超前镇痛的临床应用

超前镇痛的临床应用

术后疼痛的治疗通常始于手术后，通过口服、肌肉注射、静脉、硬膜外或皮下等方法进行。人们对超前镇痛进行了大量的动物和临床研究,然而对本法的疗效一直存在争议。1超前镇痛的内涵超前镇痛(preemptiveanalgesia)概念最早由Crile(1913)提出,方法为全麻前行外周神经阻滞,从而防止手术伤害性刺激上传并兴奋中枢神经系统产生疼痛。上世纪80年代后,伴随疼痛医学的迅速发展,超前镇痛也开始成为研究热点之一。狭义的超前镇痛是指在切皮之前给予镇痛药从而减轻术后疼痛;而广义的超前镇痛是指在脊髓发生痛觉敏化之前给予镇痛措施,以期阻止外周损伤冲动向中枢传递,使之降低到产生中枢敏化阈值以下,而不局限于给药时间的限制,包括术前、术中和术后持续抑制伤害性刺激的传入和炎症反应,将刺激的伤害性降至阈值以下。2伤害性刺激与景观应然机制疼痛分为为:①生理性疼痛:日常生活经常经历,呈一过性,是机体的一种保护性机制;②病理性疼痛:又分为炎性疼痛和神经病理性疼痛,前者由外周组织损伤引起,而后者为神经系统损伤所致。手术后疼痛属于炎性疼痛,是外周组织损伤引起炎症所致,包括对伤害性刺激敏感性增强(损伤区域的原发性疼痛和周围区域的继发性疼痛)、痛阈以下刺激产生异常性疼痛以及在炎症区域出现自发性疼痛。当机体对伤害性刺激敏感性发生改变后Aδ和C纤维异常兴奋,阈下刺激即可产生疼痛称为外周敏化。中枢敏化是指脊髓神经元的兴奋性发生改变后,Aδ纤维传入的低阈值刺激即可引起疼痛,也即中枢神经系统对刺激的反应性增强。伤害性刺激可引起外周和中枢敏化并持续整个损伤过程,这些机制引起疼痛并可迁延不愈。由此提出术前应用药物阻断手术损伤引起的伤害性刺激向中枢传入,防止脊髓神经元的兴奋性或中枢受到伤害性刺激,使其兴奋性受到抑制。3影响超前镇痛的因素超前镇痛的原则是在手术损伤前采取抗伤害反应措施,从而预防中枢神经系统的重塑。与最初超前镇痛概念相比,其内容已被丰富和发展。过去认为手术切皮触发中枢敏化,进而发展为包括术前、术中和术后所有伤害性刺激和疼痛等因素都可引发中枢敏化。这些因素包括:①术前已经存在的疼痛和伤害性刺激;②术中损伤皮肤、肌肉、神经以及骨骼所引起的伤害性传入冲动;③术后炎症反应和神经损伤引起异位神经元活化并产生伤害性冲动。因此,干扰和抑制自组织损伤到愈合任何引起外周和中枢敏化的因素都属于超前镇痛目标范围。此外,手术本身的方式、持续时间、组织损伤程度、超前镇痛的时机和方式以及选用药物特点等都是影响术后疼痛因素。疼痛从外周传至中枢是一个相当复杂的过程,有赖于兴奋和抑制性两个系统的平衡。为防止外周和中枢敏化,可通过阻断痛觉传导过程中一个或几个环节和途径来实现。目前,超前镇痛的方法主要如下。3.1局部浸润减少中枢神经敏化的形成,很大程度上依赖于末梢神经阻滞。术前施行区域阻滞能阻断伤害性传入刺激到达中枢神经系统,从而防止中枢敏化。另外局醉药具有抗炎作用,可抑制初始阶段致敏。术后患者痛阈会降低,术前局部浸润麻醉能减轻或根除背根神经元的过度兴奋,减轻术后疼痛强度,缩短疼痛持续时间并推迟术后疼痛的发作。Nguyen给开颅手术患者行布比卡因局部浸润,发现48小时内术后疼痛较对照组显著减轻。也有部分研究发现术前使用局麻药并不增加镇痛作用,可能原因有:①局麻药剂量、浓度过低;②未将急性胆囊炎、阑尾炎等病例排除在外,因急性炎症本身可诱发中枢敏化。3.2神经阻滞Moiniche等对20多个多中心临床研究应用外周神经阻滞行超前镇痛结果进行综合分析,结论是外周神经阻滞确实可减轻术后疼痛,但不能肯定是否有超前镇痛作用。3.3非甾体类抗炎药(NSAIDs)通过抑制外周环氧化酶(COX)活性,减少前列腺素的合成而产生镇痛作用。使用该类药可以减少手术创伤引起的炎症介质的释放,减轻神经源性水肿,抑制外周敏化,进而达到超前镇痛的目的。Yamashita等发现给脊柱融合术患者术前氟比洛芬,不仅术后吗啡用量较安慰剂组显著减少,而且镇痛效果也较术后应用氟比洛芬好。Jung等对拔牙患者术前或术后使用非甾体类抗炎药镇痛的研究显示,上述两组患者及未经使用药物的患者术后疼痛强度均无显著性差异。3.4阿片类药物阿片类药物能减少突触前递质的释放,并使脊髓背角神经元突触后膜超极化,从而阻止背角神经元的传入所引起的去极化-中枢敏化。Bao等发现背根神经节上阿片受体的活动可使兴奋性神经肽类释放增多,预先阻断这些阿片受体可达到超前镇痛目的。炎症发展过程中阿片受体轴浆运输加快,在神经末梢上密度增加,此时在炎症组织局部给予阿片类药物,可激活外周传入神经末梢上的阿片受体,产生强烈的镇痛作用。可以于术前、术中和术后通过口服、肌注、静脉或硬膜外等途径实现超前镇痛。3.5N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体阻滞剂NMDA受体是兴奋型氨基酸(EAAs)受体,参与伤害信息的传递,在组织损伤引起的病理性疼痛发展过程中起重要作用。当伤害性刺激传入脊髓背角时会引起EAAs大量释放,后者与NMDA受体结合后引起神经元敏化(即中枢敏化),继而产生并延长术后疼痛。NMDA受体阻滞剂不能根除疼痛但可抑制背角神经元的敏化。目前常用于超前镇痛的NMDA阻滞剂为氯胺酮和右美沙芬,给药途径为静脉或硬膜外注射。对氯胺酮超前镇痛的确切性及镇痛强度的评价尚有不同看法。Kwok等将135例全麻下腹腔镜手术患者分为三组:实验组手术切皮前静脉注射氯胺酮0.15mg/kg,术毕静脉注射10ml生理盐水;两个对照组中一组手术切皮前静脉注射10ml生理盐水,术毕静脉注射氯胺酮0.15mg/kg;而另外一对照组术前和术毕均静脉注射生理盐水;结果表明手术切皮前给予小剂量氯胺酮可减少术后镇痛药量并延长给药间隔时间,而且没有血流动力学或精神异常等不良反应。Jaksch等研究结论显示预先单纯使用氯胺酮并不能减少术后镇痛药用量。氯胺酮用于超前镇痛的机制、给药途径、有效性及联合用药的疗效等有待进一步深入研究。3.6其它药物有研究表明可乐定通过影响神经生长因子的产生和摄取降低外周痛敏状态,发挥超前镇痛作用。加巴喷丁是γ-氨基丁酸(GABA)的衍生物,属抗癫痫类药物,目前也用于神经病理性疼痛的治疗。它不仅有对抗痛觉异常作用,而且有抑制损伤后周围神经异位放电、脊髓中枢敏化作用。最新研究证实,给臂丛神经损伤手术患者术前2小时口服加巴喷丁800mg,可显著减轻术后疼痛。离子通道阻滞剂是超前镇痛研究方向之一,迄今尚无明确结论。肾上腺素受体激动剂、辣椒素受体阻断剂和基因治疗等预计将成为超前镇痛研究热点。3.7联合镇痛利用上述单一方法进行超前镇痛均未得到满意的结果,原因在于:①非甾体类抗炎药本身不足以阻断所有的伤害性感觉;②局麻药皮下注射无法覆盖全部的手术区域;③术前单次使用镇痛剂往往不能维持其效果至手术结束;④硬膜外麻醉本身无法阻断手术区域所有的神经支配。目前认为联合镇痛是一种较为有效的镇痛方法。联合镇痛是经不同的给药途径、时间或联合应用不同种类的药物以达到镇痛或预先镇痛的目的。联合镇痛的方法有:①联合应用几种不同的镇痛药,以达到药物之间的互补和协同作用,获得最佳镇痛效果和减少不良反应:如联合局麻药、阿片类药、NSAIDS等;②选择不同的时间给药,使血药浓度保持在有效镇痛水平,如术前、术中和(或)术后间断或连续给药;③联合应用不同给药途径,如局麻联合硬膜外麻醉、神经阻滞联合全身静脉给药等;④外周与中枢神经系统联合镇痛,通过不同的作用位点阻断疼痛信息的传递。4超前镇痛的依据和反思迄今为止,虽然有大量超前镇痛的文献发表,但尚未得出一致的研究结论。究其原因,除外手术本身多样化外、研究方法和镇痛措施的不同等因素均可影响研究结论。由于疼痛本身的复杂性,如个体差异大及中枢敏化极易发生等特点,使得超前镇痛的成功实施有相当难度。因此,Aida(2005)提出,除了对麻醉过程进行常规的监测(循环、呼吸、液体出入量)和控制外,还要严格遵守以下3个原则:①麻醉深度要足以阻断所有的伤害性感觉;②麻醉范围要足以覆盖全部的