医疗安全管理制度

医疗安全管理制度一、医务人员在医疗活动中，严格恪守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。二、按照《医疗事故解决条例》、《湖南省病历书写规范》、《处方管理方法（试行）》及各级卫生行政部门规定和规定，书写和妥善保管病历资料。病历资料承当医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。三、严格执行值班制度、岗位责任制度、核对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。四、按照有关医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗方法、医疗风险等如实告知患者或家眷，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险理解清晰，并于检查或治疗前推行患者同意签字手续。六、按照《医疗事故解决条例》规定，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格恪守病历回收和病历借阅制度。七、按照《医疗事故解决条例》规定，做好患者死亡后尸体解决和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡因素有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，冷冻的尸体可延长到7天，并有死者亲属同意签字。八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立刻采用有效方法，避免或者减轻对患者身体健康的损害，避免损害扩大。九、发生或者发现医疗事故，可能引发医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立刻向科室负责人报告，科室负责人及时向医院有关职能部门报告，职能部门接报后，应立刻进行调查、核算，将有关状况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。十、科室负责人及有关医务人员要主动做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院解决善后工作。医疗风险预警、防备、追溯机制一、意义：在门诊、住院、出院、诊疗、治疗、康复等医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、卫生管理人员、患者家眷、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的负责人或受害者。为了减少或避免医疗风险的发生，实施医疗风险的预警，对于提高医疗质量，减少医疗纠纷，及时发现漏洞、改善管理，含有十分重要的意义。二、指导原则：医务人员是医疗风险防备的重要负责人，要对可能发生的风险含有预见性，注意发现流程管理中的漏洞和缺点，关注高风险，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，减少风险。难以避免的风险，一定要向患方交代清晰。三、预警原则（下列状况应当预警）：1、危重病人急救及高风险手术病人；2、急、重、危病人应做特殊检查和解决的，转诊病人含有一定风险的；3、麻醉、输血、输液、药品使用异常反映的；4、界于多科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的；5、对于自知或别人的提示下，有违规章或操作规程，可能发生医疗风险的；6、对诊疗效果不满意，可能引发医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以精确判断的；7、对有关检查不健全，各项指征与有关检查不一致、报告单不精确、可能带来不良后果的；8、对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的；9、对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的；10、因玩忽职守、无端迟延急诊、会诊及急救或因操作失当（粗暴），不负责任，私自做主，可能造成医疗风险的；11、对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。四、识别医疗风险办法：（一）门诊风险1、门诊管理风险①专科门诊衔接管理制度不完善如专科病人门诊输液反映找不来专科医生，职能不清；专家外出开会不告知门诊挂号室。②执行新政策法规不熟悉专科医生门诊不够熟悉地方有关法规政策，如医保报销范畴，开药天数。③开展新业务新技术风险2、门诊诊疗风险门诊诊疗风险体现在以下几个方面:①错误诊疗;②延误诊疗;③遗漏诊疗;④颠倒主次诊疗;⑤以症状体征替代诊疗或不写诊疗。3、检查治疗风险①选择药品种类、剂量、使用方法失误（致肝、肾、造血功效损害、心律失常、胃肠道反映等）;②手术，多个穿刺损伤及并发症（出血、感染、气胸，心包填塞等）;③输液反映（热原反映、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药品反映）;④过敏反映（过敏性休克、喉头水肿等）;⑤滥施辅助检查（不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或引发不满，孕妇行X线检查等）。4、医护人员本身风险①超常门诊量②三级检诊少各医院门诊部普遍存在三级检诊不贯彻，业务工作缺少上级医生把关。③助理医师承紧张电图、超声检查操作及出报告。④知识更新难门诊医护人员一人一种工作点，不能脱产并难以参加院内业务学习，医学继续教育不贯彻，知识老化。⑤人身安全难保障有的病人、陪护及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸砖头。（二）门诊规避风险的方法1.增强风险意识，立足防备为主①岗位培训及安全教育全部调入门诊人员无论职务高低、年纪大小均需进行带教并经考核合格后上岗。②贯彻医患沟通制度强调“四种状况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗状况下特别要交代清晰病情、病程、药品治疗影响及预后。③会诊及专科诊治制度凡初次门诊有疑问者转专科门诊、三次门诊不能确诊者转门诊办公室（医务科）联系会诊。④门诊医疗文献书写规定规定内容详实，笔迹清晰、保存证据。凡门诊手术、特殊治疗、家庭病床，外带药品输液均需签字留底封存。（二）监控环节质量，侧重风险点①风险监控组织完整由门诊部主任、护士长、门诊办公室人员、医生、护士构成质量控制小组。②坚持风险点跟班门诊重点在内科诊疗、外科手术、输液、过敏实验及防止接种。③及时解决纠纷对病人不满及投诉，快速作出反映，及时协调解决，常可免去诉讼并收到事半功倍的效果。④急救药品齐备，人员设备在位，状态良好（三）环节质量监控抽查门诊病历，注意医院党办室、质检科、医务科、护理部、药剂科等考核成果和调查数据以弥补门诊监控人力局限性。五、预警程序：对于可能发生的普通医疗风险，由科内医疗风险管理员、科主任预先收集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗风险管理员、科主任通过书面或电话报医务科备案，必要时报主管院长。对因医疗风险可能发生的医疗纠纷，有关科室及时报医务科。六、预警响应：对于可能发生的风险，科内质控小组必须予以足够重视，适时做出适宜的评定。必要时，由医务科组织医疗纠纷认定专家技术委员会分析，拟定可能发生风险的程度，并适时发生预警信号。七、预警解决：对可能发生的风险，根据分析因素，拟定控制、防止的方法，予以控制。对于可能涉及医疗争议的，向患方推行好告知义务，办理书面告知及知情同意手续。对可能发生难以控制的风险，由医务科组织有关科室主动做出妥善解决，并统计。医院投诉解决制度为更加好的贯彻执行《侵权责任法》，畅通医患沟通的渠道，及时高效地解决患者投诉，保障患者的正当权益，构建和谐的医患关系，不停提高医疗服务质量，维护医院形象,根据有关法律法规和医疗规章制度，结合医院的实际状况，特制订投诉解决制度。一、投诉定义及类别医疗投诉是指病人及其家眷在我院接受医疗保健服务的过程中，对我院或我院工作人员所提供的服务不满意，到有关部门反映问题的一种行为。按投诉的内容将其分为非技术性投诉、技术性投诉和复合性投诉。但凡属职业道德、服务态度、服务流程、收费、劳动纪律、后勤服务等方面内容的投诉为非技术性投诉；涉及到医疗技术、护理技术等方面内容的投诉为技术性投诉；同时包含有上述技术性和非技术性方面内容的投诉为复合性投诉。按投诉的严重程度分埋怨性投诉、普通性投诉和重大投诉，病人及其家眷对医院服务中存在问题的不满、责难与期待的一种情绪反映性投诉称为埋怨性投诉，可能引发医患纠纷的投诉为重大投诉，除埋怨性投诉和重大投诉外的投诉为普通性投诉。二、投诉受理途径病人及其家眷投诉的途径有现场投诉、来信投诉、来电投诉、网络投诉、到上级有关部门投诉等。三、受理投诉条件1、投诉者必须是到我院治疗或工作关系过程中，因自己的正当权益直接受到侵害的患者和正当代理人。2、有明确的投诉者（对象），事实根据和具体规定。四、受理投诉的部门和范畴由医院办公室直接接待病人及家眷投诉，建立有关登记及档案管理制度，同时，根据投诉内容的不同联系有关职能科室，分别解决。五、投诉解决程序1、各职能科室应建立有关登记及档案管理制度，拟定接受解决投诉的工作人员。投诉接待人员应耐心听取投诉人投诉，具体解释，认真统计。2、投诉人到医患办公室口头投诉的，当时能够口头回复而投诉人又满意的，能够不按程序办理，但必需做好解决统计。接待人员在自己职权范畴内解决不了的，应带投诉人到有关职能解决办公室，受理科室对投诉事件当时不能回复需要备案调查的，尽快进行事实调查，并将调查和解决成果及时反馈给投诉人。3、对缺少凭证和状况不明的投诉，要及时告知投诉者，待补齐所需材料后受理。4、投诉内容涉及多个职能部门的，由为首的职能部门牵头，其它部门必须无条件地配合解决，不得互相推诿扯皮，影响投诉事件的办理。5、受理投诉的部门和办理人员要以事实为根据，以法律法规为准则，公正办案解决投诉，保护双方当事人的正当权益。在查清事实、分清责任的基础上进行调解解决，使投诉者和被投诉者双方互相谅解，达成合同。6、对有重大影响、疑难、复杂的案件，组织医疗纠纷认定委员会组员进行事件性质进行初步定性，拟定医院立场，拟定解决方案，并咨询法律顾问、律师的意见，做到定性精确，解决得当，确保办案质量。7、对调解无效的案件，及时建议投诉人进行医疗事故技术鉴定，或者选择司法程序，向法院提起民事诉讼。8、投诉人无理取闹，经劝助、批评教育无效的，或投诉人捏造事实、诬告陷害别人，接待人员应及时向保卫科报告，必要时向警务室报警。9、投诉解决完毕后，整顿与案件有关的资料，立卷归档，留档备查。六、责任追究方法1、发生投诉的责任科室要严肃看待每一起纠纷，必须查找问题，拟定责任，对每个环节中所存在的局限性或错误进行自查，并贯彻到有关负责人；涉及多人者，由科主任分清主次在投诉解决后一周内将成果以书面形式上报至医患办公室。2、涉及多个职能部门的，由院方负责划分责任，共同承当。3、确系因服务态度、职业道德等引发的非技术性投诉，未引发经济赔偿的，医务人员被投诉一次者，由负责人向投诉人员予以当面赔礼道歉，并由科室对负责人予以批评教育；4、因医疗技术、护理技术等方面内容引发的技术性投诉，经我院医疗纠纷认定委员会认定，确系因患者本身因素或疾病的自然转归等引发的投诉，负责人或责任科室不承当有关责任；确系因负责人缺少责任心，未尽到告知义务等因素引发的投诉，处分办法按照前款规定解决。医疗风险管理制度1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承当主管业务的风险管理责任，各科室主任承当所属科室的医疗风险管理责任。2、医院各科室员工都有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的多个风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改善方法，确保医疗和工作的安全和质量。3、医疗系统科室以质控办主管负责医疗风险管理工作，通过院科两级质控组织，定时对医院风险现状调查、选题、设立目的、因素分析、制订对策、组织实施、效果检查和巩固或改善方法8大环节开展日常风险管理工作。4、院科两级各质控组织认真．开展医疗风险管理专项课题活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及造成后果的严重性方面进行讨论、分析，并统计在案。5、科级质控小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测风险。6、科级质控小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专项会，查找、研讨、分析并寻找有效解决办法。．各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至医务科。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出解决意见，并在科内或病区内尽量广泛地征求员工的意见，选择最优方案贯彻，并