血流计帧法（TFC）IMR是特异性反映微循环阻力的指标（温度稀释法），IMR可特异性地评价狭窄病变远端的微血管功能；正常：IMR<25；异常：IMR>30；IMR可有效可观评价微循环功能障碍程度、药物/介入/外科手术干预效果，对冠脉微循环功能障碍患者具有重要的指导和预测意义。FFR：血流储备分数，充血相与静态时流量比值（FFR＜0.75提示心肌缺血）；CFR：绝对血流储备，狭窄冠脉的最大充血相流量或压力与假设同一冠脉完全正常时最大流量或压力比值。心外膜下血管微血管冠脉微血管阻力指数

（indexofmicrovascularresistance，IMR）诊断CMVD临床疑诊CMVD排除心外膜下冠状动脉狭窄和痉挛病测CFR无创影像技术TTDEPETCMR（目前金标准）温度稀释法多普勒导丝（创伤性技术金标准）CFR＜2CFR≥2CFR≥2完善有创影像检测有创影像技术冠脉内注射乙酰胆碱阳性CFR＜2关于检查的专家建议CMVD临床分类CMVD不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD其他类型的CMVD原发性稳定型微血管心绞痛原发性不稳定型微血管心绞痛稳定型心绞痛急性冠状动脉综合征急诊PCI后CMVD女性多见，约占CMVD患者的56%~79%，多数发生在绝经期后无心脏或全身性疾病；临床表现为劳力型稳定型心绞痛，半数以上超过10min，含服硝酸甘油效果不佳甚至恶化；类似X综合征可以合并危险因素（高血压病或糖尿病）以往认为预后较好。静息或恶化的心绞痛；发作时间延长，可达1~2h，含服硝酸甘油无效；心电图呈缺血型ST-T改变并呈动态演变，但CAG正常；心肌标记物轻度增高；排除心外膜冠脉痉挛及短暂血栓形成；长期预后不明；CMVD合并SCAD：心绞痛诱发阈值变异大、发作时间长，含服硝酸甘油无效，心绞痛发作程度重于冠状动脉狭窄程度所预期的症状。在成功的PCI后早期负荷试验仍呈阳性，提示存在CMVD，而晚期负荷试验阳性常提示存在再狭窄病变。在PCI解除心外膜冠状动脉狭窄病变后，如CFR<2.0或冠状动脉内乙酰胆碱激发试验后心外膜下冠状动脉无痉挛但出现典型心绞痛和心电图缺血型ST-T改变，可确诊合并存在的CMVD。抗血小板药物可改善微血管灌注，CMVD可能参与了ACS的发病机制。无复流（现在称为CMVO）是指PCI术后心外膜下冠状动脉再通但心肌再灌注未恢复（TIMI血流分级＜3级）；取决于不同的检测技术和人群，CMVO的发生率为5%~50%；无复流发生机制可能微循环障碍息息相关（远端血栓栓塞、再灌注损伤、微循环损伤、血小板聚集、中性粒细胞栓塞）；CMVO的急诊PCI患者预后较差，表现为心肌梗死早期并发症、左心室重构、晚期心力衰竭住院率和死亡率的升高冠脉介入治疗中的无复流（no-reflow）现象心肌缺血发病机制：固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄微血管功能障碍局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变首次将微血管病变的位置提升至冠心病的基本发病机制之一。指南呼吁介入领域的心内科医师不要忽视PCI手术患者的微血管问题。指南指出无明显冠脉狭窄的冠心病仍然属于心血管风险较高的情况。CMVD在心血管疾病中的重要性得到国际认可CMVD一般治疗（控制危险因素）β-受体阻滞剂钙离子拮抗剂抗血小板及他汀类药物非二氢吡啶类CCB、T型钙离子通道阻滞剂硝酸甘油、尼可地尔硝酸酯类改善心肌代谢药物控制血压、血糖、血脂，戒烟、减肥等生活方式改变原发性微血管心绞痛原发性稳定型微血管心绞痛

1、控制动脉粥样硬化的危险因素；2、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、尼可地尔、伊伐布雷定、雷诺嗪和ACEI控制心绞痛症状；

3、尼可地尔可显著扩张冠脉微血管（100～200μm），可作为冠脉微血管性心绞痛首选药物。原发性不稳定型微血管心绞痛

可选用咪贝拉地尔和法舒地尔治疗。关于治疗的专家建议尼可地尔是一种以烟酰胺为基本骨架，同时具有硝酸基放入化合物。Nitrates-likeeffects类硝酸酯作用KATP：独特的双重K通道开放剂（sKATP、

mitoKATP

）扩大冠脉，舒张容量血管，减轻前负荷。扩张微小冠脉，增加冠脉血流，降低后负荷，模拟缺血预适应。尼可地尔独特的双重作用机制血管平滑肌

类硝酸酯作用NO尼可地尔Ca2+Ca2+敏感性↓

KATP通道开放作用K+超极化cGMP产生↑Ca2+[Ca2+]i降低血管舒张Ca2+通道关闭，Ca2+内流↓尼可地尔独特的双重扩血管作用降低收缩蛋白对Ca2+的敏感性；激活Ca2+泵，钙离子外流对于行急诊PCI的STEMI患者，相较于冠脉内注射硝酸甘油，在导丝或球囊通过病变后冠脉内注射尼可地尔6mg能够显著降低术后无复流或慢复流，提示了尼可地尔对冠状动脉微循环的潜在保护作用；该研究并未显著降低术后3个月内短期心血管不良事件的发生风险。预防性冠状动脉内注射尼可地尔可降低STEMI患者术后无复流或慢复流王志清,等.中华心血管病杂志,2017,45(1):26-33.在接受直接PCI治疗的STEMI患者术前预防药物治疗缺血适应冠状动脉血栓负荷较重可使用血栓抽吸术；在大隐静脉桥血管介入术