岳美中教授临证思维浅析

岳美中教授临证思维浅析

岳美中教授（1900-1982），现代医学。原名钟秀,号锄云,河北滦县人。早年攻读文史,25岁时因病而发愤学医。行医于冀北、鲁西一带,曾组织“锄云医社”,疗疾执教。1949年后,历任中医研究院西苑医院内科主任及研究生班主任、教授,中华全国中医学会副会长,中华医学会副会长,第五届政协全国委员会医药卫生组副组长,第五届全国人大常委。对仲景学说有较高造诣。尤长于肾病、肝病、老年病等治疗。晚年致力于培养中医高级人才。著有《岳美中医案集》、《岳美中医话集》、《岳美中论医集》、《岳美中老中医治疗老年病的经验》等。1辨证施治，大师崇仲景1.1群众合二,所知即应交，察脉,整体把握“仲景之书,最大优点在于列条文而不谈病理,出方剂而不言药理,让别人去体会,其精义往往寓于无字之中”。这是岳老对《伤寒论》的深刻见解。岳老认为研习《伤寒论》不仅要背诵其条文,而且要研究与之年代最近注解家的注解,力图弄清仲景写书的原意。仲景示人先辨证,察脉,然后施治,岳老主张临证严格按照此程系行,否则,就容易造成误诊。如此案:某幼儿,以“乙脑”进院,高烧达40℃,口渴不欲饮,大便溏泄灼热,舌红苔黄腻,脉急数。前医辨证为白虎汤证,投两剂病情而反增,延岳老会诊,岳老仔细诊察后谓:“此非白虎汤证,舌黄而不燥,示津液未伤。脉象虽洪,却大便溏泄,应为协热下利之葛根芩连汤证!”嘱药房急煎一剂,服之热退,二剂而安,后经调理很快出院。1.2岳老开的中医处方岳老认为,《内经》是中医的生理,病理,《伤寒论》则是中医诊断与内科学。仲景著《伤寒论》也不只单为治外感而设,深得其旨,用其治慢性病和疑难杂证,效如桴鼓,他说:“背诵和精读仲景书,不可安于小家书,辩证有胆有识,思虑宜细。”以《岳美中医案》可以看出,岳老开的处方多为一个经方的基础通过辨证加减而成。经方可以起大证,从他几十年临床得到证实。岳老善用麻黄加术汤、麻杏石甘汤、防己黄芪汤,桂附汤及甘草附子汤治痹证,对于肾脏疾病,越婢加术汤,小柴胡汤,猪苓汤,真武汤,岳老用之得心应手;治肝脏疾病,茵陈蒿汤,茵陈五苓散,竹叶石膏汤,小陷胸汤,大小柴胡汤及大黄蛰虫丸也屡用不鲜;治疗心脏病方面,岳老喜用枳实薤白桂枝汤,苓桂术甘汤,人参汤,炙甘草汤及当归四逆汤,吴茱萸汤生姜汤。由于岳老对仲师方剂倍有会心,故临证时如源头活水,触机即发,顺手拈来。因此说岳老为当代经方派大师,实与名符。2东垣诸著作所继承与发展的胃论思想除仲师之外,岳老尤崇补土派医家李东垣。岳老通过深入研究东垣一系列著作,继承并发展了其脾胃思想。李东垣调理脾胃主要以益气升阳除阴火为主,而岳老在此基础上,更注重于补脾气,调五脏,顺六腑,将其用于临床,疗效大显。2.1从治脾见治脾东垣在《脾胃论》中云:“胃虚则五脏六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气,而百病生焉”从而阐发了有“胃气则生,无胃气则死”的道理。岳老本着这一道理,主张治病先注意脾胃,脾胃本身有病,应先治脾胃,若其它脏腑久病累及脾胃,症状突出者,亦从脾胃入手,与他脏同治,在临床实践中,对于慢性肾炎而致水肿病人,脾胃虚弱者多见,岳老多用补脾温阳之法,理中汤,六君子汤,芡实合剂是常用之方,即使发展到尿毒症时期,调理脾胃之法亦不可少懈,岳老认为此多为脾阳不升,浊阴不降,常用六君子汤重人参、半夏加大黄少许合真武汤,可使正气来复,胃纳好转,有时亦有降低尿氮之效。对于慢性肝炎,内经有云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”岳老在遇到一部分伴有腹胀,便溏,纳差的肝炎患者,常用一系列扶土固本之方,如半夏泻心汤或柴芍六君子汤等。其他如风心病,妇女闭经,产后虚喘,低烧等内伤杂病,众医束手之际,岳老从治脾入手,往往屡获奇效。兹举一肌痿案:某男,18岁,学生,两侧胸大肌平坦,手鱼际消失,全身肌肉萎缩,终年大便稀薄,眼凸毛发枯黄。岳老根据“脾主肌肉”认为肌萎乃脾气虚而致,大便溏稀亦可证明这一点,脉证合参,诊为脾虚,故需大力扶土,处方:黄芪、党参、茯苓各9g,五味子、炙甘草、炮姜、肉豆蔻各3g,补骨脂6g,40剂后,大便成行,气力增加,加附片1.5g,肉桂3g日服生大蒜3～5片,50剂后,体重增加5公斤,复查胸肌对称恢复,并能参加球类运动,随访几年未消瘦而愈。2.2长期守方,稳定治疗组谴方用药,岳老仿东垣法,创立的一系列方剂中,药味少则八九味,多则一二十味,但多而不乱,配伍严谨,且份量极轻,在处方时,岳老不喜欢加重份量,尤其治疗慢性病时。慢性病患者脾胃本虚,投之大补大温之品,反而伤及胃气,使病情恶化。岳老谓慢性病“其来也渐,其去也缓。”故主张治疗时用药宜轻,但须长期守方,促其由量变到质变的飞跃,直至痊愈。如此案:某女,成人,患慢性结肠炎,十余年,大便溏泻日2-10次,虚弱无力,卧床不起,饮食难入。初诊岳老用理中汤加减,嘱其分成小包,小量频频次服十五剂,大为好转,再按此法进十五剂以巩固疗效,后改为丸剂,连服3年以后虽经各种繁重劳动和斗争,一直未发,十几年痼疾从此而愈。当然在急症大症而前,岳老亦根椐病情需要,投入峻剂、大剂,并不拘泥一般形式。此外,通过对东垣著作的研究,岳老在学术上有自己的见解,如他认为东垣的脾胃思想亦是仲景伤寒的补充,有许多方亦是从仲景经方变化而来。如半夏白术天麻汤,可能根源于仲景之苓桂术甘汤,五苓散等温阳利水方。同时,岳老亦指出了李杲忽略了肾为先天之本这一不足之处。3反对生砌硬套方用岳老一生博览群书,收集了不少珍贵古方,用之于临床,疗效卓著。他认为成方是前人留下给我们的宝贵遗产,是先贤临床经验总结,其配伍和剂量,具有严密性和科学性,经过正反两方面的实践验证,主张不随便改方,但也反对生搬硬套古方。他谓谴方用药譬之下棋,必须理解古人组方原理,掌握药物在配伍上和用量上精当之处。因此,在临床上,他将古方用的活灵活现。如延年半夏汤,岳老摘自《外台秘要》组成为:别甲、前胡、槟榔、桔梗各3g,人参2g,枳实、吴茱萸各1.5g,生姜1g,半夏5g,岳老用其治咽至胃部之黏液白沫壅盛,慢性支气管炎急性喘息发作者,屡试屡验。此方亦可用于胃脘部剧痛,向左肩放射,岳老主张用柴胡易前胡,以加强调肝止痛之功。4辨证论治与主药岳老在临床上通过辨病因、辨病位、辨病态、辨病机、辨证候、辨人的虚实强弱,采用积极主动的恰如其分的治疗。既注意到人体内外环境的联系和统一性,如内外相应与脏腑经络相关的辨证,也注意到个体体质差异等特点,因而有一病多方,多病一方的同病异治与异病同治。他以传染性肝炎为例,说明其恢复期病机不一定仍为湿热,应针对突出的夹杂证进行治疗,而不胶着在肝炎的肝功能某一项指标上,常常是提高疗效的关键。岳老还认为,辨证论治的具体内容在我国历代含义不尽相同。汉唐医家之辨证论治是外感杂病分论各治,在专方专药上照顾到阴阳寒热表里虚实。宋代医药因官方控制,机械地规定了疾病方药,有失辨证论治之真谛。迨金元四大家,为解除当时常见病多发病的威胁,从实际出发,灵活地掌握了辨证论治。他依据自己的临床体会,将内科杂病分为两大类:一为气化病,即一般所称之功能性疾患;一为实质病,即一般所称之器质性疾患。就治法言,气化病多取泛应通治法,而实质病则取特殊治法。在特殊治法中,再照顾机体的内外情况,辅以其他治法。换言之,即采用专病专方专药与辨证论治相结合的治法。《伤寒论》六经标题,首揭“辨三阳三阴病脉证并治”鲜明地昭示后人,论中更有“随证治之”、“依法治之”等语,在具体治疗中则某病以某方“主之”,某病“可与”或“宜”某方,则是点明专病专方与辨证之下随宜治之的方治精神。《金匮要略》则论述三因,以专病专证成篇,题目亦揭出“辨病脉证治”,是在专病专证专方专药基础上行使辨证论治的经典著作。岳老列举了疟疾、蛔虫病、黄疸、麻风、痢疾等许多例子来说明专病专方专药对于疾病治疗的重要性。譬如痢疾,《金匮要略》治下痢脓血的热痢之用白头翁汤,已为临