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PAGE1PAGEXX市危险化学品企业安全生产标准化考评申请书申请单位：申请日期：年月日XX市安全生产监督管理局制

一、基本情况表单位名称单位地址单位性质固定资产万元产值万元销售额万元员工总数人安全管理人员人特种作业人员人倒班情况□有□没有倒班人数

及方式人电话传真联系人电话传真手机电子信箱1．本次申请：□评审□延期□一级□二级□三级2．所属集团公司：3．4．本企业安全标准化职能部门：5.企业安全标准化自评小组主要成员姓名所在部门职务/职称电话备注组长成员二、企业重要信息表1．企业基本情况2.近三年本企业发生重伤、死亡或其它重大爆炸事故和职业病的情况：3.可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：4.安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）：5.有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他事项表1.企业是否同意遵守考评要求，并能提供考评所必需的真实信息?□是□否2.随申请书提交如下文件资料：（1）安全生产许可证复印件；（2）工商营业执照复印件；（3）安全标准化管理制度制度及清单；（4）安全生产组织机构及安全管理人员名录；（5）自评报告原件；（6）自评扣分项目汇总表；（7）生产工艺或服务主要过程的流程图或示意图、地理位置图及厂区平面示意图；（8）主要生产设备设施、常压容器、特种设备检测检验清单；（9）重大风险和重大危险源清单；（以上加粗部分同时提供电子版）；（10）防雷检测报告复印件；（11）法人或委托法人资格证明、单位公章；3.企业自评得分：4.企业自评结论：法定代表人（签名）：（申请单位盖章）年月日5.上级主管单位意见：负责人（签名）：（主管单位盖章）年月日6.所属区县安全监管局意见：负责人（签名

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