长QT间期综合征

长QT间期综合征2017-2-17长QT间期综合征具有心电图上QT间期延长、T波异常易产生室性心律失常尤其是尖端扭转性室性心动过速室颤晕厥心源性猝死一组综合征长QT间期综合征是一种少见的心肌复极障碍所致的遗传性疾病基因突变率约为1:5000Jervell和Lange-Nielsen1957年首先报道同一家庭4个患者兄妹这四个儿童都以先天性神经性耳聋和运动或情绪激动时反复发生晕厥为特征检查中唯一异常是QT间期延长，其中3例随后死于心源性猝死长QT间期综合征分型LQTS临床上一般按其病因分为遗传性（先天性、肾上腺依赖性）获得性（间歇依赖性）按其恶性心律失常发生机理又可分为长间歇依赖性儿茶酚胺依赖性长QT间期综合征动物实验发现阻滞右侧星状神经节会增加冠状动脉闭塞引起室性心律失常甚至室颤的发生率而阻滞左侧星状神经节的作用却恰好相反而具保护作用切除右侧星状神经节可大大降低室颤阈值而易引发心室颤动而切除左侧星状神经节可明显提高室颤阈值切除右侧星状神经节或刺激左侧星状神经节都可使QT间期延长临床表现常见于儿童及青年Jervell和Lange-Nielsen综合征患者有听力障碍Romano-Ward综合征患者听力正常80%晕厥发作及猝死主要是由于心室复极异常引起快速心律失常所致如尖端扭转性室速或室颤少数是由于心室停搏所致临床表现体力活动如游泳剧烈的情绪变化焦虑、恐惧、发怒突然的响声唤醒钟、门铃、雷、电话及枪响声过度疲劳晕厥发作几乎必定在交感神经活动突然加强的情况下发生临床表现心电图Q-T延长，伴有反复的晕厥、抽搐发作，甚至猝死短暂的发作引起眩晕、黑蒙及晕厥发作持续时间较长即可引起猝死多见于幼儿和青少年发作年龄越晚，严重程度越轻，猝死的危险性越小LQTS的诊断QT间期延长是LQTS患者的主要心电图特征QT间期延长传统的诊断标准经心率校正后的QT间期（QTc）超过0.44s计算公式为QTc=QT/√RR延长的程度虽然总是超越正常范围，逐日可以各不相同运动使心率加快时，QT间期并不相应缩短，相反可以延长对少数静息心电图QT间期正常的患者可用运动等方法协助诊断同一家族成员中，常有同样QT间期延长及发病心率校正的QT间期（QTc）参考值

按年龄及性别分组的QTc值

1-15岁成年男性成年女性正常<0.44<0.43<0.45临界0.44-0.460.43-0.450.45-0.47延长>0.46>0.45>0.47LQTS的诊断T波交替是LQTS的第二个心电图特征以T波的振幅、形状或极性随心率逐渐发生改变为特征可以在静息时短暂出现更多见于体力活动或情绪过度紧张的当时亦可出现在尖端扭转性室速之前LQTS的诊断T波交替的发生率与QT间期呈正相关QT间期愈长（>0.60s），T波交替出现的机会就愈多约见于21%的患者QT间期愈短（<0.50s），T波交替出现的机会就愈少不足0.2%的患者T波电交替目前已成为临床医师识别高危病人的一个重要而且非常直观的指征LQTS的诊断窦性静止某些患者在正常窦性心律时可能观察到突然发生长于1.2s的间歇（窦性静止），而后即刻恢复为以前的节律这些间歇是单个出现的与生理性的甚至严重的窦性心律不齐无关有些作者认为，这种孤立出现的长间歇（窦性静止）是代表特发性QT间期延长综合征的另一特征，有助于疑似病例的诊断但其特异性有待进一步确立LQTS的诊断T波形态异常宽基底部缓慢形成的T波宽基底部双峰型T波下降支呈低峰状T波TU融合波正弦型缓慢形成的T波ST段异常延长后出现的T波LQTS的诊断心率早在1975年，Schwartz等的研究就已发现本征患者（尤其是儿童）有着异常慢的心率且运动时的心率增快反应明显减弱有关心率的定量研究有待进一步进行所有的资料仍证实本征患者，尤其是年轻人，心率较正常同龄人明显降低LQTS的诊断电生理特征程序期前刺激包括S2、S2S3、及S2S3S4均不能诱发本征患者的反复性室性心律失常目前，微电极单相动作电位记录也仍然缺乏诊断本征的敏感性和特异性*所谓s1s2刺激方法是指用s1基础周长刺激的基础上加上一个s2早搏刺激，一般是在8-10个s1刺激后加上一个s2常见的是S1s2有500/350ms；一般用来检查房室结的不应期，诱发心动过速；有时候要用到s1s2s3刺激方法JervellandLange-NielsenRomano-Ward伴先天性聋哑无耳聋常染色体隐性遗传类型常染色体显性遗传类型两者均有QT延长及猝死离子通道不同遗传基因异常所致发病机制1995年，有关LQTS的分子遗传学研究取得了突破性进展证实LQTS与编码心肌细胞离子通道蛋白的基因突变有关迄今已证实至少有三个致病基因存在即第3、7、11号染色体上SCAN5A、HERG及KVLQT1基因的突变1995年Schwartz等人在Circulation杂志报道观察了15例LQTS病人，6例系SCAN5A突变型（S），7例系HERG突变型（H）临床观察也发现，H组在情绪或体力应激情况下较多发生晕厥或心脏事件，而S组者较多在安静或睡眠时发病发病机制发病机制分子生物学的研究为我们基本阐明了LQTS的疾病本质展示了基因-细胞（包括心电、生理功能）-临床相结合的广阔前景解释了LQTS临床表现和预后的多样性，治疗结果的不一致基因治疗无疑对LQTS治疗展示良好的发展前景治疗原则防止心律失常性晕厥防止心源性猝死生活管理生活应有规律对运动后诱发的晕厥者，应适当限制运动避免使用延长QT间期的药物特异治疗治疗方法β-AR阻滞剂首选治疗可预防异丙肾上腺素诱发复极离散度增加和尖端扭转性室速对LQT1和LQT2病人有效，但对LQT3病人无效有晕厥发作者应服用可耐受的最大剂量普萘洛尔2-4mg/kg·d纳多洛尔0.5-1.0mg/kg·d长期用药可因β-AR下调而影响疗效治疗方法起搏器（BradycardiaPacing）治疗睡眠-心动过缓诱发晕厥者应安装起搏器尤其是LQT3患者心动过速时可缩短QT（Adaptation）治疗方法左侧颈胸交感神经切断术LeftCardiacSympatheticDenervation，LCSDβ-AR阻滞剂无效或有禁忌证者可采用可减少局部去甲肾上腺素释放阻止交感神经触发恶性室性心律失常的作用治疗方法埋植式心脏复律-除颤器（ICD）其他治疗无效或反复晕厥发作心脏停搏复苏后基因亚型-指引治疗美西律（钠通道阻滞剂）通过直接纠治异常通道功能而改变基质尼可地尔（Nicorandil）具有开放KATP通道作用继发性QT间期延长

病因各类抗心律失常药物ⅠA类奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺ⅠB类茚丙胺、美西律ⅠC类英卡尼、氟卡尼Ⅰ类莫雷西嗪Ⅲ类胺碘酮、索他洛尔（Sotalol）Ⅳ类苄丙咯（Bepridil）抗精神病药物三环抗抑郁药、吩噻嗪、丙丁醇病因抗微生物类药物金刚胺氯喹酒石酸锑钾灭虫宁红霉素Pentamidine布氏冈比亚锥虫病血管扩张药心可定利多氟嗪液体蛋白饮食某些毒物如砷剂、有机磷、钾等病因电解质紊乱低钾血症低镁血症低钙血症心脏疾病二尖瓣脱垂心肌炎心肌缺血缺氧或心肌梗塞严重的心力衰竭病因中枢神经系统疾病脑血管意外颅脑损伤低温或甲状腺功能减退肌紧张性肌萎缩症临床表现上述各类引起QT间期延长的病因都可并发扭转性室速室颤尤以药物和电解质紊乱引起者最为常见持续而严重的QT间期延长被视为心电不稳定的征象QT间期延长只有在同时伴有复极不均匀时才会引起严重的心律失常QTc及其相关参数的测定以25、50或100mm/s纸速同时记录12导联心电图并测定QT间期测量方法是从QRS