口腔颌面部皮肤窦道10例误诊分析

口腔颌面部皮肤窦道10例误诊分析

许多医生和患者都无法辨别和治疗这个问题，因为很多医生和患者都能意识到这个问题。我院2006年8月～2008年2月共收治皮瘘23例,其中10例误诊误治,占43.5%,现报告如下。1临床数据1.1岁以下本组10例,男8例,女2例;年龄10～40岁,其中30岁以下9例(90%)。前牙3例,其中上颌2例,下颌1例;后牙7例,均在下颌。误诊时间2个月～5年。1.2牙体色或牙髓活力本组颌面部皮肤表面均破溃、流脓。相应部分患牙均为死髓牙,临床表现为无叩击痛,牙体变色或不变色,牙龈正常,牙髓活力测验无反应。摄X线片示患牙根尖周骨质有不同程度的吸收、边缘不规则。皮瘘发生的部位、牙位及病因见表1。1.3淋巴结炎及抗结炎本组误诊为下颌骨骨髓炎3例,面部感染、鼻疖肿感染各2例,下颌骨结核、皮肤结核、结核性淋巴结炎各1例。4例多次行切开排脓、局部刮治、换药及抗感染治疗;3例抗结核治疗3个月以上,3例误诊为下颌骨骨髓炎者住院治疗。本组均因疗效欠佳,分析临床症状并结合X线检查最终明确诊断。1.4与皮肤移植相关的牙齿各种原因引起的慢性根尖周炎6例,阻生智齿引起冠周炎及残根各2例。6例根尖周病变患牙摄X线片示:龋坏牙深达髓室,根尖周有低密度影。1.5皮瘘的内固定10例颌面部皮瘘均与相应部位的牙病有关,6例慢性根尖周炎经完善的根管治疗,术后1～2周皮瘘处分泌物减少,1个月后皮瘘初步闭合,半年后皮瘘完全愈合,1～2年后根尖周病变痊愈;另4例拔除残根及阻生智牙,刮治拔牙伤口,1～2个月后皮瘘愈合。1.6根充不足b男,10岁。左侧下颌皮肤溃烂反复流脓1年余,曾诊断为面部感染,予抗感染治疗1个月,效果不明显,患者由于经济原因未继续治疗。后因左侧下颌皮肤继续流脓,为进一步诊治,遂来我院。查体:左侧下颌可见一直径约2cm皮肤破溃区,中间有一个窦道,轻压即有脓性分泌物流出,压痛明显。左下第一磨牙龋坏,深达髓腔,叩诊(±)。摄下颌骨侧位X线片示:左侧下颌第一磨牙根尖区骨质破坏,并可见低密度影(图1见封3)。因患者年龄较小,根尖孔尚未发育完全,建议根管治疗后行根尖诱导成形术。予制洞开髓,清理扩大根管,3%过氧化氢及0.9%氯化钠溶液反复冲洗后封甲醛甲酚(FC)棉球消毒。1周后复诊,皮瘘处脓量明显减少,常规根管充填,玻璃离子颌面充填。半个月后复诊,左侧下颌部皮瘘基本闭合(图2见封3)。后因患者失去联系无法获知远期效果。2讨论2.1颌面部皮瘘的原因颌面部出现皮瘘一定要考虑到是否与相应部位的牙病有关。牙源性皮瘘多见于青年人,本组30岁以下病例占90%。有人统计颌面部皮瘘来源于感染的占60%,肿瘤占7%,创伤占5%,胚胎及其他因素占28%;而感染因素中牙齿感染占80%。慢性根尖周炎是引起颌面部皮瘘的常见原因,本组慢性根尖周炎引起的皮瘘占60%(6/10)。因牙位不同,所形成皮瘘的位置也不同。上颌切牙根尖位于鼻底部,有时在鼻前庭部位出现窦道;上颌尖牙牙根位于眶下孔下方即尖牙凹,尖牙感染可引起鼻翼旁或内眦部皮瘘;但上颌前磨牙及磨牙很少出现皮瘘,可能是前磨牙及磨牙根尖与上颌窦的下壁距离很近,骨质薄,牙源性感染容易由根尖蔓延至上颌窦引起上颌窦化脓性炎症。下颌骨是牙源性感染的好发部位,本组下颌皮瘘占80%。下颌前牙多见颏瘘及颏下瘘,后牙多见面颊瘘和颌下皮瘘,颌下瘘占皮瘘总数38.9%。下颌缘瘘为智齿冠周炎、龋齿、畸形中央尖所致下颌后牙慢性根尖周炎引起,可能是青少年根尖孔比较粗大,根管感染易扩散至根尖周组织,且青少年骨皮质较薄,当患牙根尖周骨质遭到破坏时,脓液易穿破骨板,透过颊肌和皮肤,形成皮瘘。2.2x线片及结核性皮瘘颌面部皮瘘的诊断及鉴别诊断很重要。一般牙源性皮瘘窦道处有脓性分泌物,时通时闭,皮瘘相应口腔内能找到患牙,牙髓无活力。从皮瘘处插入牙胶尖或长探针摄X线片,可见插入物到达患牙根尖处,周围有骨质破坏和吸收阴影。如为化脓性颌骨骨髓炎,从皮瘘处可探及粗糙骨面,且有反复发作史,X线片示颌骨呈不规则破坏和增生,可有死骨形成。结核性皮瘘多见于颈部,伴有多个淋巴结增大,患者有结核病史,发病缓慢,局部组织呈弥散性肿胀,皮瘘处分泌物呈灰白色,可有全身症状,分泌物涂片及培养能查到结核杆菌。如皮瘘处分泌物呈豆腐渣样或血样,需认真检查,必要时做活检,以助诊断。2.3诊断原因2.3.1当地卫生院已已病例处理医生对出现皮瘘这一症状不够重视,忽视口腔专科方面的检查。①本组牙源性感染后当地卫生院只给予抗感染、脓肿切开等治疗,而未检查口内及处理病灶4例;②基层医院误诊为结核,行长时间抗结核治疗后症状无明显改善3例;③牙源性感染后误诊为骨髓炎,全身应用抗生素治疗3例。2.3.2忽视医疗检查X线检查对于明确牙源性皮瘘有着重要的作用,本组均未行皮瘘部位的X线检查,致误诊。2.3.3及时治疗,后皮瘘患者自身不重视,对口腔内患牙未进行及时的治疗,出现牙痛症状时自行服用抗生素等药物,使患牙逐渐演变成慢性根尖周炎,最终形成皮瘘。2.4管道皮瘘案的诊断①临床医生应不断扩大知识面,拓宽诊断思路;②重视鉴别诊断,掌握皮瘘形成的病因,以及牙源性皮瘘的演变过程;③详细询问病史,尤其应详细了解口腔内相应部位的牙病史,仔细分析患者的临床表现,全面细致查体;④在诊治皮瘘时应行窦道相应部位的X线检查,进一步明确是否为牙源性皮瘘,可避免误诊误治,给患者带来不必要的痛苦。2.5皮瘘的切除牙源性皮瘘治疗的关键是针对病因进行治疗。故需对患牙进行彻底的根管治疗,最好加压冲洗,使冲洗液能通过皮瘘处。