《伤寒论》变体思维的特点

《伤寒论》变体思维的特点

常绿愿景是中医辨证思维的基本特征之一。我们称之为“知识的共同成长”。所谓“常”,指辨证的常规性思维方法,亦即常规常法,属逻辑思维的范畴。所谓“变”,指辨证的变法性思维,其实质是指辨证思路、方法、内容诸方面的无序性、非规律性,属辩证思维的范畴。中医的辨证论治过程,实质是运用中医的理论方法进行思维分析的过程。强调知常达变,就是要求中医的临床思维分析,要全面,忌偏执;要动态,忌僵死;要联系,忌孤立。总之,善于运用唯物辩证法的观点去分析问题,解决问题。所以说,知常达变是中医的基本辨证论治思维。知常者易,达变者难,之所以如此,大凡常法,都具有纲领性、常识性、稳定性、规律性的特点,而变法则与之恰恰相反,具有无序性、非规律性的思维特点。中医辨证之活,在于变法;中医辨证之难,也在于变法。《伤寒论》是变法思维体现最为突出的经典医著。以下略举数例,以揭示《伤寒论》变法思维的表现形式及其特点。1承气汤、补经营胀满为病,每因气滞、食积、痰阻、瘀结等,故胀满多属实证,其治则遵《内经》“中满者泻之于内”。如第255条“腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤”,就是胀满属实,“泻之于内”的例证。然胀满属实是其常,若论其变,尚有虚性胀满,如第66条云“发汗后,腹满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”。此本汗伤脾气,脾虚失运,气滞于中,胀满由生。其病机以脾虚为本,以气滞为标,故其治不但要“泻”,还需要“补”。方中人参、炙甘草就是补虚以消胀除满,体现了“塞因塞用”的变法治则。若忽视胀满病辨证论治中的变法思维,则很难透过现象看到本质,必以标为本,但施泻法,而犯虚虚之戒。2补虚性疼痛,减痛除满不通则痛,人所皆知,凡不通者,如气滞、血瘀等,故痛多属实,如伤寒表实证之“身体痛”、阳明腑实证之“腹满痛”及太阴病之“大实痛”等。但仲师亦提出虚性疼痛,如第62条“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”。汗前不痛,汗后身痛,痛必属虚,乃汗伤营血,肌肉失养所致,即所谓“不荣则痛”也。故方中加芍药、人参补虚以止痛。另外,第386条理中丸证加减治“腹中痛者,加人参”,亦属虚性疼痛之例证。不通则痛,乃痛证病理之实,亦属病理之常;不荣则痛,乃痛证病理之虚,亦属痛证病理之变,故辨治痛证,当知常达变,切勿概以“不通”论之,以“通”而治之。3“痛苦”当“转移”“烦”字从火,故烦躁多属热证,其病机多为阳热亢盛,热扰心神,如大青龙汤证寒闭阳郁之“烦”,栀子豉汤证热邪扰胸之“烦”,阳明病胃热上扰之“烦”,黄连阿胶汤证虚火扰心之“烦”等。以上所论乃烦躁辨证之常。若论其变,阳虚亦可见烦躁,如第118条“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”,此乃汗伤心阳,心阳虚而心失所主、神失所养所致,故虽“烦”而当温之。更有少阴寒化,阴盛格阳,虚阳浮越,神气外亡之“躁烦四逆者死”(296条)及“复烦躁不得卧寐者死”(300条)。所以,不可一见烦躁,便不分寒热,不辨虚实,以常赅变,定为热证。4胃不和则卧不安凡渴均为津液亏乏使然,即仲师“弱者必渴”之谓。如太阳温病之“发热而渴”,阳明热证之“大渴,舌上干燥”,少阳热证之“咽干”“若渴”等。此乃热灼津液口燥致渴之常。津亏致渴,当视具体情况而定,口中乏津必渴,但有全身性津亏,如上述所谓热证之渴均如是。然亦有体内津液本不亏,非但不亏,反有大量水液停蓄,水气不化,津难上承,故亦可致口渴。但虽渴仅是口中乏津而已,所以口渴为标,水气为本。此类口渴,其治无需生津止渴,断非麦冬、天花粉、沙参所能治,当重在治水,“辛以润之”。如第71条“若脉浮,小便不利,微热,消渴者,五苓散主之”。此属蓄水证,故虽称“消渴”,但会发生“水入则吐”的“水逆”现象。治以五苓散之辛燥渗利,水去则津生,气化则津承,口渴自然消解,若以常赅变,不分青红皂白,凡口渴则辨以津亏,治以生津,乱施沙参、麦冬、天花粉之类,就会导致相反的结果。5脾阳渐复,从“虚不离”到“实去故故也”无论寒热虚实,下利总属“坏病”。如协热热利之葛根芩连汤证,协热寒利之桂枝人参汤证,少阴虚寒之“下利清谷”,阳明热实之“下利谵语”等。仲师在全方位论述下利证辨证论治的同时,也举出了一个例外,那就是第278条“伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴……至七八日,虽暴烦下利,日十余行,必自止。以脾家实,腐秽当去故也”。所谓“系在太阴”,仅脉浮缓、手足温,非典型的太阴病,故虽脾阳不足,但尚未至“自利益甚”的程度。正因如此,才有脾阳渐复的可能。太阴主湿,寒浊湿邪郁滞体内,随着脾阳的振奋,化湿有力,驱湿外出,故出现突然的烦热而下利。此时的下利,只是寒湿外有出路的一种表现而已。所以仲师谓之“脾家实,腐当去故也”,提示了下利证的变法思维特征。6气阴亡阴,则恶分势着利有阳复之变,与此相应,利止则有亡阴之变。下利本属病证,故按常规思维推测,利止必是病愈。但在特殊情况下,却非如此。如第390条“吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汁汤主之。”第385条“恶寒脉微而复利,利止,亡血也,四逆加人参汤主之。”霍乱吐利,十分剧烈,故最易亡阴。若剧烈下利而突然中止,其原因无非有两种,一是阳复邪却,而另外一种原因就是阴液枯竭,无物可下,即仲师“亡血”之谓。显然,此时“下断”绝非佳兆,昭示非但亡阳,并且亡阴,病情甚为危重,故治以四逆加人参汤,或径用猪胆汁等血肉有情之品直补阴液。《伤寒论》病证辨证的变法思维其表现形式非常丰富。仅以阴阳证为例,还