公立医院内部审计的问题与对策

公立医院内部审计的问题与对策摘要作为我国医疗服务体系的主体，公立医院的发展关系着广大人民的切身利益，关系着社会的长治久安。医疗体制改革的新形势给公立医院运营发展提供新机遇的同时也带来了新的挑战。公立医院既要保持其公益性属性，为社会大众提供高质量的医疗服务，又要融入市场竞争，增强医院正常有序发展的活力。公立医院要发展就必须摒弃原先粗放型的发展模式，逐步转变为精细化管理，由向外扩张要发展转为向内管理要效益。公立医院内部审计应主动适应新形势下医院管理要求，坚持内部审计独立性和客观性，建立健全内部控制机制，强化审计结果运用，查堵疏漏，提升医院风险管理能力，防范和化解重大风险，真正发挥内部审计“防未病、治已病”的作用，持续规范医院经济管理行为，努力实现医院社会效益与经济效益双提升。【关键字】新形势；公立医院；内部审计风险；应对策略前言实现全面小康建立在提升全民健康水平的基础上。作为我国医疗服务体系的主体，公立医院是实施“健康中国”战略的生力军，是保障人民健康、实现“人民共建共享”的主要力量。公立医院的发展关系着广大人民的切身利益，关系着社会的长治久安。随着社会资本进入医疗行业，公立医院面临的经济运行环境日趋复杂。新医改形势下，公立医院逐步由粗放型发展模式转变为精细化管理，由规模扩张型转变为质量效益型，在管理过程中逐步强调内部审计的重要性，同时也对公立医院内部审计工作提出了更高的要求。内部审计作为公立医院内部“经济管理侦察兵”，是医院经济运行管理的重要组成部分，应当始终贯穿于医院各项经济运营事务的全过程，努力实现公立医院规范管理与提质增效相结合。一、公立医院内部审计必要性国家卫健委于2020年发布《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》，通知中要求“加强内部审计监督。发挥内部审计作用，健全长效监管机制”、“改革创新强化监管”、“细化落实各类业务活动中内涵经济行为的内部控制制度和监管措施，建立医疗、价格、财务等管理部门联检联查日常监督机制”。2022年4月国家卫健委就“经济管理年活动”再次下发文件（国卫财务函〔2022〕72号），要求在全国范围内持续开展“公立医疗机构经济管理年”活动，继续围绕“规范管理、提质增效、强化监管”的主题，推动公立医疗机构业财融合，提升资源配置效率。2022年3月，国家卫健委发布《关于进一步加强卫生健康行业内部审计工作若干意见的通知》，要求充分发挥内部审计“治已病、防未病”作用，坚持内部审计独立性和客观性，聚焦审计监督职责，加强审计项目全流程管理，提升审计工作质量，强化审计结果运用。另外，新医改要求对国家三级公立医院实施绩效考核，对公立医院评价方法从单纯的检查方法向追踪检查和集中检查为重点的综合方法转变。通过对公立医院绩效考核，了解与评价医院整体经济运营管理情况与为患者提供的服务品质，督促各级公立医院落实新医改各项要求。与此同时，国家医保局近些年不断加大打击违规使用医保基金、欺诈骗保力度，倒逼公立医院摒弃“乱检查、乱开药、乱扩张”的发展模式，自觉加强管理、优化流程，切实落实好“三合理一规范”要求。除了外部监管环境要求外，公立医院自身发展同样需要强调内部审计的重要性。两年多以来的新冠疫情给公立医院发展带来很大影响。同时，部分寡头医院入场，对人才与患者的强大虹吸效应，造成地区医疗资源两级分化对立，部分医疗人才和患者严重流失。公立医院面临着持续的抗疫支出、不断攀升的人力成本、高负荷运转的医护人员的多重压力，经济运行成本不断增加。同时疫情点多、面广、频发、病毒传播力强且具有隐匿性的特点，不仅给医院带来的很大防控难度，也造成医院业务量锐减。国务院于2021年6月印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，其中强调公立医院是我国医疗服务体系的主体，要“完善内部控制制度”，提升公立医院高质量发展新动力。医院需要落实医改的导向，维护公益性，保障可持续发展。这给医院经济运行管理带来很大考验。公立医院要发展必须向内要效益，必须建立完善的内部控制体系，充分发挥内部审计职能作用，加强风险管理水平，完善医院运行机制。二、公立医院内部审计职能定位与特点1.职能定位国家卫计委（原）于2017年公布了《卫生计生系统内部审计工作规定》，对卫生计生系统内部审计予以界定。《规定》将内部审计工作职能定位于监督、评价和咨询。监督职能是公立医院内部审计的基本职能，也是内部审计产生的基础。医院管理者无法亲力亲为医院运营的方方面面，需要成立专门的内部审计部门，对医院运营管理中各项经济事务进行监督，以便管理者了解相关经济活动是否在制度和规定要求范围内进行。评价职能是内部审计人员对医院各种经营活动与内部控制系统进行评估，是公立医院风险防控的重要形式。通过对经济事务以及内部控制执行情况评价，为管理者提出改进管理流程、完善内部控制的意见建议，尽可能从医院管理需求出发，防范可能存在的风险隐患。咨询职能是内部审计人员在确保独立性的基础之上，为医院日常经济事务中的风险监管系统提供咨询建议，协助建立医院风险管理过程。公立医院经济业务内容多，范围广，内部审计的三大基本职能贯穿于医院经济管理全过程。内部审计只有在组织内部具备独立性，才能真正发挥出三大职能的作用，在内审工作上保持客观公正。除此之外，强化审计结果运用也是新形势下公立医院内部审计的重要内容。内部审计机构应及时追踪落实整改情况，推动审计结果运用，落实整改职责，避免“审而不改、审而不用”的情况。2.内部审计特点按照国家卫健委对内部审计工作的要求，内部审计需要聚焦关键业务和重点环节，发挥“离得近”、“看得清”的优势，对医院的经济业务进行全覆盖。公立医院内部审计具有审计范围广、监管部门杂、政策导向强的特点。一方面，内部审计机构作为公立医院职能科室，围绕医院医、教、研等主要业务，对各项经济事务进行合法合规的监督与评价。其所涉及审计项目包括财务收支审计、基建工程审计、固定资产管理审计、内部控制执行情况评价、大型医用设备绩效审计和医用耗材、采购、合同管理等专项审计。另一方面，公立医院因其所处行业的特殊性以及其公益性特点，关系到群众的切身利益，受到卫健委、医保局、市场监督管理局、审计、财政、药监等多部门监管。因此公立医院内部审计必须强化职责定位，结合医院战略发展规划与业务实际，公正、恰当地提出审计意见。另外，公立医院虽然拥有自主经营权，但是依然以事业单位的性质接受政府监管与考核。公立医院内部审计要坚持以政策为导向，将政策执行情况纳入审计监督评价的内容。三、公立医院内部审计存在的风险及原因分析《内部审计具体准则》第17号中将内部审计风险概括为重大差异或缺陷风险与检查风险。重大差异或缺陷风险侧重于指被审计单位内部经济业务活动及内部控制中存在重大缺陷或错报漏报的风险，具有相当程度的客观性；检查风险侧重于内部审计机构及审计人员未能发现重大差异或风险的可能性，存在部分主观因素。重大差异或缺陷风险原因分析内部控制薄弱。公立医院内部控制建设是保证公立医院经济活动各项制度顺利实施的有利保障。健全的内部控制制度以及强有力的内控执行能够规范医院各项经济活动，保证资源有效配置。目前，各家公立医院能够按照国家要求进行内部控制建设，但是对其建设的重要性缺乏认识，缺少对风险的预警评估机制。同时部分职能科室之间职能不明晰，让内控制度的落实缺少保障。信息系统在提供自动化控制的同时，也会带来系统安全风险。在监督方面，缺少日常全流程监督管控。内部控制的薄弱将会造成各项事务的运行脱离控制与监督，降低内控机制的风险防范水平，加大重大差异或缺陷存在风险的可能性，增加内部审计风险。医院运营活动专业性强且范围广。公立医院快速发展与规模扩张，必然存在大量资金投入。以各项基建项目改扩建为例，基建项目改扩建建设周期长，占用资金多。很多医院为了扩大规模进行改扩建，却对项目可行性论证不充分。同时项目建设过程中专业性强，且存在多次变更的可能性，建设本身会存在很大风险。面对此种情况，公立医院普遍将基建项目审计委托给第三方，借助社会力量进行审计监督。但是这种审计模式存在外部审计机构与施工方串通的风险，一旦监管不利，将导致重大审计风险。另外，医疗设备在公立医院总资产占比较大，且需求高。医疗设备购置除考虑各项设备技术指标不同外，还需要考虑医院未来发展规划、设备经济效益与社会效益等。部分公立医院设备管理部门仅重视设备采购前的论证，对于设备后期管理与经济效益、社会效益方面则不予重视。由于内部审计要求对经济业务全覆盖，医、教、研业务也必然在审计监督下，而医、教、研工作的强专业性给内部审计工作也带来很大困扰。对此，内部审计工作的开展必须需要强有力的专业支撑以减少各类经济业务活动中存在的系统性风险对审计风险的影响。2.检查风险原因分析独立性不足，缺少管理者重视。按照国家要求，内部审计部门需要保证其独立性作为开展工作的前置条件。但在实际操作中，部分公立医院内部审计部门还兼管其它经济事务，比如采购、物价收费等，甚至有些内部审计部门作为财务部门的二级机构开展业务，这就对独立、客观开展内部审计工作形成了挑战。由于内部审计部门无法直接为医院创造效益，往往缺乏医院管理层重视。业务权限少，缺少信息化支持。内部审计机构及人员往往仅有少量的权限进行日常监督。通常在做审计项目时，需要其他职能科室提供权限予以配合。例如，凭证查阅权限，数据调取权限等。而在申请权限的过程中，可能存在被审计部门不配合的情况。而基于有限资料形成的审计意见无法客观、全面反映实际存在的问题，无法发挥内部审计风险防范的作用。另外，内部审计工作缺少专门的信息化支持。面对医院经营业务形成的大量数据，缺少特有的审计系统也给内部审计工作带来了阻力。人员能力跟不上业务发展，整改落实不到位。内部审计工作质量与审计人员工作能力、经验、水平息息相关。公立医院内部审计人员大多为财务出身，一旦遇到其他方面的专业性问题，往往束手无策。现阶段对审计人员的业务培训多侧重于行政事业单位方面财务收支审计，缺少对于公立医院经济运营业务有针对性的内部审计培训。而且各家公立医院因存在竞争关系，审计业务交流较少，这也造成了人员能力跟不上医院业务发展。同时，内审工作形成的审计意见因不受被审计部门重视，而存在整改落实不到位、内审工作流于形式的情况。四、新形势下公立医院内部审计风险应对策略1.提高认识，营造和谐审计环境内部审计机构是公立医院内部监督评价部门。其独立开展内部审计工作，结合医院发展战略与业务实际，查找经济业务流程与内部控制中存在的风险点，客观、公正予以审计评价，为管理者进行管理决策提供参考。审计工作不但应得到医院高层管理者重视，更需要提高其他职能科室以及职工的认识。内部审计不仅仅是纠错查弊，更重要在于及时采取应对措施，防范和化解各类潜在的管理风险。审计的职能定位注定审计工作是针对“事”予以监督评价而非针对“人”的监察。绝不能将内部审计与其他职能科室进行对立。必须明确内部审计机构工作范畴，保证内部审计工作独立性。独立性是内部审计开展工作的前提，既包括内部审计机构的独立性，也包括审计工作与审计人员的独立性。独立性的缺失将导致巨大的审计风险。因此，提高公立医院对内部审计工作的认识，保证内部审计独立性，营造和谐的审计环境，是发挥公立医院内部审计职能、防范审计风险的必要条件。2.加强培训，提升审计能力水平优秀的审计人才队伍是审计事业发展的重要力量。公立医院应当根据自身规模体量与经济业务运行情况配备合适数量的内部审计人员，争取做到审计业务全覆盖。同时，人才队伍的专业能力与业务素质关系到内部审计工作开展是否有力、审计评价是否恰当、审计建议是否具有可操作性。因此，可以将多专业背景的复合型人才吸收进审计队伍中，诸如医疗、药学、法律、计算机等专业，充实审计后备力量，打造复合型审计人才队伍。同时针对现有的审计人员，制定全面的培训计划，提升内部审计人员业务能力。借助外部有针对性的培训、讲座等机会学习先进的审计方法，提高对于风险识别的警惕性。还可以通过与其他标杆医院经验交流、参观学习，共同探讨工作中的困惑与挑战，分享解决问题的经验。另外，可以考虑引进适当的审计软件，充分运用信息系统辅助审计技术，对海量数据进行筛查、提取。审计人员要熟练掌握平行模拟、集成测试等方法，在开展信息系统专项审计过程中检验系统对数据处理是否准确、及时、有效。要逐步将审计的逻辑架构嵌入医院HIS系统中，规范医院HIS系统逻辑结构与数据接口，从而对HIS系统医疗收费、医嘱传递、药品发放、耗材使用等进行实时管控，提高风险预警能力。3.前移端口，注重监督与服务并重新医改形势下，公立医院面临的经营压力日益增大，经营风险也会随之增加。传统事后审计虽然能够对经济业务的实际发生情况进行全面评估，但也会因为已经发生而错过最佳止损时机。因此，内部审计需要贯穿医院经营业务各个环节才能真正发挥作用。内部审计部门要适应医院发展新形势的变化，综合考虑医院运营管理业务，将审计端口前移，推动内部审计模式的转变，发挥监督与评价的职能，从事后审计逐步转向事前、事中的监管审查，及时发现管理中的薄弱环节。既要进行经营业务面的广覆盖，又要有业务流程中的控风险，从“发现型”审计转变为“预防型”审计。必须拓展医院内部审计业务范围，对医院运营管理活动的经济性、效率性、效果性进行评价考量，提升资源配置的合理性。开展事前、事中审计时需要将关注点放在问题背后的原因分析与风险管控，注重风险管理方面的审查，强化审计咨询服务职能，提高内部审计效力，寓监督于服务，在服务中实现监督，充分