病理学课件-泌尿系统疾病

泌尿系统疾病（urinarysystemdiseases)a.皮质

b.髓质c.肾乳头d.肾柱e.髓放线f.肾纤维膜g.肾小盏h.肾血管i.肾窦j.肾大盏k.肾盂l.肾窦脂肪m.肾小盏n.输尿管肾的大体结构

肾脏的组织学结构：肾单位:约100万个肾单位/肾肾小管血管球：20-40个盘曲毛细血管袢肾球囊（Bowmanscapsule）：脏层上皮细胞（足细胞）壁层上皮细胞肾小球近曲小管远曲小管集合管Electronmicroscopeofglomerulus足细胞a.血管极b.尿极c.肾球囊d.毛细血管襻a.肾球囊基底膜

b.肾球囊腔c.柱层上皮细胞d.GBM

e.内皮f.系膜细胞肾小球的组织结构；Ⅰ.滤过膜（肾小球毛细血管壁）1、内皮细胞:有直径为70~100nm的窗孔、通透性大2、肾小球基膜：半透膜，三层，通透性较内皮细胞小3、脏层上皮细胞：胞突多—足突。足突间有裂孔，裂孔膜，表面有丰富的阴离子。上皮细胞外疏松细胞致密层

内疏松细胞内皮细胞滤过膜（肾小球毛细血管壁）300nm70~100nm20~30nm结构性滤过屏障（内皮细胞窗孔、基底膜和足突裂孔膜）电荷屏障（覆盖于内皮窗孔、GBM和足突表面负电荷):有选择性滤过作用。滤过膜滤过作用与其结构和电荷有关:1.体积依赖性屏障作用：

69kD的白蛋白可少量滤过，150-200kD的免疫球蛋白则阻止在基膜内。2.电荷依赖性屏障作用：滤过膜带负电荷Ⅱ.肾小球系膜：

由系膜细胞和系膜基质组成。系膜细胞具有收缩、吞噬、增殖、合成系膜基质和胶原等功能，并能分泌多种生物活性物质。

上皮细胞、内皮细胞和系膜细胞的关系

泌尿系统疾病第一节肾小球肾炎第二节肾小管-间质性肾炎第三节泌尿系统肿瘤

第一节肾小球肾炎（GN）一、概述二、GN病因和发病机制三、GN基本病变

四、GN临床表现

五、GN病理类型六、肾穿刺常规病检方法第一节肾小球肾炎（glomerulonephritis,GN）一.概述:

肾小球肾炎简称肾炎，是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病。临床：蛋白尿、血尿、水肿和高血压。晚期：肾功能衰竭分类：原发性：原发于肾小球的独立疾病。继发性：全身系统性疾病中出现的肾小球病变，如红斑狼疮、过敏性紫癜、高血压肾病，糖尿病肾病等。遗传性：Alport综合征，Fabry病等。二、病因及发病机制：

大部分原发性肾小球肾炎和许多继发性肾小球肾炎由免疫机制引起。（一）病因:抗原(antigen)1、内源性：

肾小球性：基膜内Ⅳ型胶原；足细胞、内皮和系膜细胞的细胞膜抗原等。

非球性：DNA、核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原等。

2、外源性：如细菌、病毒、真菌、药物、异种血清等。（二）机制：抗原+抗体=免疫复合物（immunecomplex，IC）.包括：

1.循环免疫复合物性肾炎

2.原位免疫复合物性肾炎

3.细胞免疫性肾小球肾炎

4.肾小球损伤的炎症介质1.循环免疫复合物性肾炎:非球性（内源的自身抗原，外源的细菌、病毒寄生虫等）Ag+Ab在血液中形成IC，沉积于肾小球滤过膜，引起免疫损伤（Ⅲ型超敏反应）。免疫复合物在电镜下表现为高电子密度沉积物。

IC沉积部位及免疫荧光：

系膜区颗粒状

内皮下（内皮细胞与基膜之间）颗粒状

上皮下（足细胞与基膜之间）颗粒状

基底膜内线型免疫复合物沉积的位置granularpattern荧光素兔抗人IgG血清含IgG的免疫复合物影响IC沉积的因素：

A、IC分子量大小：大者被巨噬细胞吞噬，不沉积；小者则滤过，随尿排出；中分子者易沉积。

B、电荷：正电荷→上皮下，负电荷→内皮下，中性→系膜区。____________1.上皮细胞2.基底膜3.内皮细胞4.被过滤物质------++++++----++++++--------++++++12342.原位免疫复合物性肾炎：肾小球内固有成分作为抗原（Ag）与抗体（Ab）结合形成免疫复合物。（1）抗肾小球基膜肾炎：抗体与基膜抗原发生反应，IC沉积于基膜内。GBM为抗原的机制：①GBM的结构改变（如感染）；②交叉免疫：某些病原微生物与GBM成分具有共同抗原性引起交差反应；例如肺出血肾炎综合征（Goodpasturesyndrome）。（2）Heymann肾炎：用近曲小管刷状缘成分免疫大鼠，产生抗刷状缘抗体，引起肾炎。刷状缘与足突膜具有共同抗原性，抗体在GBM外侧足突膜处与抗原结合，并激活补体，形成典型的上皮下沉积物

（膜性肾小球肾炎）。（3）Ab+Ag（植入性抗原：植入于滤过膜的）→IC（沉积于上皮下、基底膜内、内皮下）。3.细胞免疫性肾小球肾炎：致敏T细胞可引起肾小球损伤；输入致敏T细胞可引起肾炎；未发现抗体反应的肾炎其机制可能是细胞免疫。4.肾小球损伤的炎症介质：（1）补体的激活免疫复合物→→激活补体→→生物活性的C5b--C9→→膜攻击复合物→细胞溶解破坏补体水解片段、产生的生物活性物质→→炎症C3a、C4a、C5a→→细胞释放组胺→→Cap通透性增加C5a→→趋化白细胞（2）、细胞产生炎症介质引起肾小球损伤免疫复合物激活补体→→炎症介质致敏TC→→细胞因子包括：中性粒细胞、单核/巨噬细胞、TC、NK细胞和血小板，肾小球系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞→→多种炎症介质→→肾小球损伤。趋化激活细胞小结机制：抗原+抗体=免疫复合物(循环和原位)包括：

1.循环免疫复合物沉积

2.原位免疫复合物形成

3.细胞免疫的作用

4.多种炎症介质的作用三.基本病理变化：包括变质、渗出和增生，以增生为主。

1.增生：系膜细胞、内皮细胞增生导致肾小球细胞增

多（也包括浸润的炎症细胞）。

壁层上皮细胞增生导致肾球囊内新月体形成。系膜细胞增生和系膜基质增多致系膜区增宽和

毛细血管腔狭窄。

2.变质：①肾小球玻变：②肾小球硬化：肾小球内细胞↓，毛细血管壁塌陷，管腔闭塞，胶原纤维↑，肾小球囊壁层和脏层愈合，光镜下为无结构的均质红染的物质。

3.渗出：中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞浸润，纤维素渗出、红细胞漏出等。5、肾小管和间质的改变肾小管上皮变性，肾小管腔内出现管型，肾小管萎缩消失等。间质血管充血、炎症细胞浸润等。四.临床表现：1.尿量：少尿无尿多尿（400ml100ml2500m/24h）

质：蛋白尿（尿蛋白超过150mg/d）管型尿血尿2.肾性水肿：面部血浆渗透压↓、肾小球滤过率↓导致水钠潴留3肾性高血压4肾功能改变氮质血症—尿素氮肌苷尿毒症—自体中毒肾性贫血促红细胞↓临床表现直接从尿的改变来体现；不同组合构成了各种综合征：1、急性肾炎综合征（acutenephriticsyndrome):

起病急，血尿、蛋白尿、管型尿，尿量减少，轻度水肿和高血压（肾小球毛细血管内增生和GBM损伤）。见于急性弥漫性肾小球肾炎。2、急进性肾炎综合征（rapidlyprogressivenephriticsyndrome):起病急，进展快，预后差。初起为重度血尿、蛋白尿和管型尿，快速进展为少尿、无尿，可有高血压、肾性贫血，短期发展为氮质血症，急性肾功能衰竭（病变基础：GBM严重破坏和大量新月体形成）。见于急进性肾小球肾炎。3.肾病综合征（nephroticsyndrome，NS)：大量蛋白尿（尿蛋白超过3.5g/d）、高度水肿、高脂血症及脂尿、低白蛋白血症。（三高一低）成人NS常见于膜性肾病，儿童NS常见于轻微病变性肾小球肾炎。4.无症状血尿或蛋白尿

见于IgA肾病5.慢性肾炎综合征(chronicnephriticsyndrome):反复发作，病程﹥半年。表现为多尿、夜尿多、比重低，肾功能进行性损害。高血压和贫血症状明显。缓慢发生氮质血症、尿毒症（血尿素氮、肌酐增高，自体中毒的症状和体征，包括胃肠道、神经、肌肉、心血管等系统）。

五、GN病理类型：☆1.急性弥漫增生性肾小球肾炎☆

2.急进性肾小球肾炎☆

3.膜性肾小球肾炎

4.轻微病变性肾小球肾炎

5.局灶性节段性肾小球硬化

6.膜性增生性肾小球肾炎

7.系膜增生性肾小球肾炎

8.IgA肾病☆

9.慢性肾小球肾炎急性肾炎综合征

急进性肾炎综合征慢性肾炎综合征

无症状性血尿或蛋白尿

肾病综合征

急性弥漫性增生性肾小球肾炎☆特点：毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，伴中性粒细胞和巨噬细胞浸润。多发于儿童表现：急性肾炎综合征，预后良好病因：90%发生链球菌感染所致—原发性，也可继发性。

机理：循环免疫复合物形成和沉积

病理变化：光镜：肾小球：体积增大

内皮细胞和系膜细胞增生

NM

血管腔狭窄闭塞；球囊小肾小管：上皮变性，管型（蛋白细胞颗粒）肾间质：充血水肿炎细胞浸润电镜：上皮下驼峰免疫荧光：颗粒状(IgG、

IgM、补体C3）

肉眼：双肾肿大、切面皮质增厚充血—大红肾；出血—蚤咬肾Acutediffuseproliferativeglomerulonephritis

内皮和系膜细胞增生，中性白细胞(W)浸润。肉眼---“大红肾”或“蚤咬肾”临床表现：常见于学龄前后儿童，以急性肾炎综合征为主要表现。1、尿改变:

血尿、蛋白尿、管型尿（尿质）：滤过膜损伤、通透性增加

少尿、无尿（尿量）：细胞增生→毛细血管腔狭窄或闭塞→血流量减少→滤过率下降→少尿或无尿。

2、水肿：血管通透性增高，以晨起时眼睑处最明显。

3、高血压：水钠潴留,血容量增加。起病急，重症可有氮质血症或肾功能不全

预后：大多数治愈，极少数转变为新月体性肾炎，少数发展为慢性肾炎。

急进性肾小球肾炎（CrescenticGN）☆又称快速进行性肾小球肾炎或新月体性肾小球肾炎特征病变：肾球囊壁层上皮细胞增生形成新月体。临床表现为急进性肾炎综合征，病情发展迅速，不治多死于尿毒症。病因和发病机理：由不同的原因引起，分为三个类型Ⅰ型抗基底膜型基底膜抗体Ⅱ型IC介导型IC沉积Ⅲ型免疫反应缺乏型中性粒细胞胞质抗体Ⅰ型--抗肾小球基膜抗体引起的肾炎：GBM内出现IgG和C3的线状沉积。部分抗GBM抗体与肺泡基底膜发生交叉反应，临床：咯血，并有急进性肾炎表现，称肺出血肾炎综合征（Goodpasture‘ssyndrome）。血浆除去法可清除循环血液中的抗体。Ⅱ型--免疫复合物性肾炎：由免疫复合物性肾炎（如链球菌感染后肾炎、IgA肾病）发展而来。电镜和免疫荧光：免疫复合物的存在显示颗粒状荧光加上大量新月体形成为本型的特点。Ⅲ型--免疫反应缺乏型肾炎。免疫荧光和电镜均不能显示抗GBM抗体或抗原抗体复合物存在。但大部分患者血清中有抗中性粒细胞质自身抗体（ANCA）存在。该抗体与某些类型血管炎的发生有关。三种类型急进性肾炎中约有50%的病例原因不明，为原发性疾病，其余的则与已知的肾脏和肾外的疾病有关。三种类型的共同特点是有严重的肾小球损伤。病理变化肉眼：大白肾镜下：肾球囊内新月体形成是特征性病变。肾小球：毛细血管襻坏死/断裂

血液入球囊凝固（纤维素）

壁层上皮—新月体/环状体（50%）细胞性新月体（壁层上皮细胞、单核细胞等、纤维素）纤维—细胞性新月体纤维性新月体。

球囊：窄闭塞压迫毛细血管球肾小管:变性（玻变）免疫荧光：IgG、C3在毛细血管壁呈线状反应—抗基底膜性肾炎（I型）IgG、IgM、C3在血管壁，系膜呈颗粒状反应—循环免疫复合物为主性。（II型）各种荧光标记均为（-）（III型）电镜：新月体；基底膜厚、变性、断裂；电子致密物（II型）I型新月体性肾小球肾炎，IgG细线状沿GBM沉积大白肾临床表现：急进性肾炎综合征血尿、蛋白尿：毛细血管坏死、管壁缺损少尿、无尿：球囊被新月体阻塞高血压、水肿：肾功衰:病变发展→肾小球纤维化、玻变预后:差（与新月体数量有关）以下5个类型临床通常表现为肾病综合征：

膜性肾小球肾炎轻微病变性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化肾病综合征相关肾炎膜性增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎

膜性肾小球病☆

(membranousGN)

特点：肾小球毛细血管基膜弥漫增厚。起病缓慢，病程长，儿童少，表现为成人肾病综合征。病因：原发性(85%原因不明)/继发性(乙肝、肿瘤、药物)机理：主要为慢性原位免疫复合物形成沉积病理变化发展：1.IC上皮下

2.BM增生钉状突起，覆盖IC3.IC溶解虫蚀状BM填充镜下：BM弥漫增厚(接种环样）银染：梳齿状血管腔狭窄肾小球硬化玻变免疫荧光：上皮下颗粒电镜：小丘状电子致密物足突消失肉眼：大白肾膜性肾小球肾炎肾小球毛细血管基底膜弥漫增银染GBM呈锯齿状临床表现：中老年多见，40岁以上为发病高峰期。

肾病综合征—三高一低(由于GBM损伤严重，通透性增高，除小分子蛋白外，大分子蛋白也可滤过

)

高蛋白尿（非选择性蛋白尿)、高度水肿、高脂血症、低蛋白血症。预后：较差。

微小病变性肾小球病（脂性肾病）

1.

临床特点：大量蛋白尿或肾病综合征。好发于儿童和青少年，激素治疗效果好。

2.发病机制：尚不清。肾小球基底膜所带的负电荷减少有关。

负电荷减少→→带负电荷的血浆蛋白通过毛细血管壁漏出→→选择性蛋白尿、肾病综合征。3.病理变化

光镜：肾小球无病变,近端肾小管上皮细胞内可见脂滴空泡

电镜：上皮细胞足突部分融合---足突病免疫荧光：肾小球内无免疫球蛋白和补体沉积。肾小管上皮细胞内可见脂滴

膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferative，GN）一、病理变化

1、光镜：系膜细胞和基质增生,系膜区增宽，毛细血管壁不规则增厚，管腔变窄。原因：系膜细胞增生并插入内皮细胞与基底膜之间，甚至环绕管壁,使管壁增厚、血管球呈分叶状。银染:毛细血管壁呈“双轨”状结构。银染:毛细血管壁呈“双轨”状结构。2，分型：Ⅰ型：循环免疫复合物沉积。系膜区和内皮下电子致密物沉积（IgG,C3）－系膜毛细血管性GN（90%），系膜区扩大-肾小球呈分叶状；Ⅱ型：大量电子致密物在BM内呈带状沉积（C3），－致密沉积物病（10%），50-60%血清低补体－低补体血性肾小球肾炎，系膜组织增生轻。Ⅰ、Ⅱ型膜增生性肾小球肾炎模式图Ⅰ型膜增生性肾小球肾炎（免疫荧光IgG/C3）Ⅱ型膜增生性肾小球肾炎免疫荧光C3多表现为肾病综合征，部分为血尿或蛋白尿。50-70%在10年内进展为慢性肾衰，Ⅱ型预后差。系膜增生性、膜增生性、膜性肾小球肾炎三者的比较IgA肾病

(IgAnephropathy)[发病年龄]儿童及青少年多见[特点]肾小球系膜增生，IgA在系膜区沉积[临床病理联系]复发性镜下或肉眼血尿系膜增生IgA肾病系膜区IgA沉积

慢性肾小球肾炎（chronicGN)☆

为各种类型肾炎的终末期改变

特点：肾小球硬化代偿性肥大间质纤维组织增生病理变化镜下:

①大量肾小球硬化，玻璃样变性，所属的肾小管也萎缩，纤维化，消失。②残留的肾小球和肾小管代偿性肥大。③间质纤维增生，慢性炎细胞浸润，血管壁增厚。电镜和免疫荧光：无意义

肉眼:两肾对称缩小，弥漫细颗粒状（继发性颗粒性固缩肾）继发性颗粒性固缩肾临床表现：成人多见，病程长，主要表现为慢性肾炎综合症:多尿、夜尿、低比重尿(代偿肾单位滤过加速，重吸收有限，尿浓缩功能降低

)高血压(肾缺血、肾素分泌↑，细小动脉硬化)贫血（肾单位破坏，促红细胞生成素分泌减少；体内代谢产物堆积，对骨髓造血功能产生抑制。）

氮质血症和尿毒症(代谢物堆积，水、电解质和酸碱平衡紊乱)氮质血症:滤过率,血尿素氮BUN↑(<25mg/dl),肌酐↑(<2mg/dl)增高。（10dL=1L

）尿毒症:肾小球滤过率GFR<25ml/min,BUN>55mg/dl，肌酐>5mg/dl，伴水、电解质、酸碱平衡紊乱,全身各系统中毒症状和体征。预后：差，主要死因为肾功衰，高心病，脑出血或感染。

类型临床表现发病机制光镜免疫荧光电镜

增生性GN急肾炎综合征

感染，IC沉积系膜和内皮增生

GBM和系膜区颗粒状

上皮下驼峰状沉积物

快进性GN快进性肾炎综合征抗GBM型IC型免疫反应(-)

新月体线性颗粒状阴性无沉积物沉积物无沉积物膜性GN

肾病综合征原位抗体与抗原反应

弥漫性GBM增厚，钉突形成

弥漫性颗粒状

上皮下沉积物，GBM增厚轻微性GN肾病综合征与细胞免疫功能异常有关肾小球正常，肾小管脂质沉积阴性足突消失，无沉积物局灶性节段性硬化GN肾病综合征蛋白尿不清局灶性节段性玻璃样变和硬化局灶性，IgM和C3足突消失、上皮细胞剥脱膜增性GN肾病综合征血尿慢性肾衰多数为循环免疫复合物沉积系膜增生，插入GBM，呈双轨状（1）IgG+C3;（2）C3，（3）（I）内皮下沉积物（II）致密沉积物

系膜增生性GN蛋白尿、血尿肾病综合征不明系膜细胞增生，系膜基质增多系膜区IgG，IgM和C3沉积系膜区沉积物IgA肾病反复发作的血尿或蛋白尿不明局灶性节段性增生或系膜增宽系膜区IgA和C3沉积系膜区沉积物慢性GN慢性肾衰根据原病变类型肾小球纤维化、硬化和玻璃样变因肾炎起始类型而异六、肾穿刺常规病理检查方法：1、光镜观察：HE染色（2μm厚）2、特殊染色：

①过碘酸雪夫氏染色（schiffperiodicacidshiff，PAS）

②过碘酸六胺银染色（periodicacid-silvermetheramine，PASM）

③Masson三色染色（Masson’strichromstain）3、免疫荧光（免疫组化）：IgG、IgM、IgA、C34、透射电镜：电子致密物沉着部位，基底膜、系膜的改变。

泌尿系统疾病第一节肾小球肾炎第二节肾小管-间质性肾炎第三节泌尿系统肿瘤

第二节肾小管-间质性肾炎主要累及肾小管和肾间质的疾病

肾盂肾炎（pyelonephritis)概念：由细菌引起的肾盂、肾间质、肾小管化脓性炎。女性多。临床：发热、腰疼、脓尿、膀胱刺激症。

一.急性肾盂肾炎

（一）病因和发病机理：病因：革兰氏阴性菌为主，尤其大肠杆菌（60-80％）急性肾盂肾炎多为单一细菌感染，慢性肾盂肾炎常为混合感染

感染途径：上行性（细菌起始于尿道末端/阴道口，上行至肾盂），常见感染途径，大肠杆菌。诱因是尿道梗阻尿路损伤。下行性，血源性（败血症），葡萄球菌

（二）病理变化：

肉眼：肾肿大，切面见肾脓肿，肾盂充血，小脓肿，积脓。

光镜：肾盂：粘膜充血、水肿，中性白细胞浸润间质：脓肿小管：白细胞管型重者累及小球血源性:先小球、小管，后间质（三）临床病理联系：全身症状（发热、寒战、白细胞增多）腰部肾区疼尿：脓、蛋白、管型、菌、血；尿频、尿急、尿痛。

（四）合并症：

1.急性坏死性乳头炎

2.肾盂积脓

3.肾周脓肿

（五）结局：痊愈（及时彻底治疗）少数转为慢性急性肾盂肾炎间质脓肿whitecellcast二.慢性肾盂肾炎(chronicpyelonephritis)急性肾盂肾炎未及时治疗/治疗不彻底；尿路梗阻未完全解除/存在膀胱输尿管返流，反复发作而转为慢性。特点：肾间质炎症、疤痕形成，肾盂、肾盏纤维化、变形。病理变化：肉眼：肾体积缩小，不规则疤痕，两侧不对称。镜下：肾盂粘膜：增厚、鳞化、炎细胞浸润。肾间质：纤维大量增生、炎细胞(淋,浆,单)浸润；细小动脉：管腔狭窄，壁增厚。肾小管：萎缩、坏死，纤维化。部分扩张，胶样管型，似甲状腺滤泡。肾小球：萎缩、玻变或纤维化。部分肾单位代偿性肥大。

临床：发展—

肾衰

慢性肾盂肾炎（肾体积缩小，不规则疤痕）临床：反复急性发作或发病隐匿，脓尿、菌尿；

多尿、夜尿(肾小管浓缩功能下降)

电解质紊乱(钠、钾离子丢失)

高血压(肾缺血→肾素↑)

尿毒症(肾组织破坏，肾功障碍)结局：①反复发作—死亡

②维持多年，病变无明显进展

泌尿系统疾病第一节肾小球肾炎第二节肾小管-间质性肾炎第三节泌尿系统肿瘤第三节泌尿系统恶性肿瘤肾癌肾母细胞瘤膀胱癌

肾细胞癌(renalcellcarcinoma)

一.概念：起源于肾小管上皮恶性肿瘤最常见的肾脏恶性肿瘤，占85%，简称肾腺癌。年龄﹥60岁，男性多于女性临床：肾区疼、肿块、血尿

二.肾癌的发生有关因素：

1、吸烟：吸烟者肾癌的发生率是非吸烟者的二倍。

2、其它：肥胖、高血压、接触石棉、石油产物和重金属等。

3、遗传因素和基因改变：肾癌有散发和遗传性两种。前者占绝大多数，多发于一侧肾脏，发病年龄大。后者多为双侧多灶性，发病年龄小，可分三种：（1）VonHippel-Lindau综合征（VHL）为常染色体显性遗传疾病，临床表现多脏器肿瘤，如小脑和视网膜血管母细胞瘤