经方观止苓桂术甘汤

【《经方观止》苓桂术甘汤】茯苓桂枝白术甘草汤《伤寒论》《金匮要略》【原文】伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩［1］，脉沉紧，发汗则动经［2］，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤［3］主之。（伤寒论：67）茯苓桂枝白术甘草汤方茯苓四两桂枝三两（去皮）白术甘草（炙）各二两上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。注释：［1］起则头眩：谓患者坐起或起立时即感到头晕目眩。起，指体位变化时。［2］动经：伤动经脉之气。［3］茯苓桂枝白术甘草汤主之：应接在“脉沉紧”之后，为倒装文法。【功效配伍】茯苓桂枝白术甘草汤温阳健脾，利饮平冲。方中茯苓甘淡健脾，淡渗水饮，引逆气下行；桂枝辛甘温，通阳化气，降逆平冲；白术甘苦温，健脾利水，燥湿化饮；炙甘草益气健脾。本方甘能补脾，淡能利饮，苦能燥湿，辛温能通阳，方性平和，共奏温阳健脾、利饮平冲之功。上四味药，水煮去滓，分三次温服。【方证论治辨析】茯苓桂枝白术甘草汤治脾虚水气上逆证。症见伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起即头眩，脉沉紧。若发其汗，则身体振振动摇。太阳伤寒，法当汗解，医误用催吐，或攻下法，损伤脾胃阳气，致运化不利，水饮停留。水饮停于心下，故心下逆满；胸阳不振，中焦水饮乘虚上逆，故有气上冲胸之感。脾主升，胃主降，脾虚不能升清阳，胃虚不能降浊阴，浊阴上蒙清窍，故坐起或站立时，即感头晕目眩。沉脉主里主水，紧脉主寒，脾胃阳虚，水饮内停，故脉沉紧。治用茯苓桂枝白术甘草汤温阳健脾，利水平冲。此证若再误用发汗，必汗出阳气更虚，经脉失之煦养，加之水湿浸渍筋肉，故身体振振动摇，不能自持。【原文】心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤［1］主之。（金匮痰饮：16）苓桂术甘汤方茯苓四两桂枝三两白术三两甘草二两上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。注释：［1］苓桂术甘汤：即茯苓桂枝白术甘草汤的简称。方中白术药量及方后语与《伤寒论》稍有不同。苓桂术甘汤治痰饮，脾虚停饮证。症见心下有痰饮，胸胁支撑胀满，目眩。痰饮停留心下胃脘，·涉及胸胁，气机升降受阻，胃失和降，饮邪上逆，则见胸胁支撑胀满；脾虚饮阻，清阳不升，浊阴不降，则头目眩晕。治宜温阳健脾化饮，方用苓桂术甘汤。【原文】夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸［1］亦主之。（金匮痰饮：17）注释：［1］肾气丸：见经方补益剂。苓桂术甘汤治微饮，脾虚停饮证。症见短气有微饮。微饮，即饮邪轻微者，或指水饮潜伏而平时症状不显现。短气有微饮，短气是微饮之症，微饮是短气之因，饮虽轻微，但影响脾胃气机升降，呼吸之气出入不利，故短气。治应从小便祛除水饮，方用苓桂术甘汤温阳健脾利饮；若肾气虚者，方用肾气丸温肾阳，利水饮。【用方思路】苓桂术甘汤是“病痰饮者，当以温药和之”的代表方，也是温阳化饮的代表方。本方药品看似平淡无奇，但功效不凡，此乃集温化、发散、健脾、利饮于一方，不用刚燥，不用柔补，和解之意尽显其中。临证治上焦胸中痰浊壅塞者，可合栝楼薤白半夏汤化裁；治中焦阳虚饮盛者，可合人参汤或二陈汤化裁。临床用本方治疗慢性支气管炎、肺心病、高脂血症、冠心病、心包积液、慢性心功效不全、内耳性眩晕、慢性胃肠炎、急性羊水过多症等疾病。【医案举例】（1）陈修园医案：诊得虚脉细无力，气促而喘，呼气短不能接济，是为虚候，师长沙法，拟用苓桂术甘汤治之。白茯苓四钱，白术二钱，川桂枝二钱，炙甘草一钱一分。［陈修园.南雅堂医案·喘哮门.北京：人民军医出版社，：49.］（2）谢映庐医案：王毅垣先生，平日操劳（劳倦思虑，俱伤脾气），素有痰饮，稍饮食未节，或风寒偶感，必气喘痰鸣。十余年来，临病投药，无非括痰降气之品。迩明年益就衰，病亦渐进。值今秋尽，天气暴寒，饮邪大发，喘息不休，日进陈、半、香、砂之属，渐至气往上奔，咽中窒塞，喉如曳锯，密室中重裘拥炉，尚觉凛凛，痰如浮沫，二便艰涩。余见其面赤，足胫冷，阳被阴逼外出。两人靠起扶坐，气逼咽嗌，不能发声，脉得左手沉涩，右手缓大。因思喘急沉涩，已属败症，且四肢虽未厥逆，而足胫已冷，实未易治。继思胸中乃大空阳位，今被饮邪阴类僭踞，阴乘于阳，有地气加天之象，急以仲景苓桂术甘汤加附子一两，连进二剂，病全不减。再诊，左涩之脉，已转滑象，而右大之形，仍然如昨。乃知中土大虚，不能制水，饮即水也。嘉言喻氏曰：地气蒸土为湿，然后上升为云，若中州土燥而不湿，地气于中隔绝矣，天气不常清乎。遂将原方加重白术，减附子，大剂再进，而阴浊始消，胸次稍展，溺长口渴。毅翁恐药过燥。余曰，非也，此症仲景所谓短气有微饮者，当从小便去之。况渴者，饮邪去也，何惧其燥耶？仍将前药迭进，乃得阳光复照，阴浊下行。其善后之计，仍仿嘉言崇土填臼之法。缘饮水窃踞，必有窠囊故耳。［谢映庐.谢映庐医案·痰饮门.上海：上海科学技术出版社，：117.］（3）张建荣医案：严某，女，31岁，干部。1990年6月1日初诊。头昏眩3年，近两天昏眩加重，阵发，发作时视物旋转，起立后头昏眩更甚，伴恶心，乏力。劳累后下肢有轻度浮肿。检查：精神普通，舌淡苔薄滑，脉沉细略数，下肢无凹陷性水肿。血压110/70mmHg。证属脾虚饮邪上犯之眩晕，治宜健脾利饮。处方苓桂术甘汤加味：茯苓21g，桂枝10g，白术15g，泽泻12g，半夏10g，党参12g，车前子10g，甘草6g，生姜3片。3剂，水煎服。二诊：服上药眩晕未发，舌淡苔薄而水滑象减，脉沉细而数象去。惟下肢浮肿偶发。原方有效，将党参量增至15g，以加强健脾利饮功效。3剂，水煎服，以善其后。［张建荣.金匮证治精要.第2版.北京：人民卫生出版社，：231.］拓展阅读：《伤寒论方医案集》茯苓桂枝白术甘草汤（1）胃阳虚水饮内停（风湿性心脏病心力衰竭）陈某，女，32岁，住江苏省滨海县东坎镇。于1961年8月5日来院就诊。自诉既往身体强健，除肩关节因生产而引发的疼痛以外，没什么病。近年来经常心慌，动则气喘、出汗，不能行走。现又咳嗽吐血，吐血之后觉症状缓和。始终在县人民医院和工人门诊室检查治疗，但效果不甚好。今经人介绍来请中医诊治，并附有病情介绍：“……经我科（县人民医院内科）初步诊疗为风湿性心脏病，已趋心力衰竭象……”患者咳嗽气喘，不能平卧，稀白痰诸多，时带血液，自觉心慌，呈神情不安状态。饮食稍减，二便正常。望诊：面呈赤褐色，两颧及唇发绀，舌质暗有紫斑，舌上无苔（患者每晨起刮舌）。脉诊：脉象细数（脉搏每分钟100次左右）。触诊：虚里（即心尖搏动的部位）跳动应衣。心脏听诊：二尖瓣有5级以上收缩期杂音。当时考虑用炙甘草汤治疗“脉结代，心动悸”似乎不很适宜，由于“炙甘草汤”和“加减复脉汤”两方，一主伤寒病后，一主温热病后所致的心力衰竭，从而想到《伤寒论》用“苓桂术甘汤”、“苓桂草枣汤”等方治疗心下悸，而联想到用“日本原南阳方”能治心脏瓣膜病，其方剂构成是以苓桂术甘汤为主，强心阳，化水饮，其饮在心下者，则筑筑然跳动，心阳局限性者，则心悸气喘，或恐符合。方中有人参，大补元气，以救欲脱之虚冒；牡蛎镇潜，能收敛元阳之气；铁落是氧化铁物，既能镇逆，又能入血。但是心主血，心脏有病，瓣膜开阖失司，循环必然阻滞，不用化瘀，似乎不合抱负，当即加化瘀药，来改善血液循环。其制方以下：桂枝6克，茯苓9克，白术9克，炙甘草6克，党参9克，生牡蛎15克，当归9克，红花6克，桃仁9克，丹参18克，生铁落30克。前方服后症减，随症加减，共服70余剂，复经检查，症状消失，但心脏仍有3级以上杂音，余无所苦，恢复工作。追访四年，未见复发。（《哈尔滨中医》1965年1期42～43页）按：据报道，使用上方治疗风湿性心脏病、贫血性心脏病和心悸等共40余例，其中风湿性心脏病占绝大多数，贫血性心脏病少数，心悸更少，普通均是经外院检查证明的。其临床效果非常明显。（2）胃阳虚水饮内停（风湿性心脏病心房颤动）贾某，女，37岁。教师。患者自1958年患急性风湿热引发风湿性心肌炎后，经常心慌、气短。1975年末至1976年初病情加重，除了多发性期前收缩频繁且加频外，严重时还出现心房颤动，心律很不规则，患者气短、胸闷、心慌加重，头眩，面色赤褐，颧唇发绀，困乏无力。胸透：心脏左室向左下扩大，心脏丰满。舌红有紫斑苔薄白，脉沉紧，脉搏和心律不一致，出现脉搏短绌的现象（在听诊心脏同时数心率和脉搏，就可发现脉搏比心室率少的现象，称为“脉搏短绌”）。根据《伤寒论》第67条：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”应用此汤加减：茯苓、桂枝、白术、甘草、桃仁、红花各9克，黄芪15克，琥珀粉1克（分两次冲服），水煎服。服6剂后，头眩、气短、心慌都明显减轻，心脏搏动由很不规则的房颤转为有规律搏动，但有频发性期前收缩，又用炙甘草汤，服3剂后，频发性期前收缩变为偶发性的，又服6剂，期前收缩消失。应用食物疗法巩固疗效，即服食炖猪心（每个猪心内放入朱砂1.5克），患者服十多个猪心后症状亦进一步减轻，只在劳累和受精神刺激时偶发期前收缩，可胜任普通的教学工作，追访一年半未见复发。（3）痰饮吴某，男，36岁，福建寿宁县敖阳区农民。1961年11月15日就诊。门诊号：6963。本年夏季，上山斫柴，劳动归来，汗流口渴，黄昏饮冷水两碗，翌晨中脘（胃腔中部）突觉不舒，历旬余，渐感呼吸频促，继则短气似喘，胸胁支满，目眩，食欲减退，精神萎靡，小便欠畅，如此缠绵数月，经本地医生以肾气丸等药治疗，症反加剧，遂前来求治。诊脉沉弦而滑，舌苔垢。认为系水饮内停为患，治拟健脾燥湿、利水蠲饮，用苓桂术甘汤加姜枣主之。处方：茯苓15克，桂枝6克，白术15克，甘草4.5克，生姜3片，大枣3枚，水煎服，连服两剂。11月17日二诊：服药后，气急稍平，小便略畅，仍照前法加重剂量与之。处方：茯苓36克，桂枝9克，白术30克，甘草9克，生姜3片（连皮），大枣7枚。11月19日三诊：上药服后，舌苔已净，脉象转缓，小便通利，胸闷、目眩、短气等症消失，食量亦增，以素体虚弱，照原方加党参15克，炙黄芪15克，嘱连服五剂以善其后。（《福建中医药》1964年5期36～37页）（4）惊悸摄南某氏之妻，郁冒（指郁闷眩晕，甚则发生一时性昏厥，但旋即可自行苏醒）上逆，居恒善惊，闻足音则惊悸怵惕（指受恐惧刺激而引发心跳不安）。故不欲见人，居常独卧，摄养医治，无所不至，但不见寸效。卧床数年，先生诊之，与以苓桂术甘汤，积年深疴，服药月余而愈。（《成绩录》）（5）脐下动悸下总国小见川西云寺之僧，脐下有动悸，时时迫于心下。眩冒欲卒倒，头中常如戴大石，上盛下虚，不得健步，尽国（指日本）中医手而无效，乞治于余，余与苓桂术甘汤，兼用妙香散服之数旬，积年之疴，脱然而愈。（《成绩录》）（6）妊娠水肿患者吴姓妇，每患妊娠水肿，七胎均下水，临产时，接生员未作准备，被水喷满头面。后每产必先移净产房，流水满地而未见胎儿，医药罔效。前年此孕妇已四个月，求诊于余，拟用苓桂术甘汤加冬葵子，恐桂枝降冲，不利于胎，遂轻用桂枝。处方：茯苓18克，桂枝6克，白术12克，甘草9克，冬葵子9克。服9剂，至满月不复顾忌，遂加半夏12克，服3剂。临产时其父又移净产房，觉得喷水如前，及产下居然一女孩，呱呱而啼，现已二岁余。（江西中医研究所编：《名老中医经验汇编》江西人民出版社，1959年版）按：据报道，苓桂术甘汤加半夏、生姜，治喘及肠鸣咳嗽极有效，其它如右腹直肌痉挛而痛，肠鸣或水声辘辘者，亦用此汤治愈甚多。（江西中医研究所编：《名老中医经验汇编》：江西人民出版社）（7）心包积液患者男性，17岁。发热，咳嗽，胸闷且疼，气喘浮肿半月。诊时体温37.3℃，心率110次/分，血压120/70mmHg。X线检查心脏向两侧扩大，心弧度消失。听诊心音微弱。实验室检查：白细胞18.3×109/L，血沉34mm/h。诊疗为心包炎、心包积液。舌脉：舌淡苔薄白，脉沉细无力。治宜温运中阳，以化水湿。用苓桂术甘汤加黄芪、陈皮、防己、杏仁、丹参、红花、当归、白芍。服五剂后胸闷咳喘缓和，饮食增加，小便渐多，面部浮肿已消，唯腹水消失较慢，原方加车前子、泽泻。上方先后加减服十余剂，症状消失，X线及其它检查均正常，经随访，未见复发。（《山东医刊》1973年6期71页）（8）奔豚气一例成年男性，腹胀闷，时感有气从小腹上冲咽喉近5个月。经胸透、钡餐造影、喉镜等检查，均未见异常。舌淡苔白，脉弦紧。经用苓桂术甘汤加半夏连服7剂后，腹胀痛、胸闷及从少腹上冲咽喉之症消失，唯余夜梦、头晕、心悸等。改用苓桂术甘汤合归脾汤复方，健脾养心、安神定志，持续用药21日，诸症消失，痊愈出院。（《中医教学》1975年2至3期55～56页）按：奔豚病，《伤寒论》与《金匮要略》分别应用桂枝加桂汤、奔豚汤治之，欲作奔豚应用茯苓桂枝甘草大枣汤治之。后世应用苓桂术甘汤治奔豚典型发作有效，是对苓桂甘枣汤证治的发展。但苓桂甘枣汤主治欲作奔豚之证，而欲作奔豚之证与真正的奔豚证，实际并不相似，此案属真正的奔豚证，但用苓桂术甘汤获效，其机理尚待进一步研究。（9）干渴症一成年女性患“干渴症”九年余，养阴生津法无效。面色白，全身乏力，胃脘部辘辘有水声。舌光干燥，舌面皲裂较深，脉濡缓。采用苓桂术甘汤合藿半理中汤加减（即