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文档简介

受理编号：受理日期：年月日辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期中华人民共和国环保部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环保部门填写。二、申请单位应如实填写，内容精确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范畴（三）申请活动种类和范畴填写申请许可种类和申请许可范畴的组合，如生产类放射源和类放射源，使用类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范畴填写甲级非密封放射性物质工作场合、乙级非密封放射性物质工作场合或丙级非密封放射性物质工作场合。建造四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场合等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本原则》（GB18871-）拟定。

辐射工作单位基本状况单位名称注册地址邮编经度纬度联系方式通讯地址邮编联系人电话单位性质行业分类法定代表人姓名电话证件类型号码涉源部门序号名称地址负责人种类和范畴所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1.公司法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；□2.经审批的环境影响评价文献；□3.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理方法》第十三条至第十六条对应规定的证明材料；□4.环保主管部门规定提供的其它资料：所附申报材料应按以上次序排列，使用明显的标志分辨，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的规定，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承当责任。法定代表人签字：日期：活动种类和范畴（一）放射源序号核素类别总活度(贝可)/活度（贝克）×枚数活动种类

活动种类和范畴（二）非密封放射性物质序号工作场合名称场合等级核素日等效最大操作量(贝可)年最大用量(贝可)活动种类

活动种类和范畴（三）射线装置序号装置名称类别装置数量活动种类台帐明细登记（一）放射源序号核素出厂日期出厂活度(贝可)标号编码类别用途场合来源/去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向台帐明细登记（二）非密封放射性物质序号核素总活度（贝可）频次用途来源/去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向台帐明细登记（三）射线装置序号装置名称规格型号类别额定电压（V，kV，MV）额定电流（mA，A）额定功率（W，kW）用途场合来源/去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向监测仪器、报警仪器和辐射防护用品记录表序号仪器名称型号购置日期仪器状态数量备注辐射防护用品名称数量名称数量铅衣铅帽铅手套铅眼镜铅围裙铅围脖铅屏风个人剂量计

辐射安全与环保管理机构及专/兼职管理人员表机构名称负责人姓名电话联系人姓名电话手机传真Email序号管理人员姓名性别专业

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