等级医院危急值

3.6.1.1根据医院实际状况拟定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。【C】1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。3.有关人员熟悉并遵照上述制度和工作流程。1、临床危急值报告制度与工作流程。2、医技部门有“危急值”项目表。3、有学习计划、签到表、培训和考核成绩统计。【B】符合“C”，并根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。职能部门每月对各科室进行督查，不停完善局限性。【A】符合“B”，并职能部门定时（每年最少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评定。职能部门每季度对督查中出现问题进行总结、评定、不停改善。

危急值成果报告制度及工作流程一、“危急值”报告制度“危急值”普通指某种检查、检查成果出现时，表明患者可能已处在危险边沿。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，快速予以有效的干预方法或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查成果数值称为“危急值”。为提高医疗质量，保障医疗安全，使临床能及时掌握病人状况，并提出解决意见，特制订本制度。各临床、医技科室应纯熟掌握多个检查项目的“危急值”范畴和临床意义，“危急值”一旦出现，就应当由该项目检查者在确认仪器运转正常状况下，立刻复检，复检成果无误后，将该项目危急检查成果紧急告知负责治疗的医护人员，无论平诊、急诊，在简要询问患者状况及用药状况后，立刻电话或口头报告给有关临床科室，并作好统计，统计应有下列内容：患者姓名、性别、年纪、科别、住院号、检查成果。不能发有疑问的检查成果。保存好全部有关“危急值”资料，涉及检查成果统计、报告统计、以及接受报告人签名。有关科室操作手册中应涉及“危急值”实验的项目操作规程及“危急值”范畴。对有关“危急值”的工作要定时检查总结。还应注意由于人体的复杂性及其它实验因素的影响，“危急值”会受到下列因素的影响：患者年纪(新生儿、小朋友、成人)、性别、种族等不同人群的“危急值”界限会有可能不同；不同科室所用的“危急值”项目及“危急值”都有所侧重；因此，各临床科室应根据本科室实施诊疗活动的实际状况适时调节制订本科室“危急值”并报医务科和有关检查科室备案执行。各检查科室在征求临床医生意见的基础上，按检查项目规定拟定需电话告知的异常成果范畴。二、危急值检查成果报告流程（一）住院患者危急值报告流程医技科室发现并确认危急值医技科室发现并确认危急值告知后登记告知后登记告知后登记电话告知病区医护人员告知后登记电话告知病区医护人员病区医护人员接到电话报告告知责病区医护人员接到电话报告告知责任医师或在班医师必要时上报上级医师或科主任批示必要时上报上级医师或科主任批示责任医师或在班医师责任医师或在班医师确认危急值，根据病情及时解决危急值处置状况统计在病程统计中危急值处置状况统计在病程统计中（二）门诊患者危急值报告流程登记医技科室发现并确认危急值登记医技科室发现并确认危急值非正常上班时间告知医院总值班非正常上班时间告知医院总值班正常上班时间电话告知门诊接诊医师门诊医生接告知患者并予以解决联系患者到急诊科解决门诊医生接告知患者并予以解决联系患者到急诊科解决或收住院治疗门诊接诊医生在门诊日志登门诊接诊医生在门诊日志登记解决方式并统计门诊病历做好登记做好登记（三）、临床科室对于“危急值”按下列流程操作：1、临床医生、护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该成果与患者的临床病情不相符合或标本采集有问题时，应重新留取标本送检或进行复查。如成果与上次一致或误差在许可范畴内，应在报告单上注明“已复查”。2、临床科室在接到医技科室“危急值”报告时，应备有电话统计。在《危急值成果登记本》上具体统计患者姓名、门诊号（或住院号.科室.床号）、检查或检查成果（涉及统计重复检查成果）、报告接受时间和报告人员姓名等。3、接受报告者应及时将报告交该患者的主管医师。若主管医师不在病房，立刻告知科主任或病区现场年资最高医师。4、医师接报告后，应立刻报告上级医师或科主任，并结合临床状况采用对应方法及时处置并统计在病历统计中。5、门、急诊医护人员接到“危急值”电话时应及时告知接诊医师，接诊医师告知病人或家眷取报告并及时就诊；一时无法告知病人时，应及时向门诊部、总值班报告。必要时门诊部应协助寻找病人，并负责跟踪贯彻。6、接到“危急值”报告15分钟以内主管医师对“危急值”报告必须有解决应答，应见医嘱及病程统计。接受人负责跟踪贯彻并做好对应统计。三、危急值项目检查成果报告范畴（一）检查科检查科技师在实验室检查过程中，如发现下列状况，需立刻告知患者的主管医生或值班医生，并根据规定填写报告单。1、血液、生化部分：检查项目低于高于白细胞1×109/L血红蛋白30g/L血小板20×109/L1000×109/L血糖2.5mmol/L35mmol/L肌酐880mmol/L肌钙蛋白阳性钾2.5mmol/L6.5mmol/L钠115mmol/L160mmol/L钙1.5mmol/L3.5mmol/L凝血酶原时间8秒35秒活化部分凝血酶时间70秒二氧化碳结合力10mmol/L40mmol/L2、微生物检查：（1）全部阳性血培养成果（2）全部阳性脑脊液革兰染色/培养（3）全部阳性抗酸染色/培养（4）隐球菌检查或墨汁染色检查阳性病例。（二）放射科放射科医生在影像检查过程中，如发现下列状况，经放射科主诊医生核算后，立刻告知患者的主管医生或值班医生，并根据规定填写报告单：CT检查：（1）严重的颅脑血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血。（2）急性硬膜下/外血肿。（3）脑疝、急性脑积水。（4）颅内大面积脑梗死（范畴达成一种脑叶或全脑干范畴以上）。（5）脑出血或脑梗塞复查程度加重与近期片对比超出15%以上。（6）肝内占位病变。（7）急性胆道梗阻。（8）急性出血坏死性胰腺炎。（9）液气胸，特别是张力性气胸。X光检查：（1）气管、支气管异物。(2)液气胸，特别是张力性气胸。(3)肺栓塞、肺梗死。(4)食道异物。（5）消化道穿孔、急性肠梗阻。（三）超声检查室1、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；2、急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；3、急性胆道梗阻；4、考虑急性坏死性胰腺炎；5、消化道穿孔、急性肠梗阻；6、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；7、晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快；8、胎盘早剥；9、胎儿心跳停止；10、心脏普大并急性急性心衰；11、大面积心肌坏死；12、大量心包积液合并心包堵塞；13、急性主动脉夹层动脉瘤；14、急性动、静脉栓塞；15、睾丸扭转。（一）心电图检查室1.心脏停搏。2.急性心肌梗死。3.致命性心律失常；①心室扑动、颤动；②室性心动过速；③多源性、RonT型室性早搏；④预激综合征伴快速心室率心房颤动；⑤心室率不不大于180次/分的心动过速；⑥心室率不大于45次/分的心动过缓；⑥不不大于2秒的心室停搏。（二）内窥镜检查室1.胃、肠腔内异物；2.急性活动性大出血；3.术中出现穿孔等并发症；4.在检查过程中及检查后出现有危及生命并需要及时解决的患者。（三）病理检查室1.病理检查成果是临床医生未能预计到的恶性病变；2.恶性肿瘤出现切缘阳性；3.常规切片诊疗与冰冻切片诊疗不一致。四、登记管理“危急值”报告与接受均遵照“谁报告（接受），谁统计”原则。各检查、检查科室及临床科室均应建立“危急值”报告统计本，对“危急值”解决的过程和有关信息做具体统计。五、规定（一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告管理制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值范畴”和处置程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告管理制度实施状况的督查，确保制度贯彻到位。（二）“危急值”报告管理制度的贯彻执行状况，将纳入科室质量考核内容。医务科等职能部门将对各临床、医技科室“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告管理制度持续改善的具体方法。3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）【C】1.医技部门有关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2.接获危急值报告的医护人员应完整、精确统计患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好统计。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并统计。1、医技部门人员有科内培训及考核，识别危急值项目和内容。2、医技部门有危急值报告登记本及临床科室内有接听危急值登记本，能按制度、流程执行。3、临床科室医师接到危急值报告后，及时解决，并具体统计在病历中。有每月督查统计。【B】符合“C”，并信息系统能自动识别、提示危急值，有关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并有网络监控功效，保障危急值报告、处置及时、有效。4.4.1.1按照《外科医院版临床途径》规定开展临床途径、单病种质量管理，有工作组织体系，将实施“临床途径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。【C】1.有临床途径管理委员会和临床途径指导评价小组及科室临床途径实施小组并推行对应的职责。2.按照卫生部《外科10个病种县医院版临床途径》规定，有临床途径实施的有关制度与程序明示。3.将临床途径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。4.指定部门负责上述工作。【B】符合“C”，并明确医疗、护理、医技、药学等有关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。【A】符合“B”，并有事实与统计证明“临床途径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。勐海县人民医院临床途径实施方案为保障我院临床途径试点工作顺利实施，根据《卫生部有关开展临床途径管理试点工作的告知》（卫医政发[]116号）、《云南省卫生厅转发卫生部有关开展临床途径管理试点工作及试点医院名单的告知》（云卫发[]87号）、《西双版纳州卫生局转发卫生部有关开展临床途径管理试点工作及试点医院名单的告知》（西卫发[]23号）的文献精神，同时根据我院与县卫生局订立的卫生工作责任目的的规定，今年我院需要完毕临床途径的病种数量由16个增加为24个。结合医院评审工作的规定及单病种质量控制的病种，医院决定再次调节临床途径开展的病种数量，数量为30个，制订临床途径实施方案。附病种名称。一、指导思想认真贯彻贯彻党的十七大精神，以科学发展观为指导，坚持“以人为本”，贯彻深化医药卫生体制改革有关工作,贯彻国家基本药品制度,进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量,保障医疗安全,为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，增进社会和谐。二、工作目的

通过临床途径管理实现医疗服务诊疗护理常规的原则化，提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、原则化，有效避免乱开药、滥检查等过分治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。同时完毕州卫生局拟定我院作为开展临床途径管理试点工作的任务。三、临床途径的组织管理（一）临床途径管理委员会主任委员：牛涛副主任委员：李群、史华祥委员：付天祥、邵亚仙、董娅萍、李耀红、玉龙娜、吕磊、梭飘、叶应、骆晓昌、李娅群、李从华、岩炳、太芳、陈燕、李灵娜、刘晓英、王芳惠刀群李焕英杨燕华周美英周忆兰郭俊坤刀美琼办公室负责人：刘晓英工作职责：1、制订医院临床途径开发与实施的规划和有关制度。2、协调临床途径开发与实施过程中碰到的问题。3、拟定实施临床途径的病种。4、审核临床途径文本。5、组织临床途径有关的培训工作。6、审核临床途径的评价成果与改善方法。7、定时向医院质量与安全管理委员会做工作报告为医院制订年度质量与安全管理目的及计划，提供决策支持。（二）成立临床途径指导评价小组组长：牛涛、李群成员：史华祥刘晓英李劲松阮玲清苏丽红董娅萍邵亚仙李耀红玉龙娜吕磊梭飘叶应骆晓昌李娅群李从华岩炳太芳陈燕李灵娜职责：1、对临床途径的开发、实施进行技术指导；2、制订临床途径的评价指标和评价程序；3、对临床途径的实施效果进行评价和分析；4、根据评价分析成果提出临床途径管理的改善方法。（三）成立科室实施小组1、各临床科室成立以科主任为组长的临床途径实施小组，医疗、护理人员和有关科室的医务人员任组员。临床途径实施小组推行下列职责：（1）负责临床途径有关资料的收集、统计和整顿；（2）负责提出科室临床途径病种选择建议，并同药剂、检查及财务等部门共同制订临床途径的文本；（3）结合临床途径实施状况，提出临床途径文本的修订建议；（4）参加临床途径实施效果评价与分析，并根据临床途径实施的实际状况对科室医疗资源进行合理调节。2、各科室参考卫生部制订的22个专业321个病种（卫生部网站医政管理下载），选择本科室本专业的病种开展临床途径有关工作。3、科室临床途径实施小组设立个案管理员，由较高水平的主治医师以上人员担任，负责以临床途径技术管理委员会、指导评价小组的联系与沟通、指导经治医师、定时汇总分析本科医务人员实施临床途径有关工作状况。四、工作规定1、统一思想，提高认识临床途径管理试点工作是公立医院改革的具体探索。各科室要充足认识开展试点工作的重要意义，切实加强组织领导，以高度负责的态度组织实施，确保试点工作的顺利开展。2、贯彻责任，务求实效各科室按照卫生部网站下发的临床途径环节拟定具体工作目的和实施环节，切实贯彻工作责任，做到责任到人、指标到人。领导小组将定时对各临床科室临床途径工作开展状况和效果进行检查、监督和考核。3、主动探索，总结提高临床途径管理工作是一项全新的工作任务，国内外借鉴的经验极少。各科室要在工作中认真学习，进一步研究，加强交流，大胆探索，勇于创新，不停总结，及时研究解决试点工作中碰到的困难和问题，为建立我院临床途径管理的制度和工作长效机制积累贵重经验。医务科1月01日勐海县人民医院临床途径及单病种名称：科室病种名称病种疾病编码务注内一科胃、十二指肠溃疡ICD-10:K2507/K26.7K27.7慢性支气管炎ICD-10：J42.x02上消化道出血ICD-10:K92.204慢性肺源性心脏病ICD-10:127.9急性肾盂肾炎ICD-10:N10.X022型糖尿病ICD-1:E11.2-E11.9Graves病ICD-10：E05.0内二科结核性胸膜炎ICD-10:A15.6,A16.6,A16.5初治肺结核病ICD-10：A15.001复治肺结核病ICD-10：A16.2五官科老年性白内障ICD1