无创通气的应用与管理（演示文稿）

无创通气的应用与管理目录/Contents01020304无创呼吸机的概括呼吸机及面罩的选择模式及参数的调节监测及评估01无创呼吸机的概括NPPV的优缺点NPPV的临床应用NPPV的禁忌症无创通气的优点无创通气的缺点NPPV的优缺点无需建立人工气道(避免相应的并发症)避免和减少镇静药痛苦少生理性咳嗽正常的吞咽，饮食使用方便需要病人清醒配合不利于气道分泌物的引流不能完全替代气管插管/气管切开，通气效果不十分确切弱次强无创通气的临床应用COPD急性发作急性心源性肺水肿免疫抑制患者COPD患者撤机哮喘囊性纤维化术后呼吸衰竭避免拔管失败DNI（Do-Not-Intubate）患者上呼吸道阻塞ARDS外伤阻塞性睡眠呼吸暂停，肥胖性低通气禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷合并其它脏器功能衰竭（血流动力学不稳定、消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等）近期气道或食道术后面部创伤/术后/畸形不合作气道分泌物多/排痰障碍严重感染严重低氧血症/严重酸中毒(pH≤7.20)近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）误吸可能性高上气道机械性阻塞呼吸机的选择无创呼吸机重症监护呼吸机转运呼吸机便携容量呼吸机（常作为家用呼吸机）75%50%75%95%65%面罩类型：鼻罩（NasalMask）口鼻罩（OronasalMask）全脸面罩（TotalFaceMask）鼻塞（一般用于新生儿和小儿）其中鼻罩和口鼻罩是成人应用最多的面罩类型。无创通气的面罩选择02面罩VS口鼻罩

优点

缺点鼻罩吸入性危险较低易清除分泌物较低幽闭恐惧症容易说话容易固定较小死腔由口漏气经由鼻道阻力较高鼻阻塞者，效能低刺激鼻子.易流鼻水口干口鼻面罩/全面罩对呼吸困难病患提供较好的通气经口漏气少增加死腔（dead-space）较难维持密闭增加脸部压疮危险幽闭恐惧症较高增加吸入性危险不易说话与进食较难固定呼吸器无功能时有窒息危险面罩佩戴的顺序---先佩戴好面罩，再连接呼吸机。适合轻型、害怕或不配合的病人---面罩连接到呼吸机上，呼吸机开启工作，一人在前固定面罩在患者面部适当的位置，另一人固定头带。适合较重、配合或比较紧急的病人常见的通气模式BiPAP双水平气道正压S/T：自主呼吸/时间控制PCV：压力控制模式AVAPS:平均容量保证压力支持持续气道正压CPAP:持续气道正压通气模式

模式及参数的调节03S(Spontaneous）自主呼吸病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间相当于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人流速切换（吸气相时间不可调节）压力时间患者吸气触发S模式S模式T(Timed）时间控制病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、RR、Ti（吸气相时间可控）相当于PCV时间切换S/T(自主呼吸与时间控制自动切换模式)当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式相当于PSV+PEEP/PCV使用最普遍，用于各种病人主要特点：允许自主呼吸触发有后备频率，有最低的通气保证可增加潮气量流速切换+时间切换CPAP(持续气道正压通气)特点：在自主呼吸条件下,整个呼吸周期内(吸气及呼气期间)气道保持正压患者完成全部的呼吸功tP自主的呼吸CPAP01020304作用：增加FRC，防止肺泡塌陷改善肺的静态顺应性降低气道阻力等CPAP(持续气道正压通气)优点：无需人机同步，漏气时不干扰呼吸机的工作和不会导致人机不同步特点：IPAP=EPAP=CPAP，不增加通气舒适性好一般适用于（自主呼吸稳定的“轻症”患者）：I型呼衰OSAS肺水肿PCV(压力控制模式)特点：由呼吸机（时控）或患者（自主）触发的输送压力控制的强制呼吸IPAP设置确定了用于所有呼吸的应用压力频率和吸气时间确定了用于所有呼吸的呼吸时控用户无需设置任何触发或切换阈值：呼吸机的自动跟踪灵敏度算法根据患者作用自动确定何时进行触发和切换通气模式的选择1型呼衰换气功能障碍动力正常、肺泡顺应性下降改善肺泡的顺应性增加功能残气量CPAP2型呼衰通气功能障碍动力不足、气道阻力增加增加动力降低阻力CPAPS/T、AVAPS、PCVS/TVPPT菜鸟逆袭记干给你创意和灵感PPT菜鸟逆袭记干给你创意和灵感01PPT菜鸟逆袭记干给你创意和灵感PPT菜鸟逆袭记干给你创意和灵感02PPT菜鸟逆袭记干给你创意和灵感PPT菜鸟逆袭记干给你创意和灵感03PPT菜鸟逆袭记干给你创意和灵感PPT菜鸟逆袭记干给你创意和灵感0405PPT菜鸟逆袭记干给你创意和灵感PPT菜鸟逆袭记干给你创意和灵感06NPPV常用的参数吸气相气道正压（IPAP）呼气相气道正压（EPAP）压力上升时间（RiseTime）吸气时间/吸气时间比（Ti）后备呼吸频率（RR）吸气时间/吸气时间比（Ti）无创通气中常见的两种情况PaCO2降低不明显PaO2持续不升高PPT菜鸟逆袭记给你创意和灵感PPT菜鸟逆袭记给你创意和灵感PPT菜鸟逆袭记2PPT菜鸟逆袭记给你创意和灵感PPT菜鸟逆袭记给你创意和灵感PPT菜鸟逆袭记4NPPV应用中的PaO2持续不升面罩或管路存在严重漏气---解决管道漏气观察监测的潮气量大小和胸廓运动幅度，如有通气不足---适当增加EPAP（I型呼吸衰竭）或同步增加IPAP/EPAP，VT达到6-8ml/Kg观察分钟通气量是否足够---是否触发敏感度设置过高（不易触发）或其他原因致中枢驱动下降，呼吸频率下降氧浓度低---提高吸氧浓度适应症选择不当---及时更换为有创通气CO2潴留改善不明显EPAP过低（低于4cmH2O），使得呼气相流速不够，管路和面罩CO2冲刷不尽---EPAP至少达到4cmH2O，适当提高EPAP（同时相应提高IPAP，否则潮气量会有减少），抵消PEEPi分泌物多，通气不畅---提高呼气灵敏度（降低吸气时间）原发病（感染、哮喘等）控制不佳或恶化IPAP过低，使得监测到的潮气量过低---增大压差（增加IPAP)，增加潮气量呼吸频率低，分钟通气量低---可能中枢驱动下降、动态过度充气或触发敏感度设置不敏感（不容易触发），部分自主呼吸被忽略---如果呼吸频率相对较慢（与CO2水平比较），应调整触发敏感度和应用药物增加中枢驱动，加快呼吸频率和分钟通气量生命特征监测无创通气监测患者监测无创通气的监测04血氧、血压、心电、RR、呼未二氧化碳压力-时间波形、流速-时间波形、漏气量、潮气量、分钟通气量主观反应、舒适性、呼吸节律、深度监测漏气：漏气监测是无创呼吸机监测的重要部分。无创呼吸机允许漏气，但过多的漏气往往提示无创通气效果不佳和人-机配合不良。一般无创呼吸机允许60L以下的漏气量，如漏气过多，需要调整无创界面或选择更合适的尺寸湿化：湿化不良将导致气道分泌物干结，增加气道阻力，影响通气效果。由于无创通气时气流量较有创通气高得多，湿化显得更重要，更难实现。患者不良反应的监测，如有无压伤、反流误吸、胃胀气等。NPPV的疗效判断NPPV属于呼吸支持，而不是病因的治疗。1.起始治疗时的评估：起始治疗后1~2h时评价NPPV是否起到辅助通气的作用：

(1)临床表现：气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加，心率改善等；（2）血气标准：PaCO2，pH和PaO2改善。2.最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率和病死率。NPPV的治疗时间NPPV不是强制性或持续性的，可以暂时停止而接受其他治疗，例如雾化吸入或进食。NPPV在初始24h内实施的时间（4~20h/d）以及整个NPPV治疗疗程的变化很大。AECOPD的治疗时间3～6h/次，1～3次/天。而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治疗倾向于持续的治疗。疗程方面，多数文献报道急性呼吸衰竭治疗3～7d。慢性呼吸衰竭治疗>4h/d，2个月后作疗效评价。如果有效者，可以长期应用。NPPV的撤离目前主要依据患者临床症状及病情是否稳定或改善。撤除的方法有：（1）逐渐降低压力支持水平；（2）逐渐减少通气时间（先减少昼间通气时间，再减少夜间通气时间）；（3）以上两者联合使用。

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关键词应用无创通气成功的指征病人感觉舒适，同步满意呼吸频率下降潮气量增加心率下降PaO2升高上机1-2小时后，PaCO2改善

01病人烦躁不安、呼