6379例全麻术后患者全麻复苏期患者反应率及安全性分析

6379例全麻术后患者全麻复苏期患者反应率及安全性分析

众所周知，每周手术期间的安全风险之一是麻醉诱导周期，另一些则是麻醉恢复后的恢复周期。理想的苏醒期是患者安静地配合,拔除气管导管后自主呼吸平稳,血压心率波动小。然而不少患者在麻醉苏醒期出现躁动。全麻术后患者不按指令行动,发生程度不同的不自主运动,即被认为术后躁动。在麻醉恢复室(PACU)主要表现为不自主躁动,或拔出静脉针,如果稍有不慎甚至会拔除胸腔、腹腔等引流管,对手术恢复极不利,有时甚至引起患者切口出血,手术失败。手术室护理质量与患者的手术安全密切相关,任何疏忽大意或差错都可以酿成严重后果。特别是全麻苏醒期患者病情千变万化,护士必须严密观察,根据患者躁动原因仔细分析,并作出相应处理。1损伤成为常见损伤风险2008年1~6月,我院6378例全麻患者,术后均在麻醉复苏室苏醒,其中术后发生躁动668例,男583例,女85例。其中普外科385例,泌尿外科103例,骨科46例,妇产科26例,耳鼻喉科19例,口腔科18例,烧伤整形科6例,神经外科65例。患者入恢复室后,常规监测心电图、血压、脉氧饱和度,呼吸机辅助呼吸,吸氧浓度40%,潮气量8ml/kg,通气频率12F/min,吸呼比1:2。2术后疼痛情况(1)因导尿管刺激、手术末导尿、输液过多等因素引起躁动有281例,占42.07%。(2)术中镇痛不够、体位改变和手术切口疼痛引起躁动有121例,占18.11%。(3)因对气管导管不耐受有174例,占26.05%。(4)意识恢复而肌松未恢复者65例,占9.73%。(5)其他,如酸碱平衡失调等27例,占4.04%。3原因分析3.1神经末梢的重要性导尿管刺激以男性患者多见,男性尿道细长狭窄,导尿过程中黏膜易损伤,黏膜有丰富的神经末梢,对疼痛非常敏感。麻醉后导尿患者由于手术前对留置导尿管引起的不适缺乏感受,耐受性差,手术后恢复期反应强烈,尽管尿管在位通畅,膀胱无充盈,但患者总想排尿,甚至要坐起排尿。3.2身体负重质量改变苏醒期切口疼痛是全麻术后烦躁的常见原因,在患者尚未完全清醒但切口疼痛者可导致患者烦躁。全麻初醒时,肌肉仍处于松弛状态,保护反射尚未恢复,在改变体位后,身体负重点和支点均发生改变,易引起神经、血管、韧带、肌肉等软组织损伤,产生疼痛。3.3患者对气管导管不耐受。随着手术后麻醉药作用消失,在麻醉恢复期患者因气管导管对口、鼻、咽部刺激不适,以及气管内及鼻咽腔吸痰等对呼吸道的刺激时,患者出现躯体扭动、摇头、四肢乱动等反应,甚至将气管导管拔除。3.4肌松药尚未完全代谢手术后恢复期患者如果镇静药物已经代谢,但肌松药尚未完全代谢的话,就会导致患者意识恢复,但是不能自如移动四肢,亦不能说话,使患者产生恐慌而躁动。4护理观察全麻恢复期患者生命体征的观察非常重要,躁动严重时,要及时报告医师,给予药物使患者安静下来,严密监测血压、心率及血氧饱和度。4.1给药、静脉和内泊酚挡好床栏,利用每张床配置的约束带固定好床上的患者,必要时使用腕部约束带,有自主呼吸患者可试着脱机,经气管导管给氧,注意观察脉搏氧。拔管前患者躁动给予适当的丙泊酚静脉注射,躁动严重的患者四肢给予约束带,防止患者坠床。因躁动引起血压升高、心率增快,可静脉给予丙泊酚,待患者安静后循环可稳定。给予患者有呼吸抑制作用的镇静药物后,患者可能会很快进入深睡眠状态,应注意观察患者的脉氧及呼吸。4.2尿袋及管理策略检查导尿管是否受压或扭曲,使膀胱充盈,特别是使用过利尿剂的患者,入PACU后应检查尿管是否被夹闭,悬挂好尿袋并给予必要的约束,防止患者坠床或将导尿管自行拔除。患者有意识时,应对患者进行解释,特别是对文化层次不高的患者,耐心反复说明情况,必要时应给予镇静药。对于这种患者可静脉注射2mg吗啡加20mg丙泊酚,观察脉博氧及呼吸。建议留置导尿管前在导尿管上涂上丁卡因胶浆,可缓解导尿管刺激症状。4.3长期给药,以药养血苏醒期切口疼痛是全麻术后烦躁的常见原因,术中镇痛不够可根据患者情况静脉注射芬太尼、吗啡、曲马多或安置静脉镇痛泵或患者自控镇痛(PCA),持续给镇痛药,使疼痛降低至最低程度。给药后要严密观察患者呼吸及其他生命体征。手术后平卧位增加切口张力易引起患者疼痛,可抬高患者上身15°左右或侧卧位,患者异常躁动或症状异常,应立即查血气等作综合分析。4.4呼吸注意事项术后患者意识初步恢复,不能耐受气管导管,特别是行气管内吸痰时,患者表现为极度烦躁。对气管导管不耐受的患者,可静脉注射丙泊酚,吸尽患者气管和口腔的分泌物,待符合拔管指征时拔除气管导管,减少不必要的刺激,如分泌物不多不必反复吸痰,以免刺激患者烦躁。全麻术后如患者意识已初步恢复,但由于肌松剂的作用,呼吸功能尚未完全恢复,患者有胸闷、窒息感,从而导致烦躁不安。舌根后坠、缺氧、高碳酸血症和低血压、心律紊乱及各种原因引起的喉痉挛导致呼吸障碍等,均可致术后意识模糊、定向力障碍和躁动不安。保持呼吸循环稳定,轻度呼吸抑制者,可托起下颌,给予面罩吸氧或面罩加压给氧即能纠正。严重者甚至须再次行气管内插管。烦躁时常伴有呕吐,应将患者头偏向一侧,保持呼吸道通畅,及时清除口腔内呕吐物,防止误吸。肌力未完全恢复而引起患者躁动的,可静脉注射新斯的明1mg加阿托品0.5mg(基础心率快者酌情给予阿托品)拮抗。嘱患者放松不要紧张,做好呼吸。肌力恢复而意识未恢复患者静脉注射氟马西尼0.5mg,可拮抗残余的苯二氮唑类药物引起的烦躁,患者肌力意识恢复时嘱患者放松不要紧张,耐心安慰,消除患者恐惧心理。5麻醉恢复室残余作用的处理全麻患者发生术后躁动的机制仍不完全清楚,可能是全身性麻醉药作用于中枢神经系统,且对中枢神经的抑制程度不一,因此,恢复的时间也不同。麻醉药对中枢性抑制作用消失后,患者意识虽已恢复,但部分麻醉药物的残余作用致使大脑皮层与上行网状激活系统(觉醒激活系统)高级中枢的功能仍未全部复原,从而影响患者对感觉的反应和处理。总之,麻醉恢复室应加强恢复期患者的护理,要求护士应掌握麻醉中所用药物的药理作用,分清患者躁动是镇痛、镇静、