老年人肺栓塞诊疗指南

老年人肺栓塞诊疗指南一、概述肺栓塞（pulmonaryembolization,PE）是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支，引起肺循环障碍所致的临床和病理生理综合征。发病率随年龄增加而升高，60岁以上人群患病率为20%。美国每年新发病人数为70万，我国尚无该病患病率的确切数据，据中国医学科学院心血管研究所对心肺血管疾病的尸检资料，肺栓塞的检出率为11%。肺栓塞是老年人常见的死亡原因，其临床表现不典型，生前确诊率仅30%。其中20%因未接受正确治疗而死亡。及时做出诊断并得到早期有效治疗的肺栓塞病人死亡率低于7%，而未能明确诊断的肺栓塞病人，死亡率高达60%。因此早期诊断和及时治疗，对降低肺栓塞死亡率极为重要。二、病因及发病机制肺栓塞90%以上是由于静脉系统内的血栓脱落，栓子进入肺动脉及其分支，阻断相应肺组织血液供应所引起的一系列临床表现。脱落的下肢及盆腔深静脉血栓是肺栓塞栓子的主要来源，因此血栓形成是重要的致病原因。（一）血栓形成（1）血流淤滞：老年人由于活动受限，久坐或长期臣卧床，血液黏稠，循环缓慢以及深部静脉曲线等因素，引起静脉内血液淤滞，使激活的凝血因子不易被循环中的抗凝物质灭活，纤维蛋白形成增加，导致血栓发生。（2）高凝状态：肿瘤、口服避孕药、真性红细胞增多症、败血症等使机体处于高凝状态，容易形成静脉血栓。（3）静脉血管内膜损伤：机械创伤、长期缺氧及免疫复合物沉积等引起血管内膜损伤，胶原组织暴露，血小板容易附着和聚集。内皮细胞损伤时还可释放一系列趋化物质（补体C3a、C5a、血浆酶原激活剂等）促使凝血和血栓形成。（二）肺栓塞的栓子来源肺栓塞的栓子大约90%以上来源于下肢及盆腔深静脉血栓。肥胖、充血性心力衰竭、长期卧床、胸腹部手术后、心肌梗死、慢性肺心病、妊娠分娩以及肿瘤患者深静脉血栓的发生率明显增加。孕妇较同龄妇女深静脉血栓发生率高7倍，而急性心肌梗死患者深静脉血栓发生率高7倍，而急性心肌梗死患者深静脉血栓发生率高达15%~20%。因此及时预测及治疗可能发生深静脉血栓的高危人群有助于减少肺栓塞的发生。少数肺栓塞可由其他因素引起，如骨折形成脂肪栓塞，减压病形成空气栓塞等。（三）肺栓塞形成的危险因素静脉血流淤滞、血液高凝状态和静脉血管内膜损伤是静脉内血栓形成的主要原因，而一些先天性和后天继发的疾病可以增加血栓形成的风险。先天性因素有：抗凝血酶缺乏、高同型半胱氨酸血症、先天性异常纤维蛋白原血症、蛋白S缺乏症、蛋白C缺乏症、因子VLeiden、凝血酶原G20210A突变。常见获得性高危因素有：创伤、手术、脑卒中、肾病综合征、吸烟、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、恶性肿瘤、口服避孕药、高龄、肥胖、长期卧床及制动、激素替代疗法、抗磷脂抗体综合征等。总之肌体的高凝状态具有多因素参与的特征，许多生理和病理过程都可以造成高凝状态。三、病理及病理生理肺栓塞具有多发性和双侧性的特点。下肺多于上肺，右下肺最多见。栓子大小从几毫米至数十厘米。肺栓塞后，肺血流受阻，造成肺实质坏死，称为肺梗死。由于肺组织的血供同时来自支气管动脉系统和肺动脉系统，因此只有支气管动脉也存在病变，而短期肺栓塞面积较大，栓塞部位来不及形成侧支循环时才可能引起肺梗死。大体标本可见肺有充血性改变，镜检发现肺实质呈凝固性坏死，肺泡内充满红细胞。根据栓塞范围大小和患者的心肺功能情况，肺栓塞后可产生不同的血流动力学和呼吸功能改变。发生较大面积栓塞时，由于肺血管堵塞及缩血管物质释放（组胺、5-羟色胺、血小板活化因子、血栓素、前列环素等），肺血管床减少和肺血流阻力增加，引起急性肺动脉高压、急性右心衰竭。临床上出现心率加快，心输出量骤然降低，血压下降等表现。如果没有得到正确有效的治疗或者反复有栓子进入肺循环，则可引起慢性肺动脉高压，发生慢性肺源性心脏病。肺栓塞发生后，由于肺血管被堵塞，产生一系列呼吸生理的改变：①当一只动脉栓塞时，相应区域只有通气而无血供，导致局部的通气/血流失调。肺动脉栓塞超过80%，将使V/Q比值升高。②通气受限：栓子释放的5-羟色胺、缓激肽等缩血管物质引起支气管收缩以及较大肺动脉栓塞直接引起的反射性支气管痉挛，使气道阻力明显增高，肺通气量减少，出现呼吸困难。由于呼吸道阻力增高，肺泡含气减少及肺内分流增多，血氧分压和二氧化碳分压均有降低。四、临床表现1.症状呼吸困难、胸痛、咯血为肺栓塞最常见的临床症状。（1）呼吸困难：大约84%~90%的患者有呼吸困难，呼吸困难的程度和持续时间长短与栓子大小有关。主要表现为呼吸浅快，呼吸频率可达40~50次/min，活动后出现，静止状况下不明显。（2）胸痛：65%~88%的患者出现胸痛，常为钝痛，较大栓塞可表现为胸骨后压迫性疼痛。如伴发少量胸腔积液，胸痛则与呼吸有关。（3）咯血：大约1/3的患者出现咯血，但咯血量往往较上。（4）咳嗽：约50%的患者有咳嗽，以干咳为主，可伴少量白黏痰。（5）晕厥：大约10%的患者由于大面积肺栓塞致脑供血不足或者严重低血压时发生晕厥。（6）休克：巨大肺栓塞导致严重血动力学改变时可出现休克。（7）其他：部分患者还有惊恐、大汗、恶心、呕吐、发热，腹痛等表现。2.体征可出现发热、呼吸频率增快、发绀。体检检查发现气管移位（移向患侧）、胸膜摩擦感；听诊可闻及胸膜磨擦音、湿啰音。心血管系统可表现为心率增快，少部分患者有肺动脉瓣区第二音亢进，肺动脉瓣区闻及收缩期杂音。出现右心衰竭时，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性等。当栓子溶解时上述体征消失。肺栓塞的体征缺乏特异性，易被忽视或误诊为其他疾病。3.临床分类根据栓塞面积的大小及临床表现可分为以下几类：（1）肺梗塞症候群：患者突然出现呼吸困难、咳嗽、咯血、血压下降、濒死感、休克、胸痛等表现，甚至短期内忽然死亡。常发生在血栓堵塞肺动脉主干及其大分支的情况下。（2）急性肺心病：当栓塞面积超过50%，肺动脉平均压达40mmHg(5.33kPa）时可发生急性右心衰竭。临床上可出现类似心绞痛的胸痛，伴烦躁不安、心慌、发绀、血压降低等。（3）不能解释的呼吸困难：常见于栓塞面积较小时。主要表现为呼吸频率加快，在活动时尤其明显。（4）慢性动脉高压：少量栓子分批栓塞肺小动脉导致慢性肺动脉压增高，表现为活动后气促、乏力，晚期出现右心衰竭。五、实验室检查及特殊检查1.一般实验室检查（1）血常规：白细胞总数增多［多在（10~15）×109/L之内］，中性粒细胞增高。（2）血沉增快。（3）血乳酸脱氢酶（LKH）、肌酸磷酸激酶（CPK）、胆红素可增高，但对肺栓塞的诊断缺乏特异性。（4）血清纤维蛋白降解物（FDP）和可溶性纤维蛋白复合物（SFC）测定：阳性率为55%~75%，二者均阳性时支持肺栓塞的诊断。（5）血浆游离DNA浓度测定：有较高敏感性和特异性（均在80%以上），肺栓塞发生后1~2天即可测得，持续约10天。2.动脉血气分析（1）动脉血氧分压（PaO2）：绝大多数肺栓塞患者均有不同程度的低氧血症。85%的肺栓塞患者PaO2低于80mmHg(10.67kPa)。（2）动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：约90%的患者出现PaCO2降低。当慢性肺心病患者出现PaO2和PaCO2降低。当慢性肺心病患者出现PaO2和PaCO2降低。当慢性肺心病患者出现PaO2和PaCO2均降低时应注意排除肺栓塞。（3）肺泡氧分压与动脉血氧分压差（P（A-a）O2）：正常值为5~15mmHg(0.66~2.00kPa),老年人可达30mmHg(4.00kPa)。约95%的肺栓塞患者P（A-a）O2增大，故P（A-a)O2升高对诊断肺栓塞具有较大的参考价值。3.心电图检查栓塞面积较大，出现急性肺心病时Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现大的Q波及T波倒置，形成“SⅠQⅢTⅢ”表现，但这种典型的心电图改变仅有不到1/3的患者出现，大多数患者只表现为窦性心动过速及非特异性的ST-T改变。由于对肺栓塞诊断不具有特异性，因此心电图检查常用于除外心肌梗死等疾病，而不能诊断或者排除肺栓塞。4.胸部X线检查多数肺栓塞患者的胸部X线检查都存在异常，但不具有特异性。肺栓塞发生后24h内胸部X线平片上可出现：（1）肺门血管影中断，患侧肺透光度增加而健侧肺血管影相对增多。主要是一侧肺动脉大血管被阻塞，肺血流减少，健侧代偿性血流量增多所致。这种表现临床上较少见，仅在大面积栓塞时出现。（2）浸润阴影：由于肺内出血、水肿所致，呈圆形或密度不均的片状影，常分布于两肺下叶，右侧多见，好发于后基底段。一般在数天内消失。部分患者有患侧膈肌抬高现象。当肺浸润病灶合并同侧膈肌抬高时应考虑有肺栓塞的可能。（3）肺梗死的X线表现：肺梗死多见于肺栓塞发生后的数天内，典型表现为楔状或截断的圆锥形阴影，位于肺的外周，其尖端指向肺门，对诊断很有帮助。但临床上较少见，而多表现为片状或团块状阴影，吸收缓慢，平均需要20天左右，有时甚至长达5周。（4）肺动脉高压及心脏改变：当较多肺动脉大分支发生栓塞时，可使右下肺动脉增宽（横径大于15mm）。发生急性肺心病时，右心缘扩大伴上腔静脉及奇静脉增宽。（5）其他：部分患者可能出现胸水、肺不张和胸膜增厚等。大约半数的肺栓塞X线胸片检查正常或无特异性的征象。因此临床上高度怀疑肺栓塞而X线正常的患者，可以通过多次胸片检查，进行追踪观察，并应进行其他检查，以明确诊断。5.血浆D-二聚体（D-Dimer）检查D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，是纤溶过程的特异性标记物。D-二聚体对急性肺栓塞诊断的敏感性高达92%~100%，但是特异性较差，仅达40%~43%，是诊断肺栓塞重要的筛选检查。6.放射性核素扫描99mc-MAA(99mTc人血浆白蛋白聚合颗粒），静脉注射99mTc-MAA,MAA颗粒随血流均匀分布于双肺，当栓子栓塞肺动脉及分支时，在其相应区域可出现放射性减低或缺损区。肺灌注扫描敏感性超过90%，但假阳性率也高达80%（肺炎、肺癌、肺不张等均可出现假阳性），因此需要结合肺通气扫描提高对肺栓塞诊断的特异性。肺灌注扫描正常基本可排除肺栓塞的特异性。肺灌注扫描正常基本可排除肺栓塞的诊断。肺通气扫描是用放射性气溶胶发生器，将99mTc-植酸钠雾化成气溶胶让患者吸入，通过体外扫描显示肺局部放射性分布，从而了解气道的通畅情况。如果通气及灌注扫描正常，可除外肺栓塞。通气正常伴局部灌注缺损，结合临床可诊断肺栓塞；同一部位通气及灌注扫描均异常，此时既不能排除也不能诊断肺栓塞，而应做进一步检查。7.肺动脉造影及数字减影血管造影肺动脉造影诊断肺栓塞具有很高的敏感性和特异性，是最可靠的诊断方法。临床上高度怀疑肺栓塞，经其他检查不能确定诊断，或者需要同其他肺血管疾病鉴别时可考虑肺动脉造影。方法：由股静脉穿刺插管，导管经由静脉系统、右房、右室至肺动脉主干，可选择左或右肺动脉注入造影剂，同时快速摄片或以电子计算机辅助的X线成像技术（数字减影血管造影，digitalsubtractionangiography,DSA)摄片。肺栓塞时可见肺动脉及其分支内有充盈缺损或血管截断；局限性肺叶、段血管纹理减少或剪枝征象；肺静脉的充盈和排空延迟。肺动脉造影还可测得肺动脉楔压，帮助判断有无心力衰竭存在。老年人及合并慢性心肺疾病的患者要慎用该项检查。8.其他CT平扫可见肺动脉主干有密度增高影（仅在栓子较大时出现），增强扫描显示栓塞的肺动脉扩张增粗，肺动脉环形或半环形充盈缺损区或全梗阻，主动脉扩张。螺旋CT诊断肺栓塞也具有较高的敏感性和特异性，特别是对发现肺动脉干及叶、段分支的栓子敏感性更高。与肺核素扫描和动脉造影相比较，螺旋CT能够显示肺部的非血管结构，可以对肺癌、肺气肿、其他肺实质病变以及胸膜和心包病变做出诊断。同时它还具有迅速诊断的优点，一般10~15分钟即可完成检查。肺栓塞在MRI上表现为底面朝向胸膜，尖端指向肺门的契形中~高信号影像。使用Gd-DTPA增强扫描，肺栓塞呈明显的外部增强，内部不增强的特征性表现。下肢深静脉造影，多普勒超声血管检查，放射线核素检查等对诊断下肢深静脉血检查，放射线核素检查等对诊断下肢深静脉血栓有帮助。超声心动图检查可发现右心扩大、肺动脉高压的征象。六、诊断由于大部分肺栓塞患者没有特异性的临床表现，加上临床医生对此病缺乏足够的认识，肺栓塞的诊断比较困难，漏诊率高。据国外的尸检资料显示，肺栓塞的漏诊率高达67%。使许多患者丧失了抢救的时机，因此需要重视对肺栓塞的诊断。当临床上出现以下表现时应高度怀疑存在肺栓塞的可能：突发性、劳动性呼吸困难；心律失常、晕厥，胸痛、咯血；原有疾病突然恶化，原因不明的休克；低热、血沉增快，黄疸、发绀等。如果同时存在长期卧床、心脏病、下肢静脉曲线、静脉炎、妊娠、分娩、恶性肿瘤等肺栓塞易患因素时，更应提高警惕，结合病情对患者进一步检查，并排除其他心肺疾病。肺栓塞诊断步骤示意图（图6-2）：七、鉴别诊断（1）肺炎：患者急性起病，较大范围的肺炎也会出现呼吸困难。但患者的毒血症状明显，抗生素治疗效果好。（2）胸膜炎：除胸痛、呼吸困难外，无肺栓塞的其他表现。（3）急性心肌梗死：见第七章第七节老年人冠状动脉粥样硬化性心脏病。（4）其他：气胸、急性左心衰、胸主动脉瘤破裂、食管破裂等也应与肺栓塞鉴别。八、治疗肺栓塞患者应尽可能恢复足够的循环血容量和组织供氧，解除梗阻，预防复发。1.一般治疗（1）卧床休息、吸氧、镇痛、保暖，解除支气管痉挛，保持大便通畅。（2）对有休克的患者积极进行抗休克治疗。（3）治疗急性右心衰。（4）防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛，可静脉注射阿托品0.5mg，如不缓解1~4小时后重复一次；罂粟碱30mg皮下或静脉注射，吗啡10mg静脉注射，每1~4小时一次，老年患者应慎用。2.抗凝治疗肺栓塞诊断一旦确定，如果没有抗凝治疗的绝对禁忌证，应立即进行抗凝治疗。（1）抗凝药物及使用方法1）普通肝素：对防治肺栓塞有肯定的疗效。它是一种硫酸化的黏多糖混合物，主要在肝脏降解，半衰期为90分钟。肝素与凝血酶Ⅲ结合，终止凝血酶的合成并抑制其活性，还可抑制血小板聚集及脱颗粒，阻止5-羟色胺等活性物质的释放，促使纤维蛋白溶解，终止血栓生长，促进血栓溶解。最近的研究指出，低分子量肝素的抗血栓作用较强，出血和血小板减少的不良反应较少，因此老年人和血小板减少的患者最好使用这种肝素。首剂10000~20000IU静脉滴注，然后以15~20IU/（kg·h）的用量维持，每天总量25000IU左右。肝素一般使用7~10天。48h后开始口服抗凝药。2）低分子肝素：不需要监测和调整剂量，使用方便，疗效与普通肝素相当。用量根据患者体重不同有一定差异。3）苄苯酮香豆素钠（华发林）：常需与肝素合用，5天后可单独使用。首次剂量4mg，维持量应根据凝血酶原时间及活动度调整。一般凝血酶原活动度应维持在20%~30%，凝血酶原时间为正常的1~1.5倍。抗凝治疗的维持时间以3~6个月为宜。停用抗凝剂应逐渐减量。（2）抗凝治疗的禁忌证：①2个月内有脑溢血；②10天内则施行过大手术（尤其是颅脑手术和眼科手术）；③恶性高血压；④亚急性心内膜炎、活动性消化道溃疡，肝肾功能不全等不适宜抗凝治疗。3.溶栓治疗（1）常用溶栓药1）链激酶：是从溶血性链球菌分离出来的一种蛋白质，当它与纤溶酶原以1∶1结合形成复合物时，纤溶酶原分子发生变化，从而激活纤溶酶原为纤溶酶。常用25万IU，30分钟内静脉注射，随后静脉滴注10万IU/h，连续12~72小时。2）尿激酶：由人尿或人胚肾培养液撮，为纤溶酶原直接激活剂，直接作用于纤溶酶原，使之转化为纤溶酶。不会