垂体瘤垂体卒中

垂体瘤基本概述垂体位于颅底碟鞍的垂体窝内，由垂体柄与下丘脑相连，其大小为长1.2cm，宽0.8cm，高0.6cm,成年男性垂体重0.35~0.80g，女性重0.45~0.90g。垂体又分前后两叶，前叶为腺垂体，后叶为神经垂体；垂体前叶分泌多个激素，如促肾上腺皮质激素（ACTH）、生长激素（GH）、泌乳激素（PRL）、黄体生成激素（LH）、卵泡刺激素（FSH）和促甲状腺激素（TSH）等。垂体后叶重要储存与下丘脑分泌的抗利尿激素（ADH）和催产素。脑垂体瘤(Pituitaryadenoma)系良性腺瘤，约10万人口中即有l例，近年来有增多趋势，特别是育龄妇女。北京市神经外科研究所报告脑垂体瘤占颅内肿瘤的12．2％。临床体现脑垂体为重要的内分泌器官，内含数种内分泌细胞，分泌多个内分泌激素，如果某一内分泌细胞生长腺瘤，则可发生特殊的临床体现。其具体状况分别叙述以下：1．不同种类垂体腺瘤的内分泌体现(1)生长激素细胞腺瘤：早期瘤仅数毫米大小，重要体现为分泌生长激素过多。未成年病人可发生生长过速，甚至发育成巨人。成人后来为肢端肥大的体现。如面容变化，额头变大，下颌突出、鼻大唇厚、手指变粗、穿鞋戴帽觉紧，多次更换较大的型号，甚至必须特地制作，有的病人并有饭量增多，毛发皮肤粗糙，色素从容，手指麻木等。重者感全身乏力，头痛关节痛，性功效减退，闭经不育，甚至并发糖尿病。(2)催乳素细胞腺瘤：重要体现为闭经、溢乳、不育，重者腋毛脱落、皮肤苍白细腻、皮下脂肪增多，尚有乏力、易倦、嗜睡、头痛、性功效减退等。男性则体现为性欲减退、阳痿、乳腺增生、胡须稀少、重者生殖器官萎缩、精子数目减少、不育等，男性女性变者不多。(3)促肾上腺皮质激素细胞腺瘤：临床体现为身体向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、腹部大腿部皮肤有紫纹、毳毛增多等。重者闭经、性欲减退、全身乏力，甚至卧床不起。有的病人并有高血压、糖尿病等。(4)甲状腺刺激素细胞瘤：少见，由于垂体甲状腺刺激素分泌过盛，引发甲亢症状，在垂体瘤摘除后甲亢症状即消失。另有甲状腺机能低下反馈引发垂体腺发生局灶增生，渐渐发展成垂体腺瘤，长大后也可引发蝶鞍扩大、附近组织受压迫的症状。(5)滤泡刺激素细胞腺瘤：非常少见，只有个别报告临床有性功效减退、闭经、不育、精子数目减少等。(6)黑色素刺激素细胞腺瘤：非常少见，只有个别报告病人皮肤黑色从容，不伴皮质醇增多。(7)内分泌功效不活跃腺瘤：早期病人无特殊感觉肿瘤长大，可压迫垂体致垂体功效局限性的临床体现。(8)恶性垂体瘤：病史短，病情进展快，不只是肿瘤长大压迫垂体组织，并且向四周侵犯，致鞍底骨质破坏或浸入海绵窦，引发动眼神经麻痹或外展神经麻痹。有时肿瘤穿破鞍底长至蝶窦内，短时期内神经症状暂不明显。2．视力视野障碍：早期垂体腺瘤常无视力视野障碍。如肿瘤长大，向上伸展，压迫视交叉，则出现视野缺损，外上象限首先受影响，红视野最先体现出来。后来病变增大，压迫较重，则白视野也受影响，渐渐缺损可扩大至双颞侧偏盲。如果未及时治疗，视野缺损可再扩大，并且视力也有减退，以致全盲。由于垂体瘤多为良性，早期病变可持续相称时间，待病情严重时，视力视野障碍可忽然加剧，如果肿瘤偏于一侧，可致单眼偏盲或失明。3．其它神经症状和体征：如果垂体瘤向后上生长压迫垂体柄或下丘脑，可致多饮多尿；如果肿瘤向侧方生长侵犯海绵窦壁，则出现动眼神经或外展神经麻痹；如果肿瘤穿过鞍隔再向上生长致额叶腹侧部，有时出现精神症状；如果肿瘤向后上生长阻塞第三脑室前部和室间孔，则出现头痛呕吐等颅内压增高症状；如果肿瘤向后生长，可压迫脑干致昏迷、瘫痪或去大脑强直等。垂体瘤的临床体现垂体瘤多发生于20～50岁的青壮年，老年特别小儿少见，男女发病率大致相等。其临床体现有可能出现以下1种或几个：1.头痛。2.视力视野变化（单眼或双眼看东西不清晰，容易撞门框，重者逐步发展至失明或忽然头痛失明）3.月经紊乱、停经、泌乳（自发的乳房流奶水或触碰乳房后流奶水）、不能怀孕、性欲性能力变化（多为性能力减退）、体毛减少、皮肤变化（变薄）4.肢端肥大症：手脚、头颅、胸廓及肢体进行性增大，手足掌肥厚，手指增粗，远端呈球形，前额隆起，眼眶、颧骨即下颌明显突出，牙缝增宽，口唇变厚，鼻梁宽而扁平，耳廓变大。辅助检查如何才干早期发现脑垂体瘤？应当是出现有关症状后引发重视，例如做一种CT检查一下，然后通过更具体的核磁共振检查，就能够明确。普通来说内分泌明显变化后通过治疗无效的，或者是出现了头疼、视力障碍、内分泌任何一种都应当考虑到，如果同时出现就应当及时去检查。垂体瘤普通多发于20-40岁的女性，由于女性一生中激素变化比较多，波动大。1．内分泌学检查：应用内分泌放射免疫超微量法直接测定脑垂体的生长激素、催乳素、促肾上腺皮质激素、甲状腺刺激素、黑色素刺激素、滤泡刺激素、黄体生成激素等，对垂体腺瘤的早期诊疗有很大协助。2．放射学检查(1)蝶鞍像：为基本检查之一。在垂体瘤很小时蝶鞍能够没有变化，由于肿瘤日渐长大，可致蝶鞍扩大、骨质破坏，鞍背侵蚀等。(2)CT扫描：采用静脉注射造影剂增强后，可显示出5mm大小的垂体腺瘤。更小的肿瘤显示仍有困难。治疗方法1．手术治疗：重要涉及开颅手术和经蝶窦手术治疗。2．放射治疗：普通放疗对垂体腺瘤有一定效果，只能控制肿瘤发展，有时使肿瘤缩小，致使视力视野有所改善，但是不能根本治愈；唯有头部伽玛刀治疗才是根治垂体瘤。伽玛刀治疗垂体腺瘤，疗效必定，痛苦少，反映轻，肿瘤在治疗后六个月会逐步缩小，不正常的激素变化会逐步恢复正常。伽玛刀没有创伤，是较小肿瘤的首选治疗方案。3．药品治疗：溴隐亭为半合成的麦角胺生物碱，能刺激垂体细胞的多巴胺受体减少血中催乳素的作用。服用溴隐亭后可使催乳素腺瘤缩小，可恢复月经和排卵受孕，也可克制病理性溢乳，但溴隐亭不能根本治愈催乳素腺瘤，停药后可继续增大，症状又复出现。另外溴隐亭对生长激素细胞腺瘤也可减轻症状，但药量大，疗效差。垂体卒中垂体卒中一词在文献中的含义是相称混乱的。

学者认为，只要垂体内出现梗死或出血坏死，不管临床上与否有症状，都应归入垂体卒中；另有学者则主张，只有在垂体腺瘤的基础上发生急性梗死或出血坏死，产生垂体功效减退并伴有头痛及神经眼科症状方可称为垂体卒中。从理论上说，“垂体卒中”一词本身并没有限定基础\o"疾病"疾病的性质，故它不应限于垂体腺瘤，产后大出血以及血管病变引发垂体梗死、出血坏死亦可视为垂体卒中；犹如脑卒中能够没有症状同样，垂体卒中也不一定要有急骤的临床体现(如头痛、视野缺损、急性蝶鞍扩大等)。因此作者认为，只要出现\o"垂体梗死"垂体梗死、出血、坏死，不管与否存在垂体腺瘤，也不管与否出现急性临床症状，均应视为垂体卒中。垂体腺瘤为垂体卒中最常见的因素，在垂体腺瘤基础上出现的垂体卒中多起病急骤，常有头痛、呕吐、视野缺损、眼运动神经麻痹、蝶鞍扩大等体现，可称为垂体腺瘤急性出血综合征。垂体卒中多限于腺垂体，少数状况下亦可累及\o"神经垂体"神经垂体。\o"垂体腺瘤"垂体腺瘤为垂体卒中最常见的因素，在垂体腺瘤基础上出现的垂体卒中多起病急骤，常有头痛、\o"呕吐"呕吐、视野缺损、眼运动神经\o"麻痹"麻痹、蝶鞍扩大等体现，可称为垂体腺瘤急性出血综合征。垂体卒中-症状体征起病多呈急性，少数为亚急性及慢性。1.激烈头痛可能为蝶鞍壁扩张、硬脑膜牵拉刺激、出血刺激蛛网膜下腔所致。头痛多为持续性，部位在一侧额、颞、眶后或顶、枕部，进而扩展至全头部。2.视交叉压迫视力可在数小时内急剧减退，甚至黑朦、全盲。视野检查双颞侧偏盲。并可出现复视、眼外肌麻痹、瞳孔异常、眼睑下垂及面部感觉\o"障碍"障碍。这些症状和\o"体征"体征为Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对脑神经受累的鞍旁压迫征。可为双侧或单侧。3.脑膜刺激征：瘤\o"内出血"内出血如逸出至\o"蛛网膜"蛛网膜下腔致下丘脑功效障碍，颅内压增高，可出现头痛、恶心、呕吐、颈项强直。脑脊液呈血性，细胞数增多，约见于半数病人。4.意识障碍:瘤内出血坏死造成垂体功效急性衰竭以及\o"下丘脑"下丘脑受压，均可引发意识障碍。1/3病例可出现嗜睡、神志含糊，直至昏迷等。5.其它可有高热、\o"休克"休克、心律失常、\o"消化道出血"消化道出血、低血压、电解质紊乱、临时性尿崩症及内分泌、下丘脑机能障碍等一系列临床体现。垂体卒中-疾病病因垂体腺瘤为垂体卒中最常见的因素。垂体腺瘤能够发生自发性出血、\o"梗死"梗死、坏死，引发垂体卒中，但某些诱因也起一定作用。外伤(涉及轻微外伤)可诱发垂体卒中；脑脊液压力的变化如腰穿引发的脑脊液压力减少，\o"咳嗽"咳嗽、Valsava动作、潜水(超出18m)等引发的脑脊液压力增高，均可诱发垂体卒中；动脉血压的变化如血管造影及情绪激动引发的血压升高也可诱发垂体卒中；应用抗凝剂、雌激素水平的升高、\o"溴隐亭"溴隐亭治疗、垂体腺瘤的放射治疗及垂体功效实验均可诱发垂体卒中。非腺瘤性垂体卒中的因素诸多，产时或产后大出血、\o"糖尿病"糖尿病、\o"动脉硬化"动脉硬化、高血压、结核、甲状旁腺功效减退、破伤风、心力衰竭、急性溶血反映、\o"脑膜炎"脑膜炎、\o"颞动脉炎"颞动脉炎、高颅压等均可引发垂体卒中。垂体卒中-诊疗检查诊疗：垂体腺瘤病人忽然出现激烈的头痛、呕吐，应想到垂体卒中的可能。如病人同时有\o"视力"视力减退、视野缺损及眼运动功效障碍，更应高度怀疑垂体卒中。此时应立刻作\o"CT"CT检查，如显示垂体内有出血灶，则诊疗确立。事实上，诸多病人在就诊时并无垂体腺瘤病史，此时易造成误诊。如病人就诊时神志清晰，可查出视野缺损等神经眼科症状，对诊疗大有裨益。如病人已昏迷，或虽苏醒但无\o"神经"神经眼科症状，则诊疗极为困难。好在近年CT已很普及，及时的CT检查可显示业已存在的垂体腺瘤及瘤内出血灶，从而免于误诊。实验室检查：垂体CT、MRI检查有快速而精确的诊疗价值。可显示垂体肿瘤以及瘤体内的出血区和坏死区，并可显示肿瘤与否向鞍上和鞍旁生长。蝶鞍X线片可显示蝶鞍扩大、破坏，有助诊疗。如瘤体出血或坏死组织漏进蛛网膜下腔，脑脊液呈血性，\o"白细胞"白细胞增多。外周血中白细胞总数及中性粒细胞增高。如存在腺垂体功效减退，则血中甲状腺激素、促甲状腺激素、\o"皮质醇"皮质醇、促肾上腺皮质激素、\o"促性腺激素"促性腺激素、\o"睾酮"睾酮、雌二醇均减少。如垂体瘤为泌乳素瘤，血中泌乳素水平升高。如为分泌生长激素的腺瘤，血中生长激素(GH)水平升高。如为分泌ACTH的腺瘤，血中ACTH及皮质醇水平升高。其它辅助检查：腺瘤性垂体卒中在头颅平片上的体现为：蝶鞍扩大、鞍底变薄、破坏、鞍底骨折。蝶鞍扩大，鞍底变薄也见于非卒中的垂体腺瘤，故无特异性，只有与近期头颅平片对照才有价值。鞍底骨折对垂体卒中的诊疗含有特异性，但其发生率太低。在垂体腺瘤发生卒中的急性期，CT显示出清晰的高密度圆形\o"病灶"病灶，数天后病灶的密度逐步减少。CT还能够显示出血的量、出血与否破入蛛网膜下腔以及垂体周边构造受累状况。MRI不能显示急性出血，故在诊疗时不作为首选。随着红细胞的破坏，脱氧血红蛋白转变为正铁血红蛋白。正铁血红蛋白可使T1和T2加权图像的信号增强。故血肿的信号密度随着时间的推移而逐步增加，普通来说，7天以内的血肿在T1和T2加权图像上均为低或等信号病灶(同周边脑组织相比)；7～14天血肿，其边界信号增加，但血肿中心仍为低信号区；14天后来，整个\o"血肿"血肿在T1和T2加权像上均为高信号灶。产后大出血所致垂体卒中的特点为垂体缺血、坏死，无出血，在影像学上体现为垂体的缩小。其它疾病引发的垂体卒中有对应的体现。垂体卒中-治疗方案1.内科治疗垂体卒中一经诊疗应立刻予以\o"糖皮质激素"糖皮质激素。由于病人多存在急性肾上腺皮质功效减退，且处在应激状态，故糖皮质激素的用量要大，普通每6h静脉予以\o"氢化可的松"氢化可的松100mg，直到病情稳定后才考虑减量。大剂量糖皮质激素尚有助于改善视力。应用止血剂有助于避免继续出血，惯用的止血剂有酚磺乙胺、\o"氨甲苯酸"氨甲苯酸、巴曲酶等。有颅压增高者应予以甘露醇降颅压。不少病人有水电解质紊乱，应予以对应解决。重症病人可应用抗生素以防止感染。仅有头痛而无其它神经系统症状及眼科体现者可只予以内科治疗，但应亲密注意病情变化，如病情加重则应立刻采用\o"手术"手术治疗。2.手术治疗视力变化明显或病情急剧恶化者应立刻行手术治疗以解除鞍周脑组织受压症状。普通采用\o"经蝶手术"经蝶手术，如肿瘤鞍上扩展明显而蝶鞍不大则应采用经颅手术。早期减压可使垂体功效完全或部分恢复，部分病人可免于长久激素替代治疗。手术治疗还可避免卒中的再次发作，且对肿瘤本身也有治疗作用。3.放射治疗急性期不主张采用放射治疗，病人渡过急性期后对腺瘤本身可采用\o"放射"放射治疗。垂体卒中-并发症

垂体卒中可使原已存在的腺垂体功效减退加重。有人总结了70例垂体卒中病人，发现约2/3的病人有急性肾上腺皮质功效减退；88%的病人有\o"GH"GH的缺少；42%的病人有甲状腺功效减退；几乎全部病人都有性腺功效减退。PRL水平则升高(约见于2/3的病人)，因素可能为出血引发垂体柄受压，使达成腺垂体的PIF减少。病理检查证明，神经垂体受累常见，但出现尿崩症者少见，因素可能是后叶受累较轻，局限性以使抗利尿激素严重减少。据文献报道，一过性尿崩症的发生率约为4%，永久性尿崩症的发生率约为2%。少数病人因\o"下丘脑"下丘脑受累而出现\o"抗利尿激素"抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)。垂体卒中-预后及防止预后：动脉硬化可使垂体内血管发生退行性\o"病变"病变，血管对损伤的抗力削弱，在某些状况下可出现垂体内出血；动脉硬化者因血流缓慢、血液黏度升高，故垂体内易形成血栓，从而引发垂体梗死。如合并高血压，则\o"病人"病人更易发生垂体卒中。糖尿病亦可因垂体血管的退行性病变而引发垂体卒中。晚近有学者报道，急性心梗病人因使用肝素治疗而诱发垂体卒中。防止：急性期不主张采用放射治疗。重症病人可应用抗生素以防止\o"感染"感染。垂体瘤原则护理计划垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残存细胞发生的肿瘤。90%为良性腺瘤，少数为增生，极少数为癌。病因及发病机制现在尚不十分清晰。其重要临床体现有两大症候群：激素分泌异常症候群；肿瘤压迫垂体周边组织的症候群。治疗方案除对症与支持解决外，有放射、手术及药品等治疗。常见护理问题有：①自我形象紊乱；②舒适的变化；③感知变化：视觉；④潜在并发症——垂体危象。自我形象紊乱【有关因素】有功效垂体瘤分泌过多激素。【重要体现】巨人症、肢端肥大症、库欣病伴黑色素沉重、侏儒症等。【护理目的】1能对的认识现存的身体外表变化。2能使用恰当的应对机制。【护理方法】1与病人交谈，激励病人体现自己的感受，予以正面的引导。2激励病人保持经常进行修饰的习惯和改善个体形象的办法：恰当的衣着、恰当的修饰。3激励病人加强修养，提高本身的内在素质，勇于面对现实。4协助病人适应日常生活，参加社会活动及人际交往。【重点评价】病人能否恢复正常的社会活动及人际交往。二、舒适的变化：头痛【有关因素】肿瘤压迫垂体周边组织。【重要体现】持续性头痛，位于前额、双颞侧、眶后等处，也可呈胀痛伴阵发性加剧。【护理目的】1病人头痛缓和。2能运用有效的办法缓和疼痛。【护理方法】1嘱病人卧床休息，保持室内环境安静、室温适宜，尽量减少不良因素