广东省特种作业操作证核发申请表_第1页
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文档简介

广东省特种作业操作证核发申请表填表时间：年月日姓名性别男彩色白底一寸照片粘贴处出生年月身份证号文化程度身体状况单位全称单位电话个人手机（必填）个人电话通讯地址邮编操作资格认定种类新申请申请作业类别申请作业项目复审换证申请作业类别申请作业项目初次领证日期上次复审日期证书编号原发证机关从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。无本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。签字：

日期：年月日具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见：

机构印章

年月日单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企业，以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请。无从业单位的无须填写）

单位印章或主要负责人签字：

年月日请选择证书送达方式（请在○上打“√”）：○自取○邮寄(到付）邮寄地址：邮政编码：收件人：联系方式（必填）：备注：纸质申请材料采用A4纸，手写材

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