一例肺部感染合并胸腔积液老年患者的疑难病例讨论

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一例肺部感染合并胸腔积液老年患者的疑难病例讨论.2现状随着社会、经济、医疗保健的进步和发展，老年人口所占比例急剧增加，人口老龄化已成为世界各国关注的社会问题之一。2000年我国老年人口数已达1.29亿人，占总人口数的10.18%，2025年将达到17.63%[1]。老龄化社会进程的加速，使运动失能的老年人逐渐增多，尤其是住院的老年病人，长期卧床易引发压疮、肺炎等并发症。[1]李建生.老年医学概论[M].北京:人民卫生出版社,2003:11-13.3意义胸膜腔感染在世界范围内都有很高的发病率和病死率,而且近些年其发病率是逐年上升的。一部分患者由于未能及时诊治而演变成复杂性胸腔积液,甚至脓胸,影响了治疗的结局[2]。[2]杨卫,张波.肺炎旁胸腔积液现状与治疗进展[M].国际呼吸杂志,2017,37(10):780-783病例介绍

床位：1床

姓名：年龄：86岁

住院号：既往病史：脑梗死病史1年余，长期服用阿司匹林、波立维，遗留双下肢肌力0级，双上肢肌力3级：高血压病史20余年糖尿病病史20余年，长期服用二甲双胍甲状腺功能减退2014年因卵巢囊肿行子宫+双侧附件切除术初步诊断：肺部感染.4住院期间主要诊疗过程

6-616：00主诉：因“发热一天”由急诊抢救室入院病情：神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆约2.0mm，对光反射迟钝。双下肢水肿，双下肢肌力0级，双上肢肌力3级，带入胃管一根，置入55cm。生命体征：体温：37.4℃脉搏：92次/min呼吸：22次/分血压：132/76mmHg风险评估：压疮评分10分，导管脱落风险11分，疼痛评分0分，自理能力评分0分，深静脉血栓评分4分，跌倒/坠床：患者年龄大于80岁符合临床判定法措施：予气垫床应用，保持床单元平整清洁，干燥无渣屑。予以悬挂防坠床防管道滑脱警示牌，指导留取具备照顾能力的家属24小时陪伴，夜间加强巡视，床栏应用到位，物品放置于易取处，适当活动，做好安全宣教。予协助患者满足生活所需。17：00患者T37.5，遵医嘱予患者留置尿管，物理降温，抽取血培养18:00患者T36.96-910：41患者检验科报危急值左侧需氧：人型葡萄球菌，痰培养：肺炎克雷伯菌：指导患者注意预防感冒，各项操作注意无菌操作，加强洗手，予患者多重耐药隔离治疗6-1210:43患者查血示K2.95mmol/L，遵医嘱予以10%KCL40ml，分次20ml，间隔2h鼻饲。6-1414:00患者三日未大便，予以饮食指导，腹部环形按摩6-1514:00自解淡黄色软便，量约100g6-1518：00患者大便失禁，肛周皮肤泛红，局部皮疹，予患者温水擦洗，局部皮肤应用屁屁乐6-1708:00腹股沟处皮疹，左侧足跟压红伴水泡，约5*5cm，抬高下肢避免受压，保持皮肤干燥6-1721:45患者憋喘，予患者氧气吸入，翻身拍背，床旁吸痰，甲泼尼龙40mgiv22:15患者憋喘好转，予抬高床头，安静卧床休息检验结果6-76-116-156-18单位参考范围白细胞4.295.0918.63↑7.8010^9/L3.5--9.5中性粒细胞绝对值3.93↓3.58↓16.90↑6.43↑10^9/L1.8--6.3钾（干式）3.662.95↓4.314.56mmol/L3.6--5钠（干式）135.0

139.0135.0134.7↓mmol/L135--145BNP234.1↑----

----51.9pg/ml0--120【红细胞】2.37↓2.53↓2.66↓2.27↓10^12/L3.8-5.1血红蛋白94↓98↓101↓90↓g/L115-150超敏C反应蛋白(HS-CRP)107.4↑33.41↑29.23↑17.30↑mg/L<3分泌物细菌培养及鉴定细菌名称：人葡萄球菌【细菌数量：】序抗生素最低抑菌浓度药敏结果描述1复方新诺明≤0.5/9.5敏感2阿齐霉素≥8耐药3克拉霉素≥8耐药4青霉素

耐药5苯唑西林＝2耐药6红霉素≥16耐药7氯洁霉素≥8耐药8利奈唑脘≤2敏感9替甲环素≤0.25敏感10四环素≤1敏感11万古霉素≤2敏感12利福平≤0.015敏感13氯霉素≤8敏感14庆大霉素≤1敏感15阿米卡星≤1敏感16莫西沙星≥2耐药17左氧氟沙星＝4耐药18替考拉宁≤1敏感19呋喃妥因＝32敏感20诺氟沙星＝8中介甲状腺功能6-7FT3<1.64pmol/L↓，TSH0.27pmol/L↓尿常规6-7尿潜血（+）、尿白细胞（+）痰培养6-9细菌名称：肺炎克雷伯菌【细菌计数：中量++】血培养6-9左侧需氧：人型葡萄球菌血培养6-15左侧需氧：人型葡萄球菌左侧厌氧：人型葡萄球菌影像学检查细菌名称：人葡萄球菌【细菌数量：】序抗生素最低抑菌浓度药敏结果描述1复方新诺明≤0.5/9.5敏感2阿齐霉素≥8耐药3克拉霉素≥8耐药4青霉素

耐药5苯唑西林＝2耐药6红霉素≥16耐药7氯洁霉素≥8耐药8利奈唑脘≤2敏感9替甲环素≤0.25敏感10四环素≤1敏感11万古霉素≤2敏感12利福平≤0.015敏感13氯霉素≤8敏感14庆大霉素≤1敏感15阿米卡星≤1敏感16莫西沙星≥2耐药17左氧氟沙星＝4耐药18替考拉宁≤1敏感19呋喃妥因＝32敏感20诺氟沙星＝8中介6-7心脏彩超主动脉瓣二尖瓣退行性病变、主动脉瓣二尖瓣轻度返流、三尖瓣轻中度返流、肺动脉高压、心包积液、心率不齐。彩超肝胆脾胰肾双肾皮质回声增强、双肾囊肿、右肾多发结节可能、双肾周围组织回声增强彩超（双侧颈动脉，椎动脉、双锁骨下动脉）双侧颈动脉内中膜毛糙增厚伴多发斑块，双侧锁骨下动脉内中膜毛糙增厚伴多发斑块

影像学检查细菌名称：人葡萄球菌【细菌数量：】序抗生素最低抑菌浓度药敏结果描述1复方新诺明≤0.5/9.5敏感2阿齐霉素≥8耐药3克拉霉素≥8耐药4青霉素

耐药5苯唑西林＝2耐药6红霉素≥16耐药7氯洁霉素≥8耐药8利奈唑脘≤2敏感9替甲环素≤0.25敏感10四环素≤1敏感11万古霉素≤2敏感12利福平≤0.015敏感13氯霉素≤8敏感14庆大霉素≤1敏感15阿米卡星≤1敏感16莫西沙星≥2耐药17左氧氟沙星＝4耐药18替考拉宁≤1敏感19呋喃妥因＝32敏感20诺氟沙星＝8中介

6-15

胸部高分辨CT平扫两侧胸腔积液

较前2021-06-05右侧增多

左侧减少

两肺下叶部分膨胀不全，较前右侧加重，左侧减轻，右肺下叶支气管高密度，粘液栓可能，两肺散在炎症较前增多

冠脉多发钙化斑块

彩超双下肢动脉深静脉检查双下肢动脉弥漫性硬化表现伴弥漫斑块并管腔不同程度狭窄

双下肢深静脉淤血性表现心电图偶发房性早搏

频发室性早搏

部分导联T波改变

异常u波

治疗抗炎：美罗培南、亚胺培南西司他丁、万古霉素化痰：氨溴索+布地奈德+异丙托溴铵雾化、乙酰半胱氨酸泡服、氨溴索ivgtt、盐酸溴已新消肿、利尿：托拉塞米、呋塞米抗血栓：阿司匹林、波立维、那曲肝素钙降脂：瑞舒伐他汀降压：苯磺酸氨氯地平、美托洛尔通便：聚卡波非钙片化瘀解毒：血必净回阳救逆、益气固脱：参附注射液能量：GNS+VC+B6+10%KCL降糖：二甲双胍护理重点

1、如何进行体位管理2、如何做好失禁性皮炎皮肤护理3、难免性压疮护理4、有效排痰的护理1、如何进行体位管理体位管理的核心理念为nolifting，即不用蛮力去护理，通过结合人体工程学理论，结合使用翻身布、翻身手套、移乘板、升降设备等用具，转移病人重心，为病人提供合理舒适的体位,同时关注护士在为病人操作时自身力量在左右腿部的转移而不是全部使用手和腰部的力量，既省时、省力地保护护理人员，又能调动病人自身残存能力保护肢体功能，有效除压，确保病人卧位的舒适、安全[3]。[3]姚晖.日本体位管理理念对我国临床护理实践的启示[J]循证护理,2020,16(6)：606-6081、如何进行体位管理1）指导患者以左侧卧位为主，减轻患者胸腔压力。（中少量积液患者宜采取健侧卧位,大量胸腔积液患者宜采取患侧卧位,建议遇到当体位改变导致血氧饱和度下降的患者时,要进行合理的分析,并确定适合的体位）[4]2）增加翻身频次，经常改变体位，协助患者翻身1次/1-2h，并在翻身时仔细观察受压部位的皮肤情况，保持局部皮肤的清洁、干燥。在侧卧位时在身体空隙及骨突处垫软枕3）患者下肢水肿，抬高患肢，整个小腿垫软枕[4]黄丽霞.胸腔积液患者体位选择与护理的临床研究[J].岭南现代临床外科,2016,16(4)：506-5082、失禁性皮炎皮肤护理护理

失禁性皮炎是皮肤长期或反复暴露在尿液或粪便中引起的皮肤损伤与炎症，不仅严重影响患者的生活质量，还会增加导尿管相关性尿路感染等并发症发生的风险，延长患者住院时间，加重家庭及照顾者的经济负担[5]。

[5]张煜,刘均娥,常鑫儿,朱小萍.失禁性皮炎识别与防控管理信息系统的开发及应用研究[J].中华护理杂志,2021,56(2)：183-1882、失禁性皮炎皮肤护理护理1）随时保持臀部的清洁，肛门周围使用纱布或棉布覆盖，减少粪便浸泡2）温和清洁，避免刺激性洗液，宜用温水及中性洗剂，清洗擦拭皮肤时，勿用力擦洗，增加表面皮肤摩擦力，潮红皮肤使用拍打方式3）尿路管理：会阴护理，减少感染，尿袋放于膀胱下50cm，及时处理漏尿，(男性患者因气囊注水量不足而引起漏尿，由原注水量20ml增加至25～30ml，漏尿停止；6例女生患者由原注水量20ml减少至15ml时漏尿停止[6]。)4）臀部下垫成人尿垫，尿垫上放棉布，及时更换棉布5）应用造口护肤粉，保护皮肤[6]王晓云.老年患者留置尿管漏尿的原因分析及对策[J].当代护士,2014:22-233、难免性压疮护理

预防的重要性远远高于治疗[7][7]路璐,李慧芳,张修航,杨贵荣,杨长春.压力性损伤的临床研究进展[J].中华保健医学杂志,2020,22(5):558-5603、难免性压疮护理----难免性压疮管理更倾向于风险因素的早期预警和早期控制[8]。1、减压为预防压疮最重要措施[9]定期更换体位，一般至少2h一次，患者消瘦，循环功能障碍1-2h一次，增加翻身频次，骨隆突处应用减压贴，气垫床应用2、翻身采用30°翻身法，配合软垫垫起，交替侧卧。3、潮湿管理会阴部护理,温水清洗会阴部皮肤并蘸干，喷涂润肤保护剂皮肤护理,温水擦身清洁皮肤，秋冬涂抹润肤乳，床单位保持清洁干燥4、营养管理增加蛋白质摄入，增加热量摄入，补充多种维生素--低蛋白被认为是预测压力性损伤发展的独立危险因素5、健康教育加强对照顾者的教育可影响压疮的发展和预后，体验性健康教育。6、病情观察班班交接患者皮肤情况，每天进行压疮评分，根据患者高危压疮因素（强迫体位、消瘦、患者家属照顾不及时等）进行提前干预[8]宋艳芳,王青,杨依,刘华平,吴欣娟.国内外难免性压疮管理的研究进展[J]中国护理管理2016,16(4):438-441[9]常淑文,乔炎,束余声.早期压疮的诊断和治疗新进展[J]护理研究,2017年,31(24):2963-29654、有效排痰的护理

老年患者往往不能完全咳出痰液，从而堵塞气道，肺部感染因此会长期不愈，更有甚者发生呼吸衰竭，严重威胁患者的生命健康。因此，有效清除痰液是恢复肺功能的关键所在[10]。[10]林娟,盘秀姣,邓玉桃,